Hipolipemiantes

B04. HIPOLIPEMIANTES
CUADRO I
MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES
MEDICAMENTO COMENTARIO
INHIBIDORES DE
LA
Son inhibidores competitivos de uno de los enzimas claves en el proceso de síntesis
HMB−CoA
del colesterol en el organismo. Producen una reducción rápida e intensa de colesterol
REDUCTASA
y LDL, un descenso moderado de triglicéridos y ligero ascenso (a veces hasta 20%)
de HDL. La experiencia es de buena tolerancia aunque ocasionalmente producen
Atorvastatina
aumento de las transaminasas séricas (que revierten al suspender el tratamiento) o
miositis.
Cerivastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Pravastatina
La lovastina fue el primer medicamento del grupo y es por tanto el más
experimentado. Los otros tienen diferencias farmacocinéticas, pero la única
diferencia de cierta importancia es el número de tomas diarias. Por lo demás, son
todos parecidos entre sí y es dudoso que la diferencia de potencia hipolipemiante
tenga importancia práctica a las dosis usuales. La atorvastatina produce descensos
de hasta un 60% en los niveles de LDL−Colesterol.
Simvastatina
DERIVADOS DEL
ÁCIDO
CLOFÍBRICO:
Alufibrato
Bezafibrato
Binifibrato
Clofibrato
Etofibrato
Fenofibrato
Gemfibrozilo
Son todos derivados del ácido clofíbrico, de los cuales el clofibrato (éster etílico) es
el medicamento más antiguo y experimentado, y se suele tomar como patrón de
comparación. Los medicamentos de este grupo reducen fundamentalmente los
niveles de triglicéridos, y consecuentemente VLDL. La acción sobre colesterol y
LDL es comparativamente mucho menor, y muy variable según el fármaco. Los
medicamentos más modernos como el fenofibrato, bezafibrato, etc., son más activos
que el clofibrato sobre el colesterol y fracciones lipídicas relacionadas.
El gemfibrozilo tiene tan poco efecto como el clofibrato sobre el colesterol, pero en
cambio tiene una acción más pronunciada sobre triglicéridos y en ciertos casos
produce una elevación significativa de la fracción HDL (considerada protectora).
Nicofibrato
Pirifibrato
Tocofibrato
DERIVADOS DEL El ácido nicotínico no se encuentra disponible en España como especialidad
ÁCIDO
farmacéutica para uso como hipolipemiante. Hay que prescribirlo como fórmula
NICOTÍNICO
magistral. Puede hacerse a cargo de la Seguridad Social. La dosis usual es 1 g tres
veces al día, que puede aumentarse si es necesario hasta 6 g al día. Comenzar por 250
1
Niceritrol
mg al día y elevar lentamente la dosis para minimizar los efectos secundarios.
Administrar con las comidas.
La elevada incidencia de efectos adversos (molestias gástricas, prurito,
vasodilatación dérmica) puede ser un problema para el cumplimiento de la
prescripción. Puede aliviarse en parte tomando medio comprimido de ácido
acetilsalicílico media hora después del medicamento.
El niceritrol es el único producto prescribible como especialidad. Libera lentamente
ácido nicotínico en el tracto gastrointestinal y puede minimizar las reacciones
digestivas. Sin embargo no tiene mucha difusión internacional ni a nivel de literatura
científica. La dosis de 500 mg tres veces al día no llega al equivalente de ácido
nicotínico, aunque la liberación prolongada puede favorecer la acción a dosis
menores. Los porcentajes de reducción del recuadro anterior se refieren a ácido
nicotínico a dosis normales.
!: Elevación ! : Disminución SC: Sin Cambios.
Medicamentos hipolipemiantes (Continuación)
MEDICAMENTO COMENTARIO
La colestiramina y el colestipol son resinas de intercambio aniónico. El detaxtano es un
derivado del dextrano mucho menos difundido y documentado. Los datos del recuadro
ADSORBENTES anterior y los comentarios siguientes se refieren a resinas de intercambio iónico:
DEL
Con el correspondiente ajuste de dosis ambas son equivalentes. Actúan a nivel local en
COLESTEROL
el tracto intestinal, ligando ácidos biliares y formando un complejo inabsorbible que es
eliminado en las heces. Son agentes muy selectivos para el colesterol. Los triglicéridos
Colestiramina
no son modificados o si acaso sufren una ligera elevación, salvo el caso de
hipertrigliceridemia previa, donde las elevaciones pueden ser significativas y necesitar
Colestipol
medicación correctora. La fracción HDL también puede elevarse ligeramente. La mala
tolerancia digestiva es un inconveniente que precisa buena motivación del paciente para
Detaxtrano
seguir el tratamiento. Aumentar el contenido en fibra de la dieta para contrarrestar la
tendencia al estreñimiento
Actúa por mecanismo diferente a los derivados del ácido clofíbrico y reduce
selectivamente el colesterol y fracciones lipídicas relacionadas. La tolerancia es
bastante buena. Inconvenientes son:
1) Gran variabilidad de respuesta individual; 2) Tardar tres a seis meses en obtenerse el
ANTIOXIDANTES efecto completo (lo normal en otros hipolipemiantes es un mes), y 3) Además de
reducir la fracción LDL (considerada aterógena), reduce también la fracción HDL
(considerada protectora).
Probucol
Esta última propiedad hace que muchos autores lo contemplen con cierta prevención,
aunque se desconoce el significado clínico del descenso de los niveles de HDL. De
todas formas su eficacia y buena tolerancia lo colocan entre los tratamientos
generalmente aceptados de la hipercolesterolemia.
ÁCIDOS GRADOS El interés por los aceites poliinsaturados de pescado surgió de estudios epidemiológicos
POLIINSATURADOS
indicativos de que poblaciones con dietas ricas en pescado (esquimales, japoneses)
tienen una incidencia de enfermedades cardiovasculares significativamente inferior a
Aceites de pescado otros grupos de población con consumo equivalente de grasas animales o vegetales.
2
Los preparados de aceite de pescado (atún, salmón, sardina, caballa y pescados grasos
en general) se presentan como cápsulas de gelatina blanda y están autorizados como
productos dietéticos, no como medicamentos. Por tanto las prescripciones no son
reembolsables por Seguridad Social.
Son mezclas de los ácidos eicosapentanoico y docosaexanoico. La acción
farmacológica principal la ejerce el primero. El segundo actúa fundamentalmente de
reserva transformándose lentamente en ácido eicosapentanoico, aunque puede tener
funciones biológicas aún no bien conocidas.
La acción depende de si se emplean como complemento de dieta o a dosis terapéuticas
(mucho más alta: entre 2 y 10 g al día) de ácidos −poliinsaturados. A dosis
terapéuticas se comportan como hipolipemiantes cuyo efecto es mucho más marcado
sobre triglicéridos que sobre el colesterol. Dosis entre 2 y 5 g/día reducen la
hipertrigliceridemia, a veces de forma notable, pero los efectos sobre colesterol y LDL
son muy variables y pueden necesitarse dosis de más de 10 g/día. De todas formas no
deben considerarse exclusivamente como hipolipemiantes. La acción cardiovascular es
bastante compleja porque modifican la composición en prostaglandinas del organismo,
lo que se traduce en acción vasodilatadora y en inhibición de la agregación plaquetaria.
Hay indicios de que el mecanismo terapéutico principal se basa en este tipo de
actividades.
Debe advertirse además que no hay aún demostración clínica que proteja a largo plazo
del riesgo de eventos cardiovasculares. A modo de complemento dietético pueden tener
interés también en personas con niveles elevados de triglicéridos, con o sin
hipercolesterolemia. En personas sanas es preferible cambiar la dieta para que incluya
pescado graso dos o tres veces por semana.
!: Elevación ! : Disminución SC: Sin Cambios.
Medicamentos hipolipemiantes (Continuación)
MEDICAMENTO
Neomicina (vía oral)
HEPARINOIDES
Acido
Xilanpolisulfúrico
Sulodexida
OTROS
MEDICAMENTOS
COMENTARIO
A dosis de 0,5−2 g al día, la neomicina oral reduce el colesterol y la fracción LDL
sin cambiar la HDL. Un inconveniente es que algunos pacientes absorben
cantidades significativas de neomicina desde el tracto gastrointestinal y pueden
producirse cuadros de nefro y ototoxicidad. En la mayoría es un tratamiento
bastante seguro.
Las heparinas no tienen acción hipolipemiante propia. La propiedad de aclaramiento
plasmático se debe a la liberación de lipoprotein lipasa ligada a tejidos. Este enzima
hidroliza triglicéridos de los quilomicrones y VLDL. La acción es básicamente
sobre triglicéridos y sólo reducen moderadamente el colesterol en hiperlipemias
mixtas.
Los compuestos de este grupo están mal documentados y no suelen figurar en las
recomendaciones de tratamiento de las hiperlipidemias.
Este heterogéneo grupo tiene únicamente en común la falta de difusión y de
experiencia internacional y no figurar tampoco por consiguiente entre los
tratamientos hipolipemiantes recomendados.
Pantetina
3
Pirozadilo
Sultosilato de
piperazina
Tiadenol
!: Elevación ! : Disminución SC: Sin Cambios.
EL TRATAMIENTO DE HIPERLIPIDEMIAS
Es un hecho bien establecido que altos niveles plasmáticos de colesterol se relacionan con un aumento de la
incidencia de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. La aparentemente obvia conclusión de que el
tratamiento hipolipemiante estaría justificado en todos los casos de pacientes con riesgo cardiovascular, sin
embargo, es todavía objeto de polémica.
La razón para el escepticismo es que se han hecho extensos ensayos clínicos en miles de pacientes durante
muchos años. Estos ensayos han mostrado que se produce disminución de la morbilidad y mortalidad
cardiovasculares con determinados medicamentos (estatinas, resinas de intercambio iónico, gemfibrozilo,
ácido nicotínico). Con otros disminuye la morbilidad cardiovascular pero no la mortalidad (fibratos) y con
otros aumenta la mortalidad (dextrotiroxina, estrógenos salvo en mujeres postmenopáusicas).
Con cifras de disminución del LDL−colesterol del orden del 25−30%, los ensayos demuestran retardo
significativo en la progresión de la arteriosclerosis en arteria coronaria y carotídea (la regresión de las lesiones
se produce pocas veces). Las estatinas han demostrado ser mejores que cualquier otra medida terapéutica
hipolipemiante, farmacológica o no, en la prevención de la mortalidad en general (reducción del riesgo de un
20%, frente a un 3%) y específicamente la de origen coronario (31% frente a 10%).
Por otro lado, los datos recogidos a partir de más de 100.000 personas estudiadas (entre pacientes y controles)
indican que las estatinas reducen el riesgo de accidentes cerebrovasculares en un 24%. Por el contrario, ni
los fibratos, ni las resinas de intercambio iónico, ni las dietas producen ningún efecto significativo en esta
indicación profiláctica cerebrovascular, desconociéndose el motivo de ello.
Deben usarse medicamentos bien experimentados con evidencia contrastada de eficacia clínica. El criterio
principal para juzgar la eficacia del tratamiento es el descenso de la fracción LDL y el aumento de la fracción
HDL.
Hay ahora una tendencia a evitar los tratamientos hipocolesterolemiantes en pacientes jóvenes sin factores de
riesgo cardiovascular, e intensificarlos en cambio en pacientes que hayan sufrido un episodio coronario o
presenten, en general, un nivel de riesgo coronario y/o cerebrovascular de moderado a elevado. Algunas
normas fijan objetivos del tratamiento en términos de niveles de LDL y en función de la presencia o no de
enfermedad coronaria y de la existencia de factores adicionales de riesgo.
Como conclusión, podría indicarse que la terapia hipolipemiante parece evolucionar a tratamientos cada vez
más selectivos, pero también más intensivos.
SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
Depende mucho del tipo de hiperlipidemia. Pero con los datos actuales no parece necesario hacer una
clasificación muy estricta para establecer un tratamiento adecuado. Posiblemente basta con una clasificación
en hipercolesterolemias puras, hipertrigliceridemias puras e hiperlipemias mixtas, y seleccionar el
medicamento de acuerdo con su acción sobre la fracción lipídica afectada. Por otro lado, simvastatina ha
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demostrado ser útil en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y ataques isquémicos transitorios.
La elevada potencia hipolipemiante de la atorvastatina permite su utilización en cuadros de
hipercolesterolemia familiar homozigótica.
Tres grupos de medicamentos se consideran hoy tratamiento de primera línea: los inhibidores de HMG−CoA
reductasa (estatinas), las resinas de intercambio iónico y el ácido nicotínico. Son fármacos que han
demostrado eficacia en ensayos clínicos bien controlados y su capacidad de descender las fracciones lipídicas
es relativamente alta.
Las resinas de intercambio iónico y el ácido nicotínico son medicamentos muy experimentados, pero en
general son mal tolerados. Las estatinas se han impuesto como tratamiento de elección por su alta potencia
hipolipemiante y su relativamente baja incidencia de reacciones adversas.
En cuanto a las alternativas, el gemfibrozilo tiene también buena tolerancia con demostración de eficacia a
nivel de los medicamentos antes citados. Otros derivados del clofíbrico como el bezafibrato o el fenofibrato
están muy experimentados en cuanto a inocuidad y eficacia hipolipemiante, pero les falta el marchamo de
demostración de eficacia clínica. Existe en cualquier caso la impresión de que los derivados del ácido
clofíbrico son menos eficaces en reducir la fracción LDL que los medicamentos descritos como de primera
línea, y son útiles especialmente en cuadros donde la hipertrigliceridemia sea predominante.
Los aceites poliinsaturados de pescado se encuentran en situación parecida, con el inconveniente añadido de
que no se pueden prescribir por Seguridad Social.
El probucol es una posibilidad a tener en cuenta en hipercolesterolemias puras con el mismo compromiso que
los anteriores: mejor tolerancia que las resinas aniónicas, a cambio de falta de demostración de que disminuye
la morbilidad y mortalidad cardiovascular y una acción relativamente débil sobre LDL.
CUADRO II.
EFECTOS PREVISIBLES DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE HIPOLIPEMIANTES
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CUADRO III. HIPOLIPEMIANTES CLASIFICADOS POR SU EFECTO EN LAS FRACCIONES
LIPÍDICAS
MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN PREFERENTEMENTE SOBR EL
COLESTEROL Y LDL
• Derivados del ácido nicotínico*
• Inhibidores de la HMG−CoA reductasa
• Adsorbentes del colesterol
• Probucol
• Neomicina oral
• Pirozadilo
• Sultamato de piperazina
MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN PREFERENTEMENTE SOBRE
TRIGLICÉRIDOS Y VLDL
• Derivados del ácido clofíbrico
• Derivados del ácido nicotínico*
• Ácidos grasos 3−poliinsaturados
• Heparinoides
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• Tiadenol
• Pantetina
*El ácido nicotínico tiene una acción bastante equilibrada sobre las fracciones lipídicas principales.
COMBINACIONES DE HIPOLIPEMIANTES
En caso de falta de respuesta debe verificarse en principio que el paciente cumple adecuadamente la
prescripción (un problema frecuente con los medicamentos de elección). Las faltas de respuesta a medicación
que se toma regularmente pueden ser debidas a variaciones individuales que se solucionan cambiando de
fármaco. En último caso es necesario recurrir a combinaciones de medicamentos.
La mayoría de las bien documentadas tienen como uno de los componentes una resina de intercambio
iónico. Se produce potenciación de la acción al combinar la resina con casi cualquier otro tipo de
hipolipemiante (con reducción del LDL de hasta el 60%), pero las más potentes son las constituidas por
resinas con inhibidores de la HMG−CoA reductasa (lovastatina y análogos).
La asociación lovastatina (o análogos) + gemfibrozilo parece la elección lógica en hiperlipidemias mixtas, en
términos de potencia. Sin embargo, aumenta la incidencia de la miositis que aparece raramente con los
inhibidores de la HMG−CoA reductasa, y por tanto no se recomienda su uso.
COL TGC LDL−C HDL−C
!!!!
15−30% 10−25% 25−40% 4−10%
COL TGC LDL−C HDL−C
!!!!
10−20% 30−50% 5−10% 10−20%
COL TGC LDL−C HDL−C
!!!!
25% 40% 15−30% 20%
COL TGC LDL−C HDL−C
! !/SC ! !/SC
15−30% 15−30% 3−5%
COL TGC LDL−C HDL−C
! SC ! !
20−40% 10−30% hasta 25%
10−30% hasta 25%
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COL TGC LDL−C HDL−C
!/SC ! !/SC
COL TGC LDL−C HDL−C
! SC ! SC
21%
20−40%
10−30% hasta 25%
COL TGC LDL−C HDL−C
!/SC ! !/SC SC
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