FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS Y AUTORIZACION Colegio:……………………….…………………………………………………………………………………………………...…. Apellido y Nombre:……………………………………………………………….… Grupo Sanguíneo y Factor:…………… Edad:………..…………….Fecha de nacimiento:……..………..………………………D.N.I.:……………………..……....... Domicilio:………………………………….………………….....Localidad:………………………………Pcia………………… EN CASO DE EMERGENCIA DAR AVISO A: Nombre y Apellido…………………………………………………………………………….Vinculo…………………………… Tel. :(……..)……………………….………….…Celular………….…………...............Laboral…………………………………. Información Clínica del Pasajero (En caso afirmativo marque con una X) ¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS O ENFERMEDADES? Rubéola Sarampión Varicela Hepatitis HIV Asma Diabetes Coagulo Patía Apendicitis Colecistitis Epilepsia Brucelosis Epistaxis Hemofilia Desmayos / mareos Otra:…(Especifique) ¿TIENE ANTECEDENTES ALÉRGICOS? ANTECEDENTES DE LA ÚLTIMA VACUNACIÓN: Medicamentos…………………………………. Antitetánica………./…………./……… Alimentos…………………………….…………. Antisarampionosa………./………/…… Picadura de insectos………………….………. Otras alergias……………………………......... SI SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MÉDICO, COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS: Tipo de afección:…............................................................................................................................ Debe completar con historia clínica el médico de cabecera autorizante. Medicamentos:…………………………………………………………………………Dosis:…………………………………… Medicamentos:…………………………………………………………………………Dosis:…………………………………… Duración del tratamiento:……………………………………………………………………………………………………........ Médico tratante:…………………………………………………………………………………………. Tel.: (………..)……………………..Celular:……………………………..(del médico) OBRA SOCIAL:…………………………..AFILIADO Nro:………………………………………....... Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… *La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, dándose por ciertos los datos consignados. *Deberá anexar a la ficha médica toda información referente a dietas o enfermedades pre-existentes que considere necesario. Las prestadoras de la asistencia médica, NO brindan cobertura sobre enfermedades pre-existentes, ni en situaciones derivadas por la ingesta de bebidas alcohólicas y drogadicción. *En caso de ser necesaria la asistencia a un pasajero por los motivos detallados anteriormente, será el padre, madre o tutor el responsable de hacerse cargo de los gastos de dicha atención. *Debe llevar los medicamentos en caso de tratamiento con inicio anterior al comienzo del viaje e indicar forma y horarios de suministro. *Por la presente, en mi carácter de padre, madre, tutor o encargado autorizo a los facultativos que deban atender a mi hijo, a que realicen prácticas médicas y / o intervenciones quirúrgicas aconsejables para el tratamiento de un accidente o enfermedad. Siendo el padre/madre/tutor del pasajero antes mencionado, declaro conocer la modalidad de la propuesta y las características de la actividad a realizarse, autorizando a mi hijo a realizar dicho viaje. *Autorizo a R+ Viajes y Turismo a disponer de las imágenes obtenidas, tanto en material fílmico como en material fotográfico durante el viaje de egresados. *IMPORTANTE: Presentar ficha médica 15 días antes de la salida junto a una fotocopia del DNI y al pago original de la Cuota Cero. ___________________________ __________________________ Firma Médico __________________________________ Firma Padre/Madre/Tutor _______________ Matricula Nro. Sello _______________________________ Aclaración