Preparatoria Universidad Iberoamericana Ficha Médica Favor de llenar la ficha con los datos requeridos. Una vez que la haya llenado, imprímala y entréguela en la Oficina de la prepa Ibero. Datos del Alumno 1. Nombre completo: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s): 2. Sexo: Masculino Femenino 3. Fecha de nacimiento (DD/MM/AA): 4. Tipo de sangre: 5. Domicilio: Calle: No. Interior: No. Exterior: Colonia: C.P.: Entidad Federativa: 6. Teléfonos: Casa: Celular: 7. Correo electrónico: Datos del Padre o Tutor 1. Nombre completo: 2. Teléfonos de contacto en caso de emergencia: Casa: Celular: Oficina: Ext.: 3. Correo electrónico: Datos de la Madre o Tutora 1. Nombre completo: 2. Teléfonos de contacto en caso de emergencia: Casa: Celular: Oficina: Ext.: 3. Correo electrónico: PREPA IBERO Ficha Médica Clave __________________ Fecha: En caso de emergencia y de no lograr contactar a los padres comunicarse con: 1. Nombre completo: 2. Relación con el alumno: 3. Teléfonos: Casa: Celular: Oficina: Ext.: 4. Correo electrónico: Alergias: Por favor marque la casilla que corresponde y especifique la reacción alérgica que se presenta en cada caso. Describa todos los síntomas con detalle, incluyendo las reacciones experimentadas. Alergia ¿Esta alergia pone en peligro la vida del alumno? Detalles Picadura de abeja Penicilina Otras medicinas Alimentos Factores medioambientales Otra Otra Otra Información Médica Señale cualquier situación que el alumno experimente actualmente: Diabetes Asma Desmayo Eccema Enfermedad o lesión cardiaca Hemorragias nasales Dolores de cabeza frecuentes Convulsiones Sangrado/ Problemas de coagulación Hipertensión Hepatitis Epilepsia Proporcione detalles: Cualquier otra situación que deba ser considerada. Por favor especifique: Operaciones o heridas recientes. Por favor especifique: *En este caso, favor de adjuntar el justificante médico que indique los cuidados que deben tenerse con el alumno y durante cuánto tiempo es esto necesario. PREPA IBERO Solicitud de inscripción Clave __________________ Si alguna de las situaciones especificadas se ha presentado en los últimos 12 meses, por favor proporcione información: Información sobre Vacunas (marque las vacunas que le han sido administradas al alumno y proporcione fechas cuando esto sea posible.): Influenza Tétanos Meningitis AH1N1 Difteria Paperas Sarampión Rubeola Tosferina Otra Influenza Polio Otra Estacional Medicamentos que el alumno está tomando (por favor entregue copia de la receta médica.) Nombre comercial del medicamento Nombre real del medicamento ¿Para qué se usa? Dosis Datos del Médico de Contacto 1. Nombre completo: 2. Teléfonos: Consultorio: Ext.: Celular: Radiolocalizador: 3. Hospital en el que trabaja: 4. Correo electrónico: Datos de Contacto de otro Especialista que atienda al Alumno: 1. Nombre completo: 2. Teléfonos: Casa: Celular: Oficina: Ext.: 3. Correo electrónico: 4. Apoyo que imparte: PREPA IBERO Solicitud de inscripción Clave __________________ ¿Cuándo se administra? Información Adicional Por favor proporcione cualquier información adicional que no haya sido solicitada en los campos anteriores pero que considere necesaria para poder brindar una atención adecuada en caso que se requiera. Es responsabilidad de los padres o tutores informar a la Institución cualquier situación emocional, física, psicológica o médica del alumno de la que tengan conocimiento. Si considera que la situación del alumno requiere ser comentada con las autoridades de la Prepa Ibero, por favor, solicite una cita. Firma de Consentimiento Al firmar este formato, los padres o tutores del alumno autorizamos al personal médico de la Institución y al personal médico externo elegido por la misma, para evaluar y proporcionar tratamiento médico a nuestro(a) hijo(a) cuando sea necesario. En caso de enfermedad o accidente que requiera atención especializada o cirugía, seremos contactados antes de que se administre algún tratamiento excepto cuando se trate de una condición que amenace la vida de nuestro(a) hijo(a) o cuando no nos encontremos disponibles para tomar alguna decisión al respecto. Reconocemos que es nuestra responsabilidad notificar a la Prepa Ibero, por escrito, cualquier modificación respecto al estado de salud de nuestro(a) hijo(a) y proporcionar los detalles correspondientes. Los datos que he proporcionado en esta solicitud son verídicos y los documentos que se anexan son auténticos. ______________________________________ Firma del padre, madre o tutor ___________________________________ Firma del aspirante Indique a qué hospital se trasladará al alumno en caso necesario: ________________________________________________________________________________ En caso de ccontar con un seguro médico particular, favor de anotar los siguientes datos: Titular del seguro: Compañía de seguro: Póliza: Teléfono de contacto del seguro en caso de emergencia: Vigencia del seguro: Cobertura del seguro: PREPA IBERO Solicitud de inscripción Clave __________________ Aviso de Privacidad En cumplimiento con lo establecido por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, la Educación Media Superior Universidad Iberoamericana, A.C. con domicilio en Prolongación Paseo de la Reforma No. 880, Colonia Lomas de Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01219, México, Distrito Federal, le informa que los datos personales, entendiendo por estos, de manera enunciativa mas no limitativa: nombre, fecha de nacimiento, nacionalidad, dirección, correo electrónico, número de teléfono, (“datos personales”) y demás información que pueda ser usada para identificarlo, otorgados por usted (“Usuario”) y recopilados directamente en nuestra base de datos serán usados exclusivamente para los fines propios de Educación Media Superior Universidad Iberoamericana. Los datos personales del Usuario podrán ser proporcionados a la autoridad cuando ésta lo requiera y acredite estar debidamente facultada para ello. El Usuario acepta la transferencia de sus datos entre las distintas áreas de la Universidad Iberoamericana siempre que el receptor, asuma las mismas obligaciones que correspondan al responsable que transfirió los datos. Los datos personales han sido otorgados voluntariamente y la actualización y autenticidad de los mismos es responsabilidad del Usuario, por lo que el Usuario podrá tener acceso a sus datos para modificarlos o actualizarlos a través de los medios que la Preparatoria de la Universidad Iberoamericana determine y que se darán a conocer oportunamente. La Preparatoria de la Universidad Iberoamericana avisará al Usuario de cualquier cambio al aviso de privacidad mediante comunicados a través de la página web www.prepaibero.mx o mediante avisos al correo electrónico proporcionado por el Usuario para ese efecto. PREPA IBERO Solicitud de inscripción Clave __________________