GERENCIA DE RIESGO INSTITUCIONAL

Banco Centroamericano de Integración Económica
Anexo No. 8 Declaración Jurada para
Corporaciones o Empresas Proveedoras de Bienes y/o Servicios (incluye operaciones del FPS)
1. Tipo de Operación del BCIE con la Corporación o Empresa
1.1 Operación Activa
1.2 Operación Pasiva
1.1.1 Venta de Activo
1.1.2 Otra/ Especifique
_____________________________
1.4
Operación con el FPS
1.3 Contratación o Adquisición de Bienes o Servicios
1.2.1 Donación
1.2.2 Otra/ Especifique
_______________________________________
Si
1.3.1 Compra de Insumos
1.3.2 Contratación de Servicios de Consultoría
1.3.3 Otra/Especifique
_______________________________________
No
En caso de ser afirmativo, favor especificar el tipo de empresa o servicio:
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
1.4.5
1.4.6
1.4.7
1.4.8
Red de proveedores preferentes (Plan de Beneficios Médicos/Hospitalarios)
Otros proveedores médicos menores que no forman parte de la Red
Vendedores de Inmuebles
Hospital/Clínica
Laboratorios
Evaluaciones y/o Auditores de Proyecto para los Programas de Beneficios con garantías hipotecarias
Compañías aseguradoras
Otros/Especifique
2. Datos de la Contraparte
2.1 Nombre Comercial
2.2
Razón Social de la Empresa
2.3 Número de Identificación Tributaria
(NIT) u otro que aplique
2.4
Domicilio Legal (Dirección)
2.5 Principales países donde Opera
2.6
Ciudad
2.7 Correo Electrónico de la Empresa
2.8
Número de Teléfono
2.9 Número de Fax
2.10 Sitio Web de la Empresa
2.11 Nombre y Teléfono de la Persona de
Contacto
2.12 Descripción de la actividad de la
Empresa
2.13 ¿Las acciones son al portador?
Si
No
2.14 ¿La actividad que realiza la empresa es regulada por alguna autoridad pública?
Si
No
En caso de ser cierto, indique el nombre de la entidad _______________________________________________
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3. Composición Societaria
Especificar principales accionistas de la entidad que tienen participación directa o indirecta en el control del 10% o más del capital social.
En el caso que los accionistas sean personas jurídicas, favor presentar el detalle de las personas físicas que tienen el control del 10% o más del capital social de la entidad.
En caso de que el espacio asignado para la composición accionaria no sea suficiente puede presentar hojas adicionales.
3.1 Nombre del Socio o Entidad
1
3.2 Número de
Identidad1
3.3 País de
Residencia
3.4 Nacionalidad
3.5
Años de
Inversión
3.6 Holding al que
Pertenece
(En caso que
aplique)
3. 7 Actividad que
realiza el Socio
3.8 Participación
Directa
Indirecta
3.9
% Total
de
Control
El Número de Identidad se refiere al número de cédula o identidad personal, pasaporte, identificación tributaria o partida de nacimiento en el caso de una persona física y del número de registro único (RUC), identificación tributaria u otro que
aplique en el caso de una persona jurídica.
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4. Información sobre Directores, Administradores y/o Ejecutivos2
4.1 Nombre Completo
(Nombre y Apellidos Materno y Paterno)
4.2 Cargo
4.3 País de Residencia
4.4 Nacionalidad
4.5 Número de Identidad3
4.6 Años de Experiencia
en el Giro de la Empresa
5. Identificación de las principales fuentes de recursos, préstamos o fuentes de su capital de trabajo.
Nota: Los contratistas, empresas y/o proveedores del Fondo de Prestaciones del BCIE no deben completar la sección 5 a continuación. Favor completar la sección 6 a la 9 y la Declaración Jurada sobre Procedencia
de Fondos de los Proveedores de Bienes y/o Servicios y Personal del BCIE Beneficiarios de los Programas del FPS (Anexo No.9)
5.5 País de Domicilio de la
5.1 Nombre de la Fuente de Recursos
5.2 Saldo Actual en US$ (miles)
5.3 Plazo
5.4 Tasa
5.6 Garantía
Fuente
2
Especificar Miembros de la Junta Directiva y Principales Directivos (Presidente, Vicepresidentes, Representante Legal, Gerentes, Contador o Contralor, Auditor y cualquier otro puesto relevante en la toma de decisiones).
3
El Número de Identidad se refiere al número de cédula o identidad personal, pasaporte, identificación tributaria o partida de nacimiento.
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6. Cuestionario de Control sobre la Entidad, Socios, Accionistas, Administradores y/o Empleados
6.1 ¿La sociedad, alguno de los socios, directivos,
administradores o empleados ha tenido procesos por delitos
vinculados al lavado de activos u otras actividades ilícitas?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
____________________________________________________
6.4 ¿Se han realizado denuncias por parte de terceros contra la
sociedad, alguno de los socios, directivos, administradores o
empleados?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
____________________________________________________
6.7 ¿La sociedad, alguno de los socios, directivos,
administradores o empleados fue asociado con actividades ilícitas
en medios de comunicación?
Si
No
6.2 ¿La sociedad, alguno de los socios, directivos,
administradores o empleados ha sido demandado con
anterioridad?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
___________________________________________________
6.5 ¿Se han realizado investigaciones por irregularidades por parte
del estado u organismos internacionales contra la sociedad,
alguno de los socios, directivos, administradores o empleados?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
___________________________________________
6.8 ¿Los socios participan en las Asambleas de Socios mediante
representantes legales?
Si
6.3 ¿Alguno de los socios, directivos o administradores
participó en empresas declaradas en quiebra?
Si
En caso de ser afirmativo, especifique:
_________________________________________________
6.6 ¿Realiza la sociedad alguna verificación sobre
antecedentes penales de sus socios, directivos,
administradores y empleados?
Si
Si
No
No
6.11 ¿Se investigan a los socios acreedores?
Si
No
6.12 ¿Cuentan los administradores del negocio con suficiente
experiencia en el giro de la empresa?
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
_________________________________________________________
6.13 ¿Se lleva el registro de los cambios en la propiedad del capital?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
_____________________________________________
6.9 ¿Son frecuentes los cambios en la conformación
accionaria o societaria de la empresa? (En el período de un
año)
Si
En caso de ser afirmativo, especifique:
____________________________________________________
6.10 ¿Tiene alguno de los directivos de la entidad algún vínculo
con personal del BCIE que pudiese generar conflicto de intereses
y/o relación de consanguinidad o afinidad?
No
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
___________________________________________________
No
7.1 ¿Ha estado su empresa en situación de quiebra técnica en los
últimos cinco años?
Si
No
7. Cuestionario de Control sobre la Actividad
7.2 ¿Suele la empresa asumir riesgos excesivos o inconsistentes
con el giro del negocio?
Si
No
7.3 ¿Es práctica de la empresa prepagar sus préstamos?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique los motivos:
____________________________________________
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7.4 ¿Verifica la empresa adecuadamente las instituciones
financieras con las que hace negocios?
Si
No
7.7 ¿Se otorga financiamiento a empresas sin antecedentes
crediticios o desconocidas?
Si
7.5 ¿Se realizan inversiones inmobiliarias o financieras no
relacionadas con el negocio?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
_________________________________________________
7.8 ¿Se realizan operaciones con clientes con procesos
criminales?
7.6 ¿Se cuenta con activos ociosos?
Si
No
En caso de afirmativo, favor indicar los activos ociosos:
________________________________________________
7.9 ¿Fue investigada la empresa o tiene conocimiento si
algunos de los socios, directivos, administradores o
empleados fueron investigados por evasión de impuestos?
No
Si
No
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
_____________________________________________
7.10 ¿Se solicitan referencias bancarias y comerciales a clientes?
Si
No
8.1 ¿Los bienes o servicios que la empresa suministra están
sujetos a controles de calidad exigidos por autoridad pública?
Si
No
8.4 ¿Los bienes o servicios que la empresa suministra han sido
objeto de denuncias en medios de comunicación?
Si
No
8.7¿Se utilizan agentes de aduanas certificados?
Si
No
8. Cuestionario sobre los Bienes y Servicios Comercializados
8.2 ¿Los bienes o servicios que la empresa suministra pueden ser
transformados, manipulados y adulterados?
Si
No
8.5 ¿Los bienes o servicios que la empresa suministra son
importados desde el exterior, con múltiple procedencia?
Si
No
8.8 ¿Se utilizan compañías de transporte de reconocido prestigio?
Si
No
8.10 ¿La empresa contrata seguros sobre inventarios?
Si
No
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8.3 ¿Los bienes de la empresa pueden ser utilizados como
vehículos de sustancias prohibidas?
Si
No
8.6 ¿Se realizan controles frecuentes de inventarios?
Si
No
8.9 ¿Tiene la empresa bienes que utilicen insumos prohibidos
o con riesgos para la salud humana?
Si
No
9.1 ¿Se han recibido fondos de terceros para custodia?
Si
No
9. Cuestionario de Control sobre Procedencia de los Fondos
9.2 ¿Se han realizado pagos por cuentas de terceros?
Si
No
Yo (nombres y apellidos) ____________________________________________________________, número de identidad _______________________________________, en mi carácter de
representante legal de_________________________________________________________, declaro bajo juramento que la información arriba presentada es verdadera, que he comprendido los
alcances de esta declaración con relación al tema de lavado de activos, por lo cual afirmo que las respuestas y los comentarios en ella son completos y exactos. Asimismo, autorizo al Banco
Centroamericano de Integración Económica (BCIE), para que realice las verificaciones que considere necesarias para corroborar lo arriba mencionado con cualquier Sistema de Buró de Crédito,
Central de Riesgo o base de datos que el BCIE disponga para tales fines, así como también con cualquier autoridad competente que considere pertinente. Igualmente, declaro conocer la
procedencia de los fondos utilizados por mi representada y manifiesto que los mismos no provienen de ninguna actividad ilícita. Finalmente, declaro que los fondos suministrados para la
operación con el BCIE serán administrados conforme a mejores prácticas y transparencia, de manera que sean utilizados de acuerdo a lo planteado en el Plan Global de Inversiones y para los
fines pactados en el contrato de la operación.
Para uso exclusivo del BCIE:
Firma:
Firma del Ejecutivo de Negocios:
Fecha:
Nombres/Apellidos del Ejecutivo:
Lugar (Ciudad, País):
Fecha de Revisión:
Nombres/Apellidos del Analista:
Firma Analista de la Operación:
Fecha de Revisión:
Hallazgos o Comentarios Adicionales:
6/6