ANEXO V EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES

ANEXO V
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (mayores de 2,500 m.s.n.m.)
(FORMATO REFERENCIAL)
1.1 DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
Documento de Identidad:
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa)
Sexo
□ Masculino
/
/
□ Femenino
Edad:
Dirección:
Empresa:
Puesto y área de trabajo:
1.2 FUNCIONES VITALES
FC …...x min PA ……/......mmHg FR …...x min IMC …… kg/m2 Sat. O2 ......%
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El/La señor(a)/(ita) ha presentado en los últimos 6 meses:
Anemia
NO
SI
Cirugía mayor reciente
NO
SI
Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc.
NO
SI
Diabetes Mellitus
NO
SI
Hipertensión arterial
NO
SI
Embarazo
NO
SI
Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc.
NO
SI
Infecciones recientes (especialmente en oídos, nariz, garganta)
NO
SI
Obesidad mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2)
NO
SI
Problemas cardíacos: marcapasos, coronariopatía, etc.
NO
SI
Problemas respiratorios: asma, EPOC, etc.
NO
SI
Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc.
NO
SI
Problemas digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc.
NO
SI
Apnea del sueño
NO
SI
Otra condición médica importante
NO
SI
Alergias
NO
SI
Uso de medicación actual
...….………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….………………………………………….…………………………………………..
Por lo que certifico que El/La paciente se encuentra APTO(A) para ascender a grandes altitudes. Sin
embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.
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Observaciones................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
1.3 DATOS DEL MÉDICO
Apellidos:
Nombres:
CMP Nº:
Fecha: (dd/mm/aa)
Firma y sello:
ANEXO VI
(FORMATO REFERENCIAL)
1. IDENTIFICACIÓN
Nombre
Compañía
País
DNI /
Pasaporte
Tipo de trabajo a realizar en la unidad :
Fecha de
Nacimiento
Edad
2. HISTORIA MÉDICA
Responder cada pregunta con SÍ o NO. Si la respuesta es afirmativa, llenar la segunda parte.
¿Tiene algún tipo de enfermedad?
¿Tiene o tuvo alta presión sanguínea?
¿Es usted diabético(a)?
¿Ha tenido bronquitis en los 6 últimos meses?
¿Ha tenida alguna enfermedad al riñón?
¿Tiene algún problema para dormir?
¿Tiene alguna forma de anemia?
¿Está o ha estado en tratamiento psiquiátrico?
¿Está tomando algún tipo de medicamento?
¿Ha tenido algún tipo de cirugía?
¿Ha estado sobre los 3,000 m de altura antes?
¿Cuál y desde cuándo?
¿Cuándo?
¿Está en tratamiento?
¿Cuántas veces?
¿Tipo? ¿Tratamiento?
¿Síntomas?
Especificar y señalar causas
¿De qué tipo y desde cuándo?
¿Cuál y por qué?
¿De qué tipo y cuándo?
¿Cuándo?
3. EXAMEN MÉDICO
Peso (kg)
Pulso
Tipo de sangre
Glucosa
Talla (cm)
Índice Masa corporal
(kg/m2)
Hematocrito (%)
Hemoglobina
Riesgo coronario
Presión sanguínea
Factor Rh sangre
Colesterol
Electrocardiograma (sobre los 35 años de edad o con
problemas al corazón)
Normal
Anormal
4. RESULTADO
¿Apto(a) para trabajar a 3,000 metros sobre el nivel del mar?
APTO(A)
NO APTO(A)
Nombre del
N° Registro
Fecha
médico
Teléfono
Fax
E-mail
La firma del médico certifica que el paciente ha sido examinado y que la presente información es
correcta.
Lugar y Fecha:
FIRMA DEL SOLICITANTE
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN