HIV - SIDA T.M.H. 40años sexo masculino, publicista, bisexual, no tiene pareja estable, enolista de 1 litro de vino por día, fumador, hace 10 años se inyecto durante varios meses cocaína sin compartir jeringas , hace 2 años se diagnostica HIV positivo en el curso de intervención por colecistitis aguda, hace 1 año internado por ictericia con diagnostico de hepatitis B, constatándole en esa oportunidad giardiasis, siendo esta tratada .No concurre más a la consulta a pesar de presentar episodios diarreicos frecuentes en el ultimo año, y pérdida de peso a pesar de mantener sus ingesta habitual. Ingresa por cuadro respiratorio de 8 días de evolución caracterizado por sensación febril y chuchos de frío, mialgias, tos seca escasa sin expectoración sin disnea sin dolor toráxico sin odinofagia. Niega contacto con aves o enfermos respiratorios. Actualmente 10 deposiciones diarreicas al día sin sangre, pus ni mucus. No nauseas ni vómitos. Anorexia. Examen Físico: Paciente lucido, adelgazado, eupneico , bien perfundido, febril. Disminución de panículo adiposo y masas musculares. Piel con múltiples cicatrices antiguas en pliegues de ambos codos , sin lesiones actuales , cicatriz de colecistectomia, sin ictericia, sin palmas hepáticas, sin angiomas , sin circulación colateral B.F muguet bucal LG. Adenomegalias firmes chicas en ambas axilas C V R Reg 76 / min PP Estertores subcrepitantes en ambos hemitorax , no foco de crepitantes ni brocoespasmo. Abd.: Borde inferior hepatico a 4 cm del reborde costal regular liso indoloro Datos de laboratorio en la internación: VES 78 HTO 42 % GB 6000/m m3 Linfocitos: 4010/ mm3 PPD- negativo Urea 24 Creatininemia 0.9 Albuminemia 2.8 g/dl Proteinemia: 5.2 g/dl Rx de torax: aumento de trama intersticial sin foco de neumonia. Hemocultivos: negativos para neumococo Serología CMV: IgM 1.690 IgG negativo F.C.C.: Compatible con C.M.V.. Estudios del ingreso anterior Carga viral del HIV 1300copias / ml LT cooperadores (CD4) 1155/ mm3 valor de referencia 560 a 1180 LT supresores (CD8) 1836 / mm3 valor de referencia 295 a 605 CD4/CD8 0.6 valor de referencia 1,3 a 2.9 Composición Corporal: Altura: 178 cm Peso habitual: 80 kg Peso actual: 67 kg VALORACION GLOBAL SUBJETIVA . El siguiente instructivo ha sido tomado del manual del curso de Terapia Nutricional Total (TNT) de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral. Antes de comenzar una terapia nutricional se requiere de un Diagnóstico Nutricional. Los objetivos del mismo son: Identificar pacientes que se van a beneficiar de la terapia nutricional para restaurar o mantener su estado nutricional. b) Guiar la selección de la terapia nutricional adecuada a cada situación. c) Evaluar la eficacia de la terapia nutricional mediante la monitorización rutinaria del estado nutricional. a) La Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) y la Sociedad Uruguaya de Nutrición Clínica (SUNUT) recomiendan la utilización de la Valoración Global Subjetiva (Detsky et al, 1987,1994) para lograr estos objetivos. La VGS consta de una Historia Clínica dividida en 5 partes y el examen físico dirigido a los aspectos significativos desde el punto de vista nutricional. A) HISTORIA CLINICA. De acuerdo con el grado de conciencia del paciente la historia podrá ser realizada mediante preguntas al paciente o familiar que tenga contacto cercano con el mismo. 1) Peso Corporal. La pérdida de peso corporal es un predictor significativo del estado nutricional y se interroga en dos etapas: la pérdida gradual de peso en los últimos 6 meses que puede indicar una condición crónica y progresiva o simplemente un ajuste de una dieta, y la disminución significativa de peso en las 2 últimas semanas que puede indicar un grave riesgo de malnutrición. Las preguntas a realizar son: ¿Cuál es su peso habitual? ¿Ha perdido peso en los últimos 6 meses? ¿ Sabe cuánto?Si no sabe contestara esta ultima pregunta se deberá evaluar con preguntas como ¿Ha cambiado el talle de sus ropas o ha tenido que ajustar su cinturón?¿Sus amigos lo notan más delgado?La entrevista continúa en el mismo sentido agregandose un interrogatorio similar para las últimas 2 semanas. Preguntar luego ¿Su peso se ha estabilizado? ¿Ha ganado parte del peso perdido?. 2) Cambios en la dieta. Los pacientes que cambian su dieta en relación con la enfermedad se hallan en riesgo de malnutrición. Las preguntas apropiadas serían : ¿Ha cambiado sus hábitos de comida?¿Qué tipo de alimento está comiendo?¿Come lo mismo que las demás personas de su casa?¿Está comiendo alimentos sólidos o solamente líquidos?¿Ha cambiado la cantidad de alimento que come?¿Está ayunando?¿Desde cuando ocurren estos cambios? 3) Síntomas Gastrointestinales. Los pacientes con síntomas gastrointestinales persistentes por más de 15 días están en riesgo de malnutrición. Vómitos y/o diarrea persistentes combinados con anorexia y nauseas representan un alto riesgo. Las preguntas apropiadas son : ¿Ha estado vomitando?¿Vomita todos los días?¿Tiene naúseas?¿Tiene diarrea?¿Cuántas veces al día?¿Desde cuándo?¿Tiene falta de apetito? 4) Capacidad Funcional. Los pacientes enfermos suelen estar postrados y perder interés por mantener sus actividades físicas. Por ello deben ser interrogados acerca de su rutina física diaria: ¿Está trabajando normalmente?¿Ha variado la cantidad de trabajo que realiza?¿Cuánto tiempo pasa en la cama o en el sillón? 5) Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales. Muchas enfermedades cambian las demandas metabólicas corporales. Identificar estas enfermedades y el consumo que generan permite imaginar cuan importante serán los requerimientos y proteger al paciente aún en ausencia de desnutrición manifiesta en el momento de la entrevista. La enfermedad desde el punto de vista nutricional deberá categorizarse según el nivel de stress que produce en: bajo stress, por ej. pacientes operados de hernia inguinal sin complicaciones, moderado stress,por ej. paciente con neumonía y alto stress, por ej. paciente con peritonitis severa o un gran quemado como expresión más elevada de stress provocado por la enfermedad. B) EXAMEN FISICO. La evaluación de la grasa corporal, la masa muscular y la presencia de edema es suficiente para inferir sí el paciente esta o no en riesgo de malnutrición. Recordar que los edemas o la ascitis pueden también ser causados por otras enfermedades, por lo que es importante haber obtenido previamente una buena Historia Clínica. Los siguientes síntomas deberán catalogarse en leves, moderados o severos : Pérdida de grasa subcutánea, Pérdida de masa muscular, Edema de tobillos, Edema sacro, Ascitis. C) CALIFICACIÓN DE LA VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (VGS). La información obtenida deberá ser volcada en una planilla de VGS y sumarizada en un DIAGNOSTICO NUTRICIONAL. Esta información deberá ser revisada y modificada según la monitorización del impacto que la terapia nutricional tenga sobre la situación del paciente. Las categorías son : - NORMONUTRIDO - NORMOCATABOLICO - DESNUTRIDO - NORMOCATABOLICO - NORMONUTRIDO - HIPERCATABÓLICO - DESNUTRIDO - HIPERCATABOLICO CASO 3 : VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA A. Historia 1. Cambios en el peso corporal Pérdida total de peso en los últimos 6 meses: Cambios en las últimas 2 semanas: kg Porcentaje de pérdida Aumento Ninguno Disminución 2. Cambios en la dieta, en relación con lo normal Sin cambios Cambio: Duración Días Meses Tipo: dieta convencional insuficiente Dieta líquida hipocalórica dieta líquida total Ayuno 3. Síntomas gastrointestinales (persistentes por más de 2 semanas) Ninguno Náusea Vómito Diarrea Anorexia 4. Capacidad funcional No hay disfunción Disfunción Duración: Tipo: Disminución en el trabajo Días Ambulatorio Reducido al lecho 5. Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales Diagnóstico primario Demandas Nutricionales – Estrés: No Bajo Moderado Alto B. Examen Físico (en cada punto, calificar 0=normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = severo) Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) Atrofia muscular (cuádriceps, deltoides) Edema de tobillos C. A. B. C. D. Diagnóstico Normonutrido – Desnutrido – Normonutrido – Desnutrido - Edema sacro Ascitis de la Valoración Global Subjetiva Normocatabólico Normocatabólico Hipercatabólico Hipercatabólico % DISCUSIÓN DEL CASO : Evaluación: A . Valoración Global Subjetiva (ver formato adjunto de VGS) B . Datos bioquímicos de relevancia (hematocrito, hemoglobina, azoemia, creatininemia, proteinemia total, albúmina sérica) C . Conclusión : Requerimientos nutricionales: A . Utilizar : B . Estado metabólico : . C . Aporte calórico total : D . Porcentaje de distribución de nutrientes : Proteína %, Carbohidratos %, Lípidos %. a) Para aporte de 30 Kcal/Kg peso ( Kcal/día) Proteína ( = %) = Carbohidratos ( Lípidos ( Kcal %) = %) = Kcal %) = Carbohidratos ( Lípidos ( g proteína kg peso corporal Kcal Para Nut. Enteral b) Para aporte de 35 Kcal/Kg peso ( Proteína ( g Proteína = Kcal %) = %) = = g Carbohidratos = g Lípidos Kcal/día) = g Proteína = Kcal Para Nut. Enteral Kcal g proteína kg peso corporal = g Carbohidratos = g Lípidos E . Aporte de electrolitos : Monitoreo diario F . Aporte de micronutrientes : 100 % del requerimiento diario G. Aporte de fibra: De utilizarse la Nutrición Enteral, definir la utilización o no de fibra (y tipo de fibra). H. Aporte de líquidos : I . Ruta preferida de acceso: Selección y justificación de alimentación enteral y/o parenteral. Selección de la vía de acceso enteral y/o parenteral. J . Tipo de fórmula enteral K . Comienzo de aporte y velocidad de infusión. L . Prevención de complicaciones APENDICE : CALCULO DE REQUERIMIENTOS CALORICOS 1) REGLA DEL PULGAR : 25 a 35 Kcal/día 2) ECUACION DE HARRIS-BENEDICT Hombre : 66.5+(13,8*Peso en kg)+(5*Altura en cm)-(6,8*Edad en años) Mujer : 665,1+(9,6*Peso en kg)+(1,8*Altura en cm)-(4,7*Edad en años)