ENVELLIMENT i PREVENCIÓ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Característiques de la gent gran Dimensió poblacional El procés de l’envelliment Estudi de la salut en les persones grans Política de salut en les persones grans Estratègies preventives Dr. Josep Vaqué Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB La llarga història de la medicina preventiva de l’envelliment Higiene, de Galé (130-216); s’usà fins el segle XIV Regimen Sanitatis Salernitatum, escrit en els segles XII-XIII Regimen Sanitatis ad regum Aragonum, d’Arnau de Vilanova, escrit entre 1305 i 1307 Discorsi della Vita Sobria (1558), de Luigi Cornaro (1467-1566) Liber de longa vita (1560), de Paracels (1493-1541) ... Experiments de Ch. Brown Sequard (1817-1894) Gerovital de la Dra. Ana Aslan (1897-1988) ... Medicina anti-aging Intervencions preventives d’eficàcia provada Gran expansió de la longevitat per endarrerariment de l’edat de la mort 87 a. 82 a. Edat mitjana en el moment de la defunció. Dones: 87 anys. Homes: 82 anys. Molt escasses defuncions en infants i joves Dones i homes: notable endarreriment de l’edat de la mort → increment de la longevitat Anàlisi de la mortalitat a Catalunya, 2011. Departament de Salut. Supervivencia estimada a los 90 años (A) y 100 años (B) para las cohortes de nacimiento 1900–1999, según sexo. EEUU. Probabilitat de supervivència fins els 90 anys (% estimat) Newman AB.The epidemiology of longevity and exceptional survival, Epidemiol Rev 2013 Probabilitat de supervivència fins els 100 anys (% estimat) 1. LA GENT GRAN. CARACTERÍSTIQUES “Older people” OMS*, 2002: 60 y más años Gent gran, persones grans: Vells, ancians: Molt vells, ancians fràgils: de 65 a 74 anys de 75 a 84 anys de 85 anys i més EL CICLE DE LA VIDA SOCIAL i L’EDAT • Primera edat: L’edat de la infància i de la socialització • Segona edat: L’edat del treball remunerat i de l’elevació d’una família • Tercera edat: L’edat d’una vida activa, més enllà del treball i dels deures parentals • Quarta edat: L’edat de l’eventual dependència * WHO. Health and ageing: a discussion paper. Geneva: WHO/NMH/HPS/2001. Edat, envelliment i malaltia Cal diferenciar: • envellir: pas cronològic del temps • envelliment normal senescència envelliment amb èxit envelliment saludable (OMS) envelliment actiu (OMS) • malaltia senilitat El problema més significatiu de l’envelliment • És la pérdua d’autonomia que desemboca en la dependència • Dependència (Consell d’Europa,1997): “Estat en que es troben les persones que por raó de la seva manca o pérdua d’autonomía física, psíquica o intelectual, tenen necessitat d’ajuda o d’assistència important per a la realització de la vida quotidiana” Reserva d’òrgan i homeòstasi interna • • • Segons Fries, l’existència de una reserva d’òrgan permet restaurar la homeòstasi cuando ha estat alterada per amenaces externes. La vida pot definir-se com la homeòstasi interna mantinguda pels mecanismes compensadors entre òrgans. Aquesta capacitat funcional entre òrgans per a sustentar la vida, es molt extensa en els joves i limitada en els ancians. En disminuir marcadament tal reserva, de manera que no pugui mantenir-se la homeòstasi, de forma inevitable es produeix la mort natural, fins i tot en absència de malaltia. Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980;303:130-135 Efecte “dominó” Impacte dels esdeveniments de risc segons l’edat 25 anys 65 anys 95 anys Sistemes orgànico-funcionals: cardiovascular, osteo-muscular, immunitari, hormonal, … Fragilitat • L’envelliment és un procés heterogeni que transforma l’adult sa en un individu fràgil • Són fràgils el 10-20% de més de 65 anys i més del 50% dels de més de 85 anys • Sindrome de fragilitat: quadre de manifestacions clíniques típiques (fatiga general, sarcopènia, osteopènia, anorexia, pèrdua de pes, deteriorament de la resposta immune, alteracions de la marxa i l’equilibri) • Els pacients fràgils són els principals consumidors de recursos sanitaris; empren fins un 50% del temps dels metges i un 62% de la despesa en medicaments • Són els pacients propis de la Geriatria Trets característics de la gent gran (Alex Kalache, 1996) (1) • Heterogeneitat • Vulnerabilitat: elevat risc de malaltia • Comorbiditat: sovint hi ha presents múltiples patologies i repercusió d’unes sobre les altres (efecte dominó) • Iatrogènia: són comuns els problemes iatrogènics que moltes vegades passen desapercebuts • Precarietat: freqüents dèficits socials Trets característics de la gent gran (Alex Kalache, 1996) (i 2) • Reduida adaptabilitat als canvis (socials, ambientals i biològics) • Una intervenció prematura pot desencadenar la dependència • Els esterotips negatius creats per la societat alimenten actituds negatives vers la gent gran (de la societat, dels professionals i dels propis individus) 2. PERSONES GRANS: DIMENSIÓ POBLACIONAL • Disminució de la Mortalitat i augment de l’Expectativa de Vida: augment de la Longevitat • Augment de la proporció de gent gran (%) • Augment de la Morbiditat • Augment de les Discapacitats • Augment de la Despesa Sanitària Evolució del percentatge de població de 65 i més anys d’edat a Espanya i altres paísos (1960-1997) 19 Suècia Percentatge de població % 17 R.U. Suècia 15 Itàlia Regne Unit 13 11 Espanya EEUU Itàlia Japó Estats Units 9 Espanya 7 Japó 5 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1997 Font: Eco-Salud OCDE, 1999 Gràfico de la Mortalidad Tasa por 100.000 h 25.000 Mortalidad según edades España, 1985 10.000 5.000 1.500 Edad 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Años Mortalidad según edad para todas las causas. Población de los 12 países de la Unión Europea, en millones, 1992 20 16 12 8 Hombres 4 Mujeres 0 0 10 25 40 55 70 85 Esperanza de vida al nacer. España, 2013 82,8 años Mujeres 80 70 60 Edad (años) 50 Hombres 80,0 45 años 40 30 20 10 0 1900 2013 85,6 INE, 2014 Fuente: INE, 2002 Expectativa de vida amb salut als 65 anys en diversos països d’Europa, 2005 www.euphix.org/object_document/o5180n27073.html Estructura de la població catalana: 1991, 1996 i 2000 Grup d’edat 1991 Població (%) 1996 Població (%) 0-14 1.076.276 (17,8) 892.431 (14,7) 885.481 (14,3) 15-64 4.115.896 (67,9) 4.205.903 (69,1) 4.190.093 (67,9) 867.322 (14,3) 991.706 (16,2) 1.098.774 (17,8) 6.059.494 (100,0) 6.090.040 (100,0) 65 i més Total 2000 Població (%) 6.174.348 (100,0) Evolució de la població de gent gran a Catalunya (1975-2003) 1975 1986 40% Index de envelliment 1996 2003 60% 114% 120% 5,6% 7% 10% 11% - 19% 24% 25% Index de sobreenvelliment Index de dependència senil Index d’envelliment: (Població +65 anys / Població <15 a.) x 100 Index de sobreenvelliment: (Població +85 / Població +65) x 100 Index de dependència senil: (Població +65 / Població 16-65) x 100 Font: Idescat Razón de dependencia (65+/15-64) en los países de la OCDE Japón Unión Europea 14 Alemania USA 25% OCDE 13 Fuente: Naciones Unidas, 2001 Despesa sanitaria total mitjana per grup d’edat i sexe. Espanya, 1999 2.500 2.250 2.000 1.750 1.500 1.250 1.000 750 500 250 hombres mujeres 76 y más 71 a 75 66 a 70 61 a 65 56 a 60 51 a 55 46 a 50 41 a 45 36 a 40 31 a 35 26 a 30 21 a 25 16 a 20 11 a 15 6 a 10 1a5 0 <1 Euros total Ahn N, Alonso Meseguer J, Herce JA. Gasto sanitario y envejecimiento de la población en España. Fundación BBVA, Nov. 2003 3. EL PROCÉS DE L’ENVELLIMENT Capacitat funcional Màxima capacitat funcional Nivell de discapacitat 25 anys 75 anys Edat Font: Juan Sabater Tobella. Nota Informativa 51. Envejecimiento. Declivi de la funció i “fitness gap” Capacitat funcional Màxima capacitat funcional Nivell de discapacitat 25 anys "Fitness gap“ (desacondicionament) 75 anys Edat Els temps més ràpids en la marató de Nova York segons l’edat del corredor Temps en hores 4 3 2 10 20 30 40 50 60 70 80 Edat Walford, 1994 La disfunció prematura dels òrgans s’inicia amb el desús, no per massa ús • Segons Fries, la disfunció prematura dels òrgans s’inicia amb el desús, no per un excés d’ús. En aquest sentit, ell mateix, al demanar als pacients que facin exercici els hi diu, en relació a un òrgan: “usa’l o perd-lo” . Es dir, si la pèrdua de la reserva d’òrgan representa l’envelliment, l’exercici dels òrgans és una estratègia per modificar l’envelliment. • Un altre concepte notable és la modificabilitat o plasticitat de l’envelliment. Amb l’exercici el rendiment dels òrgans pot mantenir-se i millorar-se, amb resultats sorprenents. Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980;303:130-135 Població amb diabetes (%) Prevalença de diabetis al Canadà 1994/95 – 2000/01 Increment de les patologies amb l’edat Edat Prevalença d’hipertensió arterial en persones de 18 anys i més. Estats Units Percentatge amb hipertensió (%) 80 72% Increment de les patologies amb l’edat 66% 60 51% 38% 40 18% 20 9% 3% 0 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Edat Basat en l’estudi NHANES III (fase 1 i 2) Hipertensió definida com TA 140/90 mmHg o tractament JNC--VI. Arch Intern Med 1997;157:2413JNC 1997;157:2413-2446 Els elements clau de la longevitat • Factors cardiovasculars • Estil de vida • Edat: factors biològics • Factors genètics Newman AB.The epidemiology of longevity and exceptional survival, Epidemiol Rev 2013 Herència genètica i longevitat Cournil & Kirkwood, 2001 Estudis en bessons • McGue et al (1993) • Herskind et al (1996) • Ljungquist et al (1998) 22% 25% <33% Estudis tradicionals de famílies • Philippe (1978) • Bocquet-Appel & Jakobi (1990) • Mayer (1990) • Gavrilova et al (1998) • Cournil et al (2000) 0-24% 10-30% 10-33% 18-58% 27% Els gens expliquen fins un 25% de la longevitat 4. ESTUDI DE LA SALUT EN LES PERSONES GRANS Aspectes a estudiar: 1. Mortalitat 2. Morbiditat 3. Sindromes geriàtriques 4. Estat funcional i discapacitats 5. Factors de risc 4.1 Mortalitat ESPANYA INE, 2014 2012 % 8,6 7,3 5,3 4,6 4,1 4,0 Rectangularització de la corba de supervivència Percentatge de població supervivent (%) Fries J. New England Journal of Medicine 1980; 303: 130-135 100 Corba ideal 75 1980 1900 50 25 0 10 20 30 40 50 Edat (anys) 60 70 80 90 Percentatge de població (%) Corbes de població lliure de factors de risc, morbiditat i discapacitats i corba de supervivència Supervivència / Mortalitat 100 Discapacitats 75 Morbiditat 50 25 Factors de risc 0 10 20 30 40 50 Edat (anys) 60 70 80 90 4.2 Morbiditat Població general que pateix alguna malaltia o problema de salut crònic, per grup d’edat i sexe. Catalunya, 2013 “El 38,6% de la població general pateix alguna malaltia o problema de salut crònic (el 35,4% dels homes i el 41,7% de les dones). El % que pateix algun trastorn crònic augmenta a mesura que els grups són de més edat, i és superior en dones en tots els grups d’edat, llevat del grup de 0 a 14 anys. El % de població adulta que pateix alguna malaltia o problema de salut crònic és gairebé idèntic a Catalunya (42,6%; el 39,0% dels homes i el 46,1% de les dones) i a Espanya (42,5%; el 37,8% dels homes i el 46,9% de les dones; ENSE 2011-2012)” Informe Salut de 2013. Departament de Salut Principals trastorns crònics que pateix o ha patit la població de 15 anys i més, per grup d'edat i sexe (%). Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA), 2013 - S’entén per problema crònic aquell que ha tingut o s’espera que tingui una durada de 6 mesos o més (mòdul mínim europeu de salut). - L’ESCA pregunta sobre el fet de “patir o haver patit algun trastorn crònic” a partir d’una llista de 28 problemes de salut. Informe Salut de 2013. Departament de Salut Prevalença de Demència Senil en 5 estudis Prevalença (%) 30 EUA, 1978 Inglaterra, 1970 Dinamarca, 1963 20 Finlàndia, 1985 10 Nova Zelanda, 1983 0 Edat 60 65 70 75 80 85 90 anys Mortimer JA, 1985 Incidència de les fractures osteoporòtiques més frequents (de maluc, vertebral) Incidència per 100.000 persones/any 4000 Homes Dones Vertebral 3000 2000 Maluc Maluc 1000 0 35-39 85 35-39 85 EDAT anys Riggs BL. NEJM 1985 Percentatge de població Prevalença d’accident vascular cerebral per edat i sexe Estats Units. NHANES III: 1988-94 Homes Dones Edat CDC/NCHS, 2003 Cáncer de Colon y Recto: tasas de incidencia y mortalidad según edad y sexo EEUU, 1993-1997 Número por 100.000 600 Incidencia varón 500 Incidencia mujer 400 Mortalidad varón 300 Mortalidad mujer 200 100 0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Grupo de edad Cancer Statistics Review, 1973-1997 Incidència específica per edat de Malaltia Invasiva per Pneumococ Incidència per 100.000 h. Inglaterra Gales, taxa per 100.000 habitants Grup d’edat (anys) Taxa Taxa per 1.000.000 h. Taxa mitjana anual de morts associadas a la calor, atribuides a les condicions climàtiques i a l’exposició a un excessiu calor natural, per grups d’edat. EEUU, 1979–1999 Grups d’edat (anys) Grups d’edat (anys) MMWR 2002;51:567-570 120 Visitas médicas / 100 habitantes 100 Mortalidad por neumonía y gripe / 100.000 hab. Tasa 80 60 40 20 0 <5 5-9 10-14 20-24 35-44 55-64 15-19 25-34 45-54 ≥65 Grupo de edad en años Tasas de visitas médicas por gripe y mortalidad por neumonía y gripe, en las temporadas gripales de 1978 a 1989. Houston (EEUU) Fuente: Glezen WP. Epidemiol Rev 1996;18:73 4.3 Sindromes geriàtriques Són l’expresió clínica de la fragilitat Principals síndromes: • la immobilitat • caigudes • síndrome confusional agut • depressió • desnutrició • úlceres per pressió • incontinència urinària • iatrogènia • l’abús dels ancians • la sobrecàrrega dels cuidadors 4.4 Estat funcional i discapacitats Estat de salut percebut, discapacitats i malaltia crònica Homes (%) Dones (%) Bona salut ( 65 anys) 54,6 41,9 Salut dolenta ( 65 a.) 9,9 14,7 Salut dolenta (població global) 4,3 Alguna discapacitat ( 65 a.) 33,2 43,6 Alg. malaltia crònica ( 65 a.) 91,7 96,2 Enquesta de salut de Catalunya, 2002 Estimació de la prevalença i del nombre de casos amb discapacitat, per grup d’edat i sexe. Catalunya, 2013 * Població de referència a 1 de gener de 2013 Representació de la prevalença amb discapacitat, per grup d’edat i sexe. Catalunya, 2013 Informe Salut de 2013. Departament de Salut 5. ENFOC GLOBAL PER A LA SALUT EN LA TERCERA EDAT Política social: pensiones dignas; facilitar la autonomía personal: vivienda, transporte Reforzamiento del capital social de las personas mayores. Más valoración del capital humano Promoción de la salud: propiciar les formas de vida saludable: ejercicio, nutrición equilibrada, … Atención primaria: atención sanitaria y social en el entorno habitual; valoraciones repetidas Atención hospitalaria: consultas de geriatría; énfasis en la rehabilitación; hospital de dia; visitas a domicilio Soporte/asistencia en la dependencia Atención residencial de larga estancia Oficina Europea de l’OMS (anys 90): “Envellir de forma saludable” Objetivo para el siglo XXI: “De ahora al año 2020, las personas mayores de 65 años de edad deberán tener la posibilidad de gozar de todo su potencial de salud y jugar un papel activo en la sociedad” OMS (2000): Envelliment actiu (“active ageing”) Si envejecer debería ser una experiencia positiva, una larga vida debería ir acompañada de una multiplicidad de oportunidades para la independencia, la salud, la productividad y la protección. El “envejecimiento activo” es el proceso de optimización de oportunidades para el bienestar físico, social y mental durante la vida, con objeto de ampliar la expectativa de vida en salud, la productividad y la calidad de vida, de la gente mayor. Permite que la gente mayor optimice su potencial para la independencia, la salud y la productividad, a la vez que proporciona la adecuada protección y asistencia cuando lo requieran. WHO. Health and ageing: a discussion paper. Geneva: WHO/NMH/HPS/01. Intervencions per a mantenir el nivell més elevat possible de capacitat funcional, d’acord amb la fase del cicle vital Capacitat funcional A Canvi cap a l’envelliment saludable Dintell de discapacitat * B 0 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Edat (anys) 55 60 65 70 75 Corba de la màxima capacitat funcional: desenvolupament fisiològic i declivi adequats (envelliment saludable) Corba amb declivi accelerat que arriba al dintell de discapacitat (envelliment amb dependencies) Postposició del declivi per les pràctiques preventives i l’exercici físic * Canvis en l’entorn poden fer que el dintell de discapacitat sigui més baix Promoció de la salut en la tercera edat Objectius principals • Prevenir els deteriorament físic, psicològic i iatrogènic A B • Prolongar el periode de vida independent • Mantenir l’individu en la seva llar i entorn • Mantenir i potenciar la qualitat de vida Els atacs de cor han de ser tractats precoçment. O sigui, 50 anys abans de que succeixin Problemes de les activitats de promoció de la salut (estil de vida) en les persones grans • Hàbits de vida molt consolidats • Poca motivació dels metges: “es pot fer massa poc i ja és massa tard” • Poca motivació dels individus: resistència a modificar els estils de vida • Cal aprofitar els moments de canvi: jubilació, viudetat, malaltia aguda, inici d’una dependència Expectativa de vida versus Expectativa de vida amb salut Expectativa de vida versus Expectativa de vida independent Expectativa de vida en anys Amb salut Independent Amb malaltia Dependent Els programes de promoció de la salut adreçats a la gent gran s’han de dirigir a augmentar els anys de vida independent. Els programes en edats prèvies s’han d’adreçar a evitar els factors de risc i la malaltia. 6. ESTRATEGIES PREVENTIVES EN LES PERSONES GRANS Medicina Preventiva - Prevenció Primària - Prevenció Secundària - Prevenció Terciària Estratègies front a les malalties cròniques - De població (adreçada a la població) - D’alt risc (adreçada als individus que presenten riscos) Activitats preventives en les persones grans segons els tres nivells preventius clàssics Prevenció Primària: reducció del risc Prevenció Secundària: avaluació i tractament preventiu Infeccions (grip, pneumònia) Hipertensió Prevenció dels accidents Hiperlipidèmia Atenció a les reaccions adverses als medicaments Osteoporosi Nutrició equilibrada Malaltia cardiovascular Exercici físic Càncer Consum d’alcohol EPOC Tabaquisme Incontinència Prevenció Terciària: Oida, Visió intervencions de posposicio i pal·liatives Salut bucodental Rehabilitació Depressió Soport geriàtric Demència Activitats preventives en les persones grans segons l’esquema de la USPSTF Estil de vida i consell preventiu Cessació del tabaquisme Exercici físic Nutrició Visió Oida Salut bucodental Cribratges Hipertensió Hiperlipidèmia Osteoporosi Malaltia cardiovascular Càncer colorectal Càncer de mama Càncer cervical Immunizacions Càncer de pròstata ? Grip Càncer d’úter Pneumococ Càncer d’ovari ? Tetanus Càncer de pulmó ? Vacunes en viatjes Càncer cutani USPSTF: US Preventive Services Task Force. Fuente: Takahashi P et al. Preventive health care in the elderly population: A guide for practicing physicians. Mayo Clin Proc. 2004;79:416-27 L’exercici físic en les persones grans BENEFICIS 1. Redueix el risc cardiovascular 2. Produeix canvis favorables en el perfil lipídic 3. Redueix la massa corporal i els EFECTES DE L’EXERCICI VIGORÓS EN LA LONGEVITAT (Paffenbarger, 1986) Grup d’edat Guany 50--54 anys 50 2,11 anys 55--59 55 2,02 60--64 60 1,75 5. Redueix la pressió arterial en repós 65--69 65 1,35 6. Augmenta la capacitat funcional 70--74 70 0,72 7. Augmenta la flexibilitat 75--79 75 0,42 greixos 4. Augmenta la sensibilitat a la insulina Paffenbarger RS, Jr, Hyde RT, Wing AL, Hsieh CC. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med. 1986;314:605-613. Mortalitat ajusatda per edat / 1000 anys-persona Exercici físic i taxes de mortalitat ajustades per edat 30 23 4311 barons, de 52-72 anys, sense malaltia cardiovascular o sense problemes de salut, seguits durant 4 anys 25 20 15 Nombres en les línies = nº de morts 78 13 48 10 10 42 27 30 23 18 36 5 21 16 12 7 0 Inactiu (205) Ocasional (1116) Lleuger (1011) Moderat (747) Moderadament vigorós (736) 17 10 7 Totes les causes No cardiovascular Cardiovascular Vigorós (496) Tipus d’exercici físic (Nº individus) Goya et al. Lancet 1998;351:1603-1608 AGEING AND ENERGY EXPENDITURE Envelliment i despesa energètica 4000 Als 25 anys Als 70 anys Exercici intens Discrecional Kcal/dia Activitat laboral Sentar-se, prendre café, fumar, ... 2000 2000 Termogènesi induïda per la dieta Kcal/dia Metabolisme basal 0 0 70 kg 70 kg James, Ralph, Ferro-Luzz. 1989 ACTIVITATS PREVENTIVES RECOMANADES A LES PERSONES DE 65 ANYS i MÉS (1) Tema Activitat Periodicitat Vacunacions Tétanus i diftèria Dosi de record (Td) Cada 10 anys Grip Vacunació Anual Infecció pneumocòccica Vacunació Dosi única Excés de pes i desnutrició Hipercolesterolèmia Registre de pes i talla Determinació Colesterol Anual Cada 2 anys Hipertensió arterial Registre de la pressió arterial Cada 2 anys Càncer de mama Exploració mamària Mamografia Bianual (dels 65 a 69 anys) Cribratges Activitats preventives recomanades (2) Càncer de coll d’úter Citologia vaginal 1 vegada Càncer colorectal Detecció de sang oculta en femta Anual (50-75 anys) Transtorns visuals Agudesa visual Anual Transtorns auditius Agudesa auditiva Canal auditiu (tap de cera) Anual Anual Salut bucodental Examen físic Anual Valoració geriàtrica Valoració clínica, funcional, mental i social Anual (a partir dels 75 anys) Activitats preventives recomanades (i 3) Consells preventius Consell alimentari Consell específic Anual Activitat física Consell específic Anual Consell antitabac Consell específic Anual Consum d’alcohol Consell específic Anual Accidents i caigudes Consell específic Anual Si us plau, preguntes i dubtes