Epidemiologia i prevenci de les malalties cardiovasculars 1. Malalties del cor

EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÓ DE
LES MALALTIES DEL COR
1. Introducció
2. Malaltia isquèmica del cor
Dr. Josep Vaqué
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB
1. Introducció
Cardiopatia isquèmica
Malaltia cerebrovascular: accident
vascular cerebral (AVC)
Aneurisma i disecció aòrtiques
Cardiopatia reumàtica
Patologia arterial perifèrica
Cardiopatia congènita
Tipus de malalties
cardiovasculars
Trombosi venosa profunda i
embolisme pulmonar
Fisiopatologia
Fisiopatologia
2. Malaltia isquèmica del cor
2.1 Epidemiologia descriptiva
M. Coronària
7,2 milions
Mortalitat
cardiovascular per
edat al món, 2002
OMS CVD Atlas, 2004
Grups d’edat
Cerebrovascular
5,5 milions
Causes de mort en el món comparades, 2002
Total 57 milions
Malaltia cerebrovascular 10%
5,5 milions:
3 m. i
Malaltia coronària 13%
2,5 m.
7,2 milions
Càncer 12%
7,1 m.
Altres malalties 27%
Lesions - accidents 9%
15,6 milions
5,2 m.
Paludisme 2% 1,2 m.
Infec. respiratòries 7%
3,7 m.
Tuberculosi 3% 1,6 m.
VIH - Sida 5%
2,8 m.
Malalties diarreiques 3% 1,8 m.
MPOC 5%
2,7 m.
Causes perinatals 4%
2,5 m.
OMS
Distribució percentual de la mortalitat per
Malaltia cardiovascular. Estats Units, 2001
Malaltia coronària
53,2%
Malaltia
cerebrovascular
18%
Insuficiència cardiaca
6%
Defectes congènits
0,4%
Febre reumàtica
0,4%
Altres
13%
Patologia arterial
4%
Hipertensió
5%
CDC/NCHS
Canvis en les causes de mort
EEUU, 1950 i 2003
Taxa ajustada per edat / 100.000 hab.*
600
586,8
1950
2003
500
400
Disminució: -60,5%
300
231,6
-2%
-70,5%
193,9
180,7
200
190,1
-54,5%
100
53,3
48,1
21,9
0
Malalties del
cor
Mal. cerebrocerebrovasculars
Pneumònia/
Grip
Càncer
*Taxa ajustada per edat a la población estàndard americana de 2000.
Font: 1950 Mortality Data - CDC/NCHS, NVSS, Mortality Revised. 2003 Mortality Data: US Mortality Public Use Data Tape, 2003,
NCHS, Centers for Disease Control and Prevention, 2006
Número de defuncions segons les principals causes
específiques de mort i segons sexe. España, 2004
Total
Malalties isquèmiques del cor
Malalties cerebrovasculars
Insuficiència cardiaca
Càncer de bronquis i pulmó
Demències. Malaltia d’Alzheimer
Mal. cròniques de vies resp. inferiors
Diabetis
Càncer de còlon
Pneumònia
Malaltia hipertensiva
Càncer de mama de la dona
Càncer de estòmac
Insuficiència renal
Cáncer de pròstata
Accidents de trànsit
Total
%
Homes
38.840 10,4 12,3% 21.898
34.250 9,3 7,3% 14.201
19.123
5,1
19.065
5,1
19.052
5,1
15.517
4,2
9.966
2,7
9.803
2,6
7.356
2,0
6.206
1,7
5.833
1,6
5.811
1,5
5.705
1,5
5.694
1,5
4.867
1,3
371.934 100,0
6.553
16.632
5.988
11.583
3.924
5.543
3.847
1.965
--3.611
2.808
5.694
3.730
194.928
Dones
16.942 9,6%
20.049 11,3%
12.570
2.433
13.064
3.934
6.042
4.260
3.509
4.241
5.833
2.200
2.897
-1.137
177.006
INE. 2007
España. Defunciones según las principales causas de
muerte. 2008 y 2011
2008
%
9,3
8,2
5,2
5,1
3,8
2011
%
9,0
7,4
5,4
4,4
4,1
INE. 2010, 2013
2012
%
8,6
7,3
5,3
4,6
4,1
4,0
España.
Taxa per 1000.000
Malaltia isquèmica del cor
UE-12
UE-15
Espanya
50,4
España.
España.
Espanya, 2007
Homes
74
Dones
31,4
Malaltia isquèmica del cor
España.
Mortalitat per cardiopatia isquèmica:
50,4 / 100.0000 habitants
Homes: 74,0/100.000
Dones: 31,4/100.000
Mortalitat per mal. cerebrovascular
40,8 / 100.0000 habitants
Homes: 46,4/100.000
Dones: 35,9/100.000
España.
Homes
Dones
46,4
35,9
Malaltia cerebrovascular
Malaltia cerebrovascular
40,8
Registre Gironí del Cor l'estudi REGICOR a les comarques de Girona
1978-2008. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut, 2008
Catalunya. Evolució de la mortalitat estàndard per
malaltia vascular cerebral (MVC) i CI a Catalunya
entre el 1983 i el 2003 per sexe.
Dones
Catalunya. Xifra d’altes anuals, 2005
− 8.649 per dx d’IAM
− 15.915 per dx d’Ateroesclerosi coronària
Malaltia isquèmica del cor, CI
Malaltia cerebrovascular, MVC
Espanya, 2007 (Regicor)
Mortalitat per cardiopatia isquèmica:
50,4 / 100.0000 habitants
Homes: 74,0/100.000 (Regicor: 36)
Dones: 31,4/100.000 (Regicor: 24)
Homes
Malaltia cerebrovascular, MVC
Mortalitat per mal. cerebrovascular
40,8 / 100.0000 habitants
Homes: 46,4/100.000 (Regicor: 48)
Dones: 35,9/100.000 (Regicor: 22)
Malaltia isquèmica del cor, CI
REGICOR. Girona
Incidència d’AVC i d’episodis coronaris en 14 poblacions
de l’estudi OMS MONICA. Homes de 35-64 anys
AVC1
Itàlia - Friuli
Suècia - Göteborg
Polònia - Varsòvia
Dinamarca - Glostrup
Xina - Pequin
Suècia – Nord Suècia
Rússia - Moscou (intervenció)
Iugoslàvia - Novi Sad
Finlàndia - Turku / Loima
Rússia - Moscou (control)
Lituània - Kaunas
Finlàndia – Nord Karèlia
Rússia - Novosibirsk (interv.)
Finlàndia - Kuopio
(periode d’observació:
1985-1987)
Episodis coronaris2
(periode d’observació:
9-12 anys entre
1982-1995)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Incidència anual per 100.000 (estandarditzada per edat)
1 Thorvaldsen
P, et al. Stroke 1995, 26:36126:361-367. 2TunstallTunstall-Pedoe H, et al. Lancet 1999, 353:1547353:1547-1557
Incidència d’AVC i d’episodis coronaris en 14 poblacions
de l’estudi OMS MONICA. Dones de 35-64 anys
Itàlia - Friuli
Suècia - Göteborg
Polònia - Varsòvia
Dinamarca - Glostrup
Xina - Pequin
Suècia – Nord Suècia
Rúsia - Moscou (intervenció)
Iugoslàvia - Novi Sad
Finlàndia - Turku /Loima
Rússia - Moscou (control)
Lituània - Kaunas
Finlàndia – Nord Karèlia
Rússia - Novosibirsk (interv.)
Finlàndia - Kuopio
AVC1
(periode d’observació:
1985--1987)
1985
Episodis coronaris2
(periode d’observació:
9-12 anys entre
1982--1995)
1982
0
100
200
300
Incidència anual per 100.000 (estandarditzada per edat)
1 Thorvaldsen
P, et al. Stroke 1995, 26:36126:361-367. 2TunstallTunstall-Pedoe H, et al. Lancet 1999, 353:1547353:1547-1557
REGICOR Girona: Comparació de la incidència acumulada
d’infart de miocardi en la població de 35 a 64 anys de distints
paísos entre els anys 1985 y 1994
Registre Gironí del Cor l'estudi REGICOR a les comarques de Girona
1978-2008. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut, 2008
Declivi de la Mortalitat per Malaltia
Cerebrovascular
•
Segle XX: notable declivi de la mortalitat per
Malaltia cerebrovascular en els països occidentals
•
EEUU,1950-1990: caiguda global del 65%; tendència
uniforme per edats i races. 1979-1995: declivi del
20%. Actualment hi ha un lleuger estacionament o
augment
Probables causes del declivi (EEUU):
 Control de la hipertensió arterial
 Prevenció secundària de l’ictus en pacients amb
AIT (atac isquèmic transitori)
 Disminució del tabaquisme
2.2 Epidemiologia analítica
Tipus de factors de risc
Modificables
• Hipertensió arterial
• Alteracions lipídiques (Colesterol elevat)
• Tabaquisme
• Sedentarisme, manca d’activitat fís.
• Obesitat
• Dieta poc saludable
• Diabetis
• Nivell socioeconòmic baix
• Patologia mental
• Estrés psicosocial
• Consum d’alcohol
• Fàrmacs
• Lipoproteïna (a)
• Hipertrofia ventricular esquerra
No modificables
• Edat avançada
• Història familiar
• Sexe
• Ètnia o raça
Nous factors de risc
• Excés d’homocisteïna en sang
• Processos imflamatoris
• Alteracions de la coagulació
Classificació de la pressió arterial
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) .The Fifth Joint Task Force of
the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Rev Esp Cardiol.
2012;65(10):937.e1-e66
Incidència annual de MC per
1.000 hab. ajustada per edat
Pressió arterial i incidència de Malaltia Coronària (MC)
en homes. EEUU, Estudi Framingham: 30 anys
60
60
Pressió arterial sistòlica
50
50
40
40
Pressió arterial diastòlica
Edat 65-94
30
30
20
20
Edat 35-64
10
0
<120
120139
140159
160179
180+
Pressió arterial sistòlica (mmHg)
Edat 65-94
10
0
Edat 35-64
<75
7584
8594
95104
105+
Pressió arterial diastòlica (mmHg)
Basat en el seguiment de 30 anys dels individus lliures de malaltia coronària a l’inici de l’estudi
Framingham. Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987
Mortalitat acumulativa a 25 anys per isquèmia coronària (%)
en diverses cohorts del Seven Countries Study, segons els
quartils de base de colesterol total, ajustat per edat,
tabaquisme i presió arterial
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) .The Fifth
Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
Classificació del pes segons l’index de massa
corporal en adults
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) .The Fifth Joint Task Force of
the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Rev Esp Cardiol.
2012;65(10):937.e1-e66
Complicacions de l’Obesitat
Símptomes físics
Cansament, Sensació d’ofec, Venes varicoses, Lumbago,
Edemes/cel·lulitis, Sudoració, Intertrigo, Incontinència d’estrés
C. Cardiovasculars
Hipertensió arterial, infart de miocardi, accident vascular
cerebral (AVC): la relació cintura/maluc n’és un factor indicador
C. Metabòliques
Diabetes mellitus tipus II i Hiperuricèmia (s’associen a obesitat
central), Hiperlipidèmia, Hipercoagulació
C. Neoplàsiques
Homes: Càncer de còlon, recte i pròstata
Dones: Càncer d’endometri, cèrvix, mama, ovari
C. Respiratòries
Síndrome d’obesitat-hipoventilació
C. Digestives
Litiasi biliar, Esteatosi hepàtica, Hèrnia de hiatus
C. Endocrines
Hirsutisme, Oligomenorrea/infertilitat
C. Psicològiques
Baixa autoestima, Imatge corporal distorsionada, Depressió,
Auto-decepció
C. Articulars
Agreuja l’artropatia artròsica
C. Socials
Aïllament, Agorafobia, Atur, Estrés familiar/marital, Discriminació
Pla de Salut de
Catalunya. Evolució
recent de diverses
variables
Informe Salut de 2013.
Departament de Salut
Factors de risc de Malaltia Coronària
Magnitud
Forta (RR >4)
Moderada (RR 2-4)
Feble (RR <2)
Possible
Factor de risc
PRAP*(recorregut)
Cap
PA elevada ( 140/90 mmHg)
25 (20-29)
Tabaquisme
22 (17-25)
Colesterol elevat ( 200 mg/dL) 43 (39-47)
Diabetes ( 200 mg/dL)
8 (1-15)
Obesitat
17 (7-32)
Manca d’exercici físic
35 (23-46)
Tabaquisme passiu
18 (8-23)
Factors psicològics
Ús moderat o elevat d’alcohol
Homocisteinemia elevada
Agents infecciosos
-
* PRAP (%)= [P(RR[P(RR-1)/(1+P(RR
1)/(1+P(RR--1)] x 100
P: Prevalença(%); RR: Risc relatiu
Font:: Brownson RC, Remington PL, Davis JR, eds. Chronic Disease Epidemiology and Control. 2ª ed, Washington: AJPH, 1998
2.3 Mesures preventives
Estratègies preventives en les
malalties cròniques (G. Rose, 1985)
ESTRATÈGIA DE POBLACIÓ: Dirigida a tota la
població (promoció de la salut), o a una població
prioritària o diana (prevenció primària, prevenció
primordial)
ESTRATÈGIA D'ALT RISC (INDIVIDUAL):
Dirigida a les persones que tenen factors de risc
(prevenció secundària)
Nivells de prevenció
Persones
amb MC
Persones amb factors de
risc i/o símptomes,
però sense MC establerta
Tota la població
Heart Disease and Stroke are preventable: Guidelines for essential prevention services; CDC
Promoció de la salut
Població diana: Tota la població
Objectiu: Foment de la salut, Polítiques públiques
saludables, Evitació del desenvolupament de factors de risc
Intervencions:
• Activitats de promoció i educació sanitàries en la
escoles, llocs de treball, àmbit sanitari, comunitat
• Polítiques de suport a estils de vida saludables i
ambientals (etiquetat alimentari; els aliments processats
han de tenir poca sal; espais sense fum; eliminació
màquines expendidores tabac; ...)
• Campanyes d’educació sanitària massiva
• Educació a través dels mitjans de comunicació
Font: Pearson. Circulation, 2003
Prevenció primària
•
•
•
Prevenció
primordial
La majoria de primers esdeveniments CDV succeixen
en individus amb factors de risc només moderadament
elevats, i realment mai no s’hauria pensat sotmetre a
aquestes persones a programes de prevenció
intensiva
Això indica que només es pot assolir una prevenció
poblacionalment extensa amb modificacions de l’estil
de vida i de l’ambient: són molt recomanables les
estratègies poblacionals
Els individus que mantenen un perfil ideal dels nivells
de factors de risc durant la transició des de la joventut
a l’edat mitjana, en la resta de la seva vida tenen gran
probababilitat d’escapar d’esdeveniments CDV majors
Capewell S, Lloyd-Jones DM. Optimal cardiovascular prevention strategies for the 21st century. JAMA. 2010;304:2057-8.
Reducció de la PAS: estratègia poblacional
Distribucions de la PAS
Després de la
intervenció
Abans de la
intervenció
Reducció
de la PA
Reducció de la PAS
en mmHg
2
3
5
% reducció de la mortalitat
Ictus M. coronària Total
–6
–8
–14
–4
–5
–9
–3
–4
–7
Activitats de prevenció primària recomanades
Dieta saludable
• Substituir els àcids grasos saturats (fonts: productes
•
•
•
•
làctics, carn, llard), per monosaturats (oli d’oliva) i
poliinsaturats (oli de soja, de girasol,…)
Consumir olis vegetals i peix rics en olis poliinsaturats
essencials (àcid linoleid i alfa-linoleic: són Omega-3)
Consumir una dieta rica en fruites, verdures, fruits secs,
cereals i gra, i baixa en greixos i menjars d’alt contingut
energètic
Evitar menjars especialment rics en greixos o sucres
Mantenir un pes corporal adequat. En cas d’obesitat o
sobrepés, intentar perdre pes augmentat l’activitat física i
disminuint el nombre de calories diàries ingerides
Activitats de prevenció primària recomanades
PA, exercici físic, tabaquisme
• Disminuir la ingesta de sodi en la dieta i
incorporar més potasi
• Controlar de manera periòdica les xifres de
glucosa en cas de diabetis, i de tensió
arterial en cas d’hipertensió arterial
• Realitzar regularment un mínim de 30
minuts d’activitat física diària
• Evitar el tabac i l’estar exposat al seu fum:
planejar deixar-ho en cas de ser fumador
Canvis en la prevalença de factors de risc i mortalitat observada
per Malaltia Coronària en relació a la mortalitat predita
Projecte North Karelia. Nord-est de Finlàndia, homes, 1972-1992
0
Percentatge de declivi %
Tabaquisme
-10
Hipertensió
arterial
-20
Colesterol
elevat
-30
Mortalitat
predita pels
canvis en
els 3 factors
-40
-50
Mortalitat observada
(millor que la predita)
-60
-70
1975
1980
1985
Any
1990
Vartiainen et al. 1994
Prevenció secundària
Població diana: Persones amb factors de risc però sense
malaltia cardiovascular desenvolupada
Objectiu: Prevenció d’esdeveniments cardiovasculars
Intervencions: Identificar les persones amb factors de risc;
estimació del risc (estratificació); gestió dels factors:
- HTA: disminució
- Hipercolesterolèmia: disminució
- Tabac: cessació
- Diabetis: maneig
- Inactivitat física: estimulació de l’exercici
- Dieta inadequada: reformulació
- Sobrepés: reducció
Taules per a l’estratificació del risc cardiovascular
• Taula de FRAMINGHAM (1991, 1998)
• Taula de les Societats Europees (Score 1998, 2012)
• Taula de risc de les Societats Britàniques (1998)
• Taula de risc cardiovascular de Nova Zelanda (2000)
• Taula de risc del NCEP (ATP III-2001)
• Taula de risc de FRAMINGHAM calibrada per a la
població espanyola, REGICOR (2003)
• Taules de risc del Projecte SCORE (2003)
• Taules de risc del Procam (2002)
Font: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
Taula de risc de les Societats europees (Score 2012)
• Mesura el risc de mort per un esdeveniment
cardiovascular en una perspectiva a 10 anys:
infart agut de miocardi, mort coronària, ictus
• Utilitza els següents 5 factors de risc: edat,
sexe, tabaquisme, pressió arterial sistólica i
colesterol total
European Guidelines on Cardiovascular Disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice European. Heart Journal. 2012; 33, 1635-1701.
Taula SCORE 2012:
Risc de malaltia
cardiovascular mortal
a 10 anys en els països
amb baix risc
cardiovascular
(França, Espanya,
Itàlia, Suècia, Suissa,
Regne Unit,…), basat
en els següents factors
de risc: edat, sexe,
tabaquisme, pressió
arterial sistólica i
colesterol total
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) .The Fifth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
Estratègies d’intervenció en funció del risc cardiovascular total (Score
2012) i el nivell de colesterol LDL-C (lipoproteïnes de baixa densitat)*
* Ull, per calcular la puntuació (score) es fa servir el Colesterol total, però per definir les
intervencions s’usa el Colesterol LDL (cLDL)
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) .The Fifth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
ITB: indice tobillo-brazo. El ITB es un método simple, reproducible, que compara la presión
sístólica, permite el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica en la consulta médica. El
ITB ≤ 0,9 tiene una sensibilidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía.
PAPPS 2012
Concepte extens de prevenció secundària
PREVENCIÓ PRIMÀRIA VERSUS SECUNDÀRIA
La “prevenció primària” en general significa els esforços per modificar els factors de risc o
prevenir el seu desenvolupament amb l’objectiu d’endarrerir o prevenir l’inici d’una
Malaltia Coronària (MC).
El terme “prevenció secundària” significa teràpia per reduir els events recurrents de MC i
disminuir la mortalitat en pacients amb MC establerta. L’estratègia de prevenció
secundària és dirigeix a ambdós objectius: controlar els factors de risc, i fer un
tractament directe de protecció de les arteries coronàries front l’erupció de la
placa. Aquest enfoc dual ha comportat que alguns investigadors hagin considerat els
eforços de prevenció secundària com un tractament de la MC.
Si be la diferència entre prevenció secundària i prevenció primària d’alt risc és petita, una
vegada el pacient ha exhibit “malaltia clínica ateroescleròtica”, es troba situat davant
un gran risc de desenvolupar nous events coronaris. Les mesures preventives
agressives estàn justificades.
Per a propòsits de prevenció secundària el terme “malaltia ateroscleròtica manifesta”
inclou: angina de pit, història d’infart de miocardi, història de procediments sobre les
arteries coronàries, malaltia arterial paerifèrica, aneurisma aòrtic i malaltia coronària
simptomàtica.
Scott GM et al. Primary Prevention of Coronary Heart Disease: Guidance From Framingham. A Statement for
Healthcare Professionals From the AHA Task Force on Risk Reduction. Circulation. 1998, 97:1876-1887.
Prevenció terciària
Població diana. Persones amb patologia coronària
o altres malalties cardiovasculars
Objectiu. Prevenció de recurrències en events
cardiovasculars
Intervencions. Control dels factors de risc associats
a tractaments adeqüats:
- Antiagregants plaquetaris/anticoagulants
- IECAs
- Betabloquejants
Prevenció primària vs prevenció secundària i terciaria
Nº de morts previngudes o
postposades l’any 2000 (milers)
60
Malaltia coronària. Estudi IMPACT. Inglaterra i Gales, 1981-2000
50
40
Total
Tabac
Colesterol
HTA
30
20
10
0
Caiguda de la mortalitat per malaltia coronària atribuïble a canvis en els factors de risc. Comparació
de la prevenció primaria (1ª) amb la secundària i terciaria (2ª i 3ª). Inglaterra i Gales, 1981-2000 (millor
estimació puntual i estimacions màxima i mínima). MCV: malalts cardiovasculars . BMJ 2005; 331: 614-616.
Nº de morts previngudes o postposades l’any 2000 (milers)
Nombre de defuncions per malaltia coronària previngudes o
postposades per mesures preventives sobre el factors de risc i
per tractaments. Inglaterra i Gales, 1981 a 2000
Modificació dels factors de
risc: empitjoren el 13%
Modificació dels factors de
risc: milloren el 71%
Amb el tractament:
milloren el 42%
68.230 defuncions menys que l’any 2.000
71 + 42 = 113
113 – 13 = 100
Any
Estudi IMPACT. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease
mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation. 2004;109:1101-1107.
Disminució percentual de les defuncions per malaltia coronària
atribuïdes a tractaments i a modificacions dels factors de risc en
diferents poblacions
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) .The Fifth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
Si us plau, preguntes
i dubtes
Moltes gràcies per la
vostra atenció