Mesures d impacte

MESURES D’ATRIBUCIÓ o
IMPACTE
1. Finalitat
2. Risc diferencial (RD) o Risc atribuible
3. Percentatge de risc atribuible (PRA),
Fracció etiològica o Fracció atribuible
4. Percentatge de risc atribuible de
població (PRAP)
 Excés de casos/mortalitat en la població
Dr. Josep Vaqué Rafart
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB
1. MESURES D'ATRIBUCIÓ
o IMPACTE
Finalitat:
•
Quantificar la fracció del risc d'una
malaltia que és atribuible a una
determinada exposició (PRA)
•
Quantificar la càrrega d'una malaltia en
una població que es pot atribuir a una
determinada exposició (PRAP)
Mesures d'atribució
MESURA
Acrònim
Risc diferencial o Risc atribuible
RD o RA
Percentatge de risc atribuible,
Fracció etiològica o atribuible
PRA
FE o FA
Percentatge de risc atribuible de població
PRAP
2. RISC DIFERENCIAL (RD)
El Risc diferencial o efecte absolut és la diferència de risc
o de taxa d’incidència entre exposats i no exposats:
RD = Incidencia exposats - Incidencia no exposats
RD = I1- I2
Risc diferencial (RD)
És el fonament de les Mesures d’Atribució
o Impacte
S’usa també en els Estudis d’Intervenció,
on s’anomena reducció absoluta del risc
(RAR), i permet calcular el nombre de
pacients a tractar (NPT) per curar o
prevenir un cas de malaltia
Risc diferencial (RD)
Hi ha 2 RD:
(Proporció d’incidència)
RDpi = PI1- PI2
(Taxa d’incidència)
RDti = TI1- TI2
Exemple 1. El tabaquisme matern és un factor de risc per al
baix pes en néixer (nadons de <2.500 g)?. Estudi de cohorts
Fumadores
No fumadores
Nº fetus de Total
baix pes naixaments
1.556
16.530
694
15.226
Risc de
baix pes
PI1 = 9,4%
PI2 = 4,6%
RDpi = PI1 – PI2 = 9,4 - 4,6 = 4,8 o 4,8%
Interpretació del RDpi. L'eliminació del tabaquisme en les
dones que fumen durant l'embarás evitaria 5 nadons de baix
pes de cada 100 naixements
Exemple 2. Incidència d’Infeccions oportunistes en els
pacients amb SIDA que reben tractament i els que no en reben
Estudi de cohorts. Seguiment durant 3 anys
Tractament
Si
No
Infecció oportunista
Si
No
Total
4
133
137
24
109
133
Risc
PI
0,029
0,181
RDpi = PI1- PI2 = 0,029 - 0,181 = -0,152 o -15,2%
Interpretació del RDpi. Els pacients amb SIDA que reben
tractament tenen una reducció de 15,2 punts de percentatge
en la incidència d’Infeccions oportunistes
Exemple 3. L’efecte del tabaquisme és més intens en el
Càncer de pulmó o en la Isquèmia coronària?
Mortalitat per
100.000
persones any
Càncer de
pulmó (CP)
Isquèmia
coronària (IC)
Fumadors No fumadors
I1
I2
Diferència
RD = I1-I2
Quocient
RR = I1/I2
48,33
4,49
43,84
10,76
294,67
169,54
125,13
1,73
L’efecte del tabaquisme és més intens en el CP que en la IC ja
que el RR és més elevat en el primer, però des del punt de
vista de la salut de la població el seu impacte és major en la IC,
ja que el seu RD és molt més elevat
Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. N.Y.: John Wiley,1982; 91
3. PERCENTATGE DE RISC
ATRIBUIBLE (PRA), FRACCIÓ
ATRIBUIBLE o FRACCIÓ ETIOLÒGICA
En els exposats a un determinat factor de risc, és
percentatge de casos de la malaltia que és atribuible
(en part) a l’exposició.
PRA =
PI1 - PI2
PI1
100
PRA =
RR - 1
RR
× 100
Estimació de la proporció de risc atribuïble en un estudi de
Cohorts (se segueixen en el temps dos grups per tal de
comparar la incidència de malaltia)
Seguiment
Individus
MALALTIA
SI
NO
Total
EXPOSATS
a
b
a+b
NO EXPOSATS
c
d
c+d
Total
a+c
b+d
Incidència de la malaltia en els exposats (PI1):
a/(a+b)
Incidencia de malaltia en els no exposats (PI2): c/(c+d)
PI1 / PI2 = RR
PRA =
PI1 - PI2
PI1
100
PRA =
RR - 1
RR
× 100
Exemple 4. Tabaquisme matern: càlcul del Percentatge de risc
atribuible (PRA) o Fracció atribuible en els exposats
Risc de baix pes en els fills de mare fumadora, PI1 = 9,4%
Risc de baix pes en els fills de mare no fumadora, PI2 = 4,6%
PRA =
PI1 – PI2
PI1
9,4 - 4,6
× 100 =
× 100 = 51,1%
9,4
en les exposades
Interpretació del PRA. En els fills de dones que han fumat
durant l'embaràs, el 51% dels casos de baix pes són atribuibles
al tabaquisme matern
percentatge de risc atribuible
Exemple 4 (continuació). Tabaquisme matern: càlcul del
Percentatge de risc atribuible (PRA) a partir del RR/OR
Risc de baix pes en els fills de mare fumadora, PI1 = 9,4%
Risc de baix pes en els fills de mare no fumadora, PI2 = 4,6%
RR = PI1 / PI2 = 9,4 / 4,6 = 2,04
RR - 1
PRA =
2,04 -1
× 100 =
RR
× 100 = 51,1%
2,04
Exemple 5. Efecte de la persistència del tabaquisme en la supervivència
després d'un infart de miocardi. Seguiment a 10 anys. Estudi de cohorts.
Calcular RD, RR i PRA
Tabaquisme
Final del seguiment
Mort Viu
Total
Risc
PI
Persistència
27
48
75
0,360
Abandonament
14
67
81
0,173
PI persistència
RRpi =
27/75
=
PI abandonament
0,36
=
14/81
= 2,08
0,173
Segueix
Exemple 5 (continuació). Supervivència després d'un infart de
miocardi. Calcular RD i PRA
PI en els que segueixen fumant, PI1 = 0,360
PI en els que deixen de fumar, PI2 = 0,173
RR = PI1 / PI2 = 0,360 / 0,173 = 2,08
RD = PI1 – PI2 = 0,360 - 0,173 = 0,187 o 18,7%
PRA = (PI1 – PI2) / PI1 = (0,187 / 0,36) x 100 = 51,9%
PRA = (RR-1) / RR = [(2,08 -1) / 2,08 ] x 100 = 51,9%
Interpretació del PRA. El 52% de les defuncions que en el
curs de 10 anys es produeixen en els individus que han patit
un infart de miocardi i que han seguit fumant, són atribuibles
a la persistència de l’hàbit de fumar
Estimació de la proporció de risc atribuïble en un
estudi de Casos i controls (es comparen les
exposicions entre casos i controls)
Individus
MALALTIA
SI
NO
Total
EXPOSATS
a
b
a+b
NO EXPOSATS
c
d
c+d
Total
a+c
b+d
(a · b) / (c · d) = OR
PRA =
OR - 1
OR
× 100
PRA = 1 – 1/OR
Exemple 6. Tabaquisme i Càncer de Pulmó. Estudi de
casos i controls. R Doll i AB Hill. British Medical Journal 1952;2:1271
Fumadors
Si
No
Total
OR =
a·d
b·c
=
1350 · 61
1296 · 7
Càncer
Controls
1350
1296
7
61
1357
= 9,08
1357
I.C. 95%: 4,13-23,59
PRA = 1 – 1/OR = 88,98%
Interpretació: Els malalts amb Càncer de Pulmó havien fumat 9,1
vegades més que els controls, i en els fumadors el 88,9% dels
casos de Càncer de Pulmó eren atribuibles al fumar
Exemple 7. Contraceptius orals i Infart de Miocardi. Estudi de
casos i controls. S. Shapiro. Lancet 1979;I:743-746
Contraceptius
OR =
Infart Controls
Si
29
135
No
205
1607
Total
234
1742
a·d
b·c
=
29 · 1607
= 1,68 I.C. 95%: 1,06-2,61
135 · 205
PRA = 1 – 1/OR = 40,62%
Interpretació: En les dones que han tingut un Infart de miocardi, és un
68% més probable una història d’haver usat Contraceptius orals, que en
les dones control. A més, en les dones que usaven Contraceptius orals,
el 40,6% dels infarts eren atribuibles a l’ús d’aquests productes
4. PERCENTATGE DE RISC
ATRIBUIBLE DE POBLACIÓ (PRAP)
És el percentatge de risc d'una malaltia en una
població que és atribuible (en part) a una
determinada exposició.
Per al seu càlcul cal conèixer la Prevalença de
l'exposició en la població (P).
PRAP =
P (PI1 – PI2)
x 100%
PI2 + P (PI1 – PI2)
P (RR -1)
PRAP =
x 100%
1 + P (RR -1)
Exemple 8. Tabaquisme matern. Càlcul del Percentatge
de risc atribuible de població (PRAP)
Risc de baix pes en els fills de mare fumadora, PI1 = 9,4%
Risc de baix pes en els fills de mare no fumadora, PI2 = 4,6%
Prevalença de tabaquisme matern, P = 52,1%
PRAP =
P (PI1 – PI2)
0,52 (0,094 - 0,046)
x 100 =
PI2 + P (PI1 –PI2)
P (RR - 1)
PRAP =
0,046 + 0,52 (0,094-0,046)
0,52 (2,04 - 1)
x 100 =
1 + P (RR -1)
x 100 = 35,2%
x 100 = 35,2%
1 + 0,52 (2,04 -1)
Interpretació del PRAP. Si en la població on s’ha fet l’estudi s'eliminés
el tabaquisme matern, el nombre de casos de baix pes es reduiria en
un 35,2%
Exemple 9. Tabaquisme i Càncer de Púlmó a Catalunya. Càlcul
del Percentatge de risc atribuible de població (PRAP)
Prevalença de tabaquisme en homes a Catalunya: 44,4%
(segons Departament de Salut, 1998)
Associació entre Tabaquisme i Càncer de Pulmó: OR = 9,4
(segons l’estudi del Dr. Armadans, Hosp. Vall d’Hebron, 1997-99)
PRAP = [P(OR-1) / (1+P(OR-1)] x 100 = [0,444(9,4-1) /
(1+0,444(9,4-1)] x 100 = 78,8%
Interpretació del PRAP. Si a Catalunya els fumadors deixessin
de fumar (és dir, si s’eliminés el tabaquisme), el nombre de
casos de Càncer de Pulmó es reduiria en un 78,8%
Exemple 10. Tabaquisme i Càncer de Pulmó. Estudi de casos i
controls. R Doll i AB Hill. BMJ 1952. Coneixem la prevalença de tabaquisme
a Anglaterra, en els homes, any 1950
Fumadors
Si
Càncer
Controls
1350
1296
7
61
No
Total
OR = 9,08
1357
1357
I.C. 95%: 4,13-23,59
PRA = 1 – 1/OR = 88,98%
Prevalença del tabaquisme a Anglaterra, homes, 1950: 50%
PRAP = [0,50(9,08-1) / 1+0,50(9,08-1)] x 100 = 80,2%
Interpretació: Els malalts amb Càncer de Pulmó havien fumat 9,1 vegades
més que els controls, i en els fumadors el 88,9% dels casos de Càncer de
Pulmó eren atribuibles a l’hàbit de fumar. A més a més, en aquell país el
tabaquisme explicava el 80,2% dels casos
Exemple 11. Supervivència després d'un infart de
miocardi. Estudi de cohorts (en homes). Càlcul del PRAP
PI en els que segueixen fumant, PI1 = 0,360
PI en els que s’abstenen, PI2 = 0,173
Prevalença de tabaquisme en els homes de la població: 38%
RR = PI1 / PI2 = 0,36/0,173 = 2,08
PRAP = [P(RR-1) / (1+P(RR-1)] x 100 = [0,38(2,08-1) /
(1+0,38(2,08-1)] x 100 = 29,1%
Interpretació del PRAP. Si en la població on s’ha fet l’estudi els
individus que han tingut un infart de miocardi deixessin de
fumar, el nombre de morts després de l’infart es reduiria en un
29,1%
Exemple 12. Relació entre RR i PRAP. Malaltia coronària en el homes
que tenien de 35 a 44 anys en l’examen inicial. Estudi Framingham: 16
anys de seguiment
Factor de risc
en l’examen
inicial
RR en
16 anys
Prevalença
en l’examen
PRAP*
inicial
Comentari
PAS ≥180
2,8
2%
3%
Cor dilatat a RX
2,1
10%
10%
La prevalença reduïda i un RR
més elevat que el del tabaquisme,
comporten un PRAP moderat
Tabaquisme
1,9
72%
39%
Per l’elevada prevalença i malgrat
el RR baix, el PRAP es elevat
(39% de la malaltia coronària està
associada al tabaquisme)
PAS: pressió arterial sistòlica.
Shurtleff D. The Framingham study. Washington: US GPO, 1970
Els factors poc comuns (2%)
rarament comporten un PRAP
elevat
Exemple 13. Factors de risc modificables de
Malaltia Coronària (EEUU)
Magnitud-RR
Factor de risc
PRAP (recorregut)
Forta (RR >4)
Cap
Moderada (RR 2-4) TA elevada ( 140/90 mmHg)
25 (20-29)
Tabaquisme
22 (17-25)
Colesterol elevat ( 200 mg/dL) 43 (39-47)
Diabetes ( 200 mg/dL)
8 (1-15)
Feble (RR <2)
Obesitat
17 (7-32)
Inactivitat física
35 (23-46)
Tabaquisme passiu
18 (8-23)
Possible
Factors psicològics
Ús moderat o elevat d’alcohol
Homocisteinemia elevada
Agents infecciosos
Brownson RC, Remington PL, and Davis JR, eds. Chronic Disease Epidemiology and Control. 2ª ed, Washington: AJPH, 1998
4.1 EXCÉS DE CASOS/INCIDÈNCIA/
MORTALITAT EN UNA POBLACIÓ
ATRIBUIBLES A UNA EXPOSICIÓ
Si es coneix el percentatge de risc d'una malaltia
en una població que és atribuible a una
determinada exposició (PRAP), i també el nombre
de casos de la malaltia registrats en la població, o
la seva taxa, llavors es pot calcular l’excés de
casos o taxa deguda a l’exposició:
PRAP = [P(RR-1) / (1+P(RR-1)] x 100
Nombre de casos succeits en la població/any = N
Excés de casos = N x PRAP
Exemple 14. Excés de casos de Síndrome de la Mort Sobtada
(SMS) a California atribuibles a Tabaquisme Passiu (TP)
P= prevalença d’infants de 1-17 anys exposats a TP en les llars
= 11,4% (segons: California Tobacco Survey, DHS 2001)
RR de SMS = 1,94 (1,55–2,43) (segons: Anderson i Cook, 1997)
PRAP = [P(RR-1) / (1+P(RR-1)] = [0,114 (1,94-1) /
(1+0,114(1,94-1)] = 0,097 o 9,7%
Nombre de casos de SMS succeits a California el 2000 =
222 (segons el DHS, 2001)
Excés de morts per SMS atribuibles al TP a California,
2001: N x PRAP = 222 x 0,097 = 21
Exemple 15. Excés de casos de Càncer de Pulmó atribuibles
al Tabaquisme en els homes a Catalunya
Prevalença de tabaquisme en homes a Catalunya: 44,4% (segons
el Departament de Salut, 1998)
Associació entre Tabaquisme i Càncer de Pulmó (CP): OR = 9,4
(segons l’estudi de casos i controls del Dr. Armadans, Hosp. Vall d’Hebron, 1997-99)
PRAP = [P(OR-1) / (1+P(OR-1)] x 100 = [0,444(9,4-1) /
(1+0,444(9,4-1)] x 100 = 0,788 o 78,8%
Nombre de nous casos de CP a Catalunya/any: 2.561 (segons
estimació de l’Institut Català d’Oncologia pel periode 1995-96)
Excés de casos de CP atribuibles al Tabaquisme en els
homes a Catalunya/any: N x PRAP = 2.561 x 0,788 = 2.020
Exemple 16. Mortalitat per Càncer de Pulmó atribuible
al Tabaquisme en els homes a Catalunya
Prevalença de tabaquisme en homes a Catalunya: 44,4% (segons
el Departament de Salut, 1998)
Associació entre Tabaquisme i Càncer de Pulmó (CP): OR = 9,4
(segons l’estudi de casos i controls del Dr. Armadans, Hosp. Vall d’Hebron, 1997-99)
PRAP = [P(OR-1) / (1+P(OR-1)] x 100 = [0,418(9,4-1) /
(1+0,418(9,4-1)] x 100 = 0,788 o 78,8%
Taxa de Mortilitat per CP a Catalunya: 37,7 per 100.000 h.any
(segons estimació de l’Institut Català d’Oncologia pel periode 1995-96)
Mortalitat per CP atribuible al Tabaquisme a Catalunya:
TM x PRAP = 37,7 x 0,788 = 30 per 100.000 h.