INFORME MÉDICO Dr./Dra. : __________________________________Colegiado en _______________ con el nº _____________________________ y que presta sus servicios en el Centro de Salud_______________________ . Informa sobre el estado actual del usuario_______________________________ para formalizar la solicitud de admisión en centro de atención a personas con discapacidad. DIAGNÓSTICOS BASES: HISTORIA CLÍNICA 1. ANTECEDENTES FAMILIARES 2. ANTECEDENTES PERSONALES ALERGIAS NO HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO SI NO SI NO SI SI CAUSAS : ______________ -LIGERA/MODERADA/SEVERA DIÁBETES -INSULINO DEPENDIENTE PAUTAS _____________ DOSIS_____ __ GRUPO SANGUÍNEO _________ RH________ 3. EXPLORACIÓN ACTUAL SIGNOS VITALES DE LA EXPLORACIÓN. T/A: ____ FC: ____ RESP.:___ 1 VISIÓN -NORMAL _______________________ -DEFICIENTE _____________________ -TIPO DE AYUDA QUE REQUIERE __________________________________ AUDICIÓN -NORMAL __________________________ -HIPOACUSIA MODERADA/SEVERA/TOTAL__________________________ -TIPO PRÓTESIS_______________________ BOCA -DENTADURA NORMAL ____________________________ -DENTADURA CON CARIES Y/O FALTA DE PIEZAS DENTALES ____________ -PORTADOR PRÓTESIS DENTAL ______________________________ TÓRAX -NORMOCONSTITUÍDO ______________________________ -SITUACIÓN RESPIRATORIA ACTUAL ____________________________ ABDÓMEN -HÁBITO INTESTINAL NORMAL SÍ NO ESPECIFICAR AYUDA: -INCONTINENCIA URINARIA NO SÍ ESPECIFICAR AYUDA: FUNCIONALIDAD EXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES -NORMOCONSTITUÍDAS __________________________________________ -MOVILIDAD TOTAL LIMITADA NINGUNA -TIPO DE AYUDA QUE REQUIERE __________________________________ -VALORACIÓN ACTUAL FUNCIONALIDAD ____________________________ PIEL Y ANEJOS -ALTERACIONES OBJETIVADAS __________________________________ 2 4. VALORACIÓN ACTUAL ESTADO NEUROLÓGICO -ORIENTACIÓN TEMPORO/ESPACIAL _________________________ -NIVEL DE LENGUAJE/ COMUNICACIÓN _______________________ 5. VALORACIÓN ACTUAL SITUACIÓN PSÍQUICA - TRASTORNOS DE CONDUCTA. NO SÍ ESPECIFICAR ___________ 6. SEROLOGÍA -HIV ________________________ -LUES ______________________ -HEPÁTITIS _________________ 7. VACUNACIÓN -OBLIGATORIA COMPLETA _______________ -HEPÁTITIS B ___________________________ 8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL. DOSIFICACIÓN. 9. PAUTAS DE CUIDADOS Y SEGUIMIENTOS MÉDICOS (TAMBIÉN ESPECIALISTAS) A TENER EN CUENTA. En _______________________ a, ___________ de_____________ de 20 Firma y sello: 3