BCIEQ-T-0067 Cedeño Cuzme Karina Liceth.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
MODALIDAD INVESTIGACIÓN
TEMA:
EVALUACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DE CIPROFLOXACINA EN PACIENTES
INTERNADOS EN EL “HOSPITAL ISRAEL PAREDES QUINTERO” EN LA
CIUDAD DE PAJAN, 2014.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE QUÍMICA Y FARMACÉUTICA
AUTOR:
KARINA LICETH CEDEÑO CUZME
TUTOR:
LCDA. LILIAN CAMPAÑA GARCÍA, MS.c.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015
ii
CERTIFICADO DEL TRIBUNAL
Acta de Registro de la Sustentación Final
El Tribunal de Sustentación del Trabajo de Titulación de la Sra. KARINA
LICETH CEDEÑO CUZME, después de ser examinado en su presentación,
memoria científica y de defensa oral, da por aprobado el Trabajo de Titulación.
iii
CERTIFICADO DEL TUTOR
En calidad de tutora del trabajo de titulación, Certifico:
que he asesorado,
guiado y revisado el trabajo de titulación en la modalidad de proyecto, cuyo
título es “EVALUACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DE CIPROFLOXACINA
PACIENTES
INTERNADOS
EN
EN EL “HOSPITAL ISRAEL PAREDES
QUINTERO” EN LA CIUDAD DE PAJAN, 2014”, presentado por la Sra. Karina
Liceth Cedeño Cuzme con cédula de ciudadanía # 131225964-9, previo a la
obtención del título de Química y Farmacéutica.
Este trabajo ha sido aprobado en su totalidad y se adjunta el informe de Antiplagio del programa URKUND. Lo certifico.
Lcda. Lilian Campaña Garcìa
TUTOR DE TESIS
Guayaquil, Enero del 2015
iv
CERTIFICADO DEL TUTOR
INFORME DE ANTI-PLAGIO DEL PROGRAMA URKUND.
Lcda. Lilian Campaña García
TUTOR DE TESIS
Guayaquil, Enero del 2015
v
CARTA DE AUTORÍA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Karina Liceth Cedeño Cuzme, autora de este trabajo declaro ante las
autoridades de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad de
Guayaquil, que la responsabilidad del contenido de este TRABAJO DE
TITULACIÓN, me corresponde exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la
misma a la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad de Guayaquil.
Declaro también que todo el material escrito me pertenece, salvo el que está
debidamente referenciado en el texto. Además ratifico que este trabajo no ha
sido parcial ni totalmente presentado para la obtención de un título, ni en la
universidad nacional, ni en una extranjera.
Guayaquil, 19 de enero del 2015.
Karina L. Cedeño Cuzme
__________________
Firma
CC:131225964-9
vi
DEDICATORIA:
“Dedico este esfuerzo a las personas que amo, a mi hijo que es el principal
motivo para no rendirme jamás, a mi mamá que me ha apoyado desde el
principio y ha inculcado en mí el deseo de superación y perseverancia, a mi
esposo que me ha apoyado y que no me ha permitido rendirme a pesar de los
inconvenientes, a mis hermanos para los cuales deseo ser un modelo de
superación y constancia a seguir.”
“A mi padre quien desde el cielo me cuida y sabe que aún lo recuerdo y lo llevo
en mi corazón”
vii
AGRADECIMIENTO:
Primeramente a Dios por darme fuerzas y salud cada día, a mi tutora Lcda.
Lilian Campaña por su esfuerzo y dedicación, quien con sus conocimientos, su
experiencia, su paciencia y su motivación me ha impulsado a terminar este
trabajo con éxito. A mi madre quien lucho que es una guerrera y que sin ella
quizás no lo hubiese logrado.
viii
ÍNDICE GENERAL
CERTIFICADO DEL TUTOR ..............................................................................................................iii
CARTA DE AUTORÍA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN .......................................................................v
DEDICATORIA: ............................................................................................................................... vi
AGRADECIMIENTO: ...................................................................................................................... vii
ÍNDICE GENERAL ......................................................................................................................... viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS ......................................................................................................................x
RESUMEN ...................................................................................................................................... xi
ABSTRACT ..................................................................................................................................... xii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................................... 3
1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 3
1.2.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................... 4
1.3.
JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 4
1.4.
OBJETIVOS ..................................................................................................................... 7
1.4.1.
Objetivo General: .................................................................................................. 7
1.4.2.
Objetivos Específicos: ............................................................................................ 7
CAPÍTULO II ................................................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO....................................................................................................................... 8
2.1.
ANTECEDENTES: ........................................................................................................ 8
2.2.
FARMACOEPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................... 9
2.2.1
2.3.
CONCEPTOS Y ANTECEDENTES ............................................................................. 9
ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS .................................................... 12
2.3.1.
OBJETIVOS DE LOS EUM ...................................................................................... 14
2.3.2.
METODOLOGÍA DE LOS EUM .............................................................................. 14
2.3.3.
CLASIFICACIÓN DE LOS EUM ............................................................................... 16
2.4.
ANTIBIÓTICOS ......................................................................................................... 19
2.4.1.
DEFINICIÓN ......................................................................................................... 19
2.4.2.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS................................................................ 19
2.4.2.1.
SEGÚN EL ESPECTRO DE ACCIÓN .................................................................... 19
2.4.2.2.
SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN................................................................ 20
2.3.
QUINOLONAS .......................................................................................................... 22
ix
2.3.1.
DEFINICIÓN ......................................................................................................... 22
2.3.3.
ESPECTRO DE ACCIÓN ......................................................................................... 24
2.3.4.
MECANISMO DE ACCIÓN .................................................................................... 25
2.3.5.
RESISTENCIAS A LAS QUINOLONAS ..................................................................... 27
2.3.6.
FARMACOCINÉTICA ............................................................................................. 28
2.4.
CIPROFLOXACINA .................................................................................................... 28
2.4.1.
DESCRIPCIÓN ....................................................................................................... 28
2.4.2.
MECANISMO DE ACCIÓN .................................................................................... 29
2.4.3.
FARMACOCINÉTICA ............................................................................................. 31
2.4.4.
INDICACIONES Y POSOLOGÍA .............................................................................. 32
2.4.5.
CONTRAINDICACIONES ....................................................................................... 37
2.4.6.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTRAS ................................................... 39
2.4.7.
REACCIONES ADVERSAS ...................................................................................... 58
CAPÍTULO III. ............................................................................................................................... 60
3.1. METODOLOGÍA. ............................................................................................................... 60
3.1.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................. 60
3.1.2. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 61
3.2. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN: .................................................................... 61
Técnicas de Recolección de la Información: ....................................................................... 61
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA: ............................................................................................. 62
3.4. ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ................................................................... 65
CAPITULO IV ................................................................................................................................ 72
4.1. PROPUESTA ...................................................................................................................... 72
4.2. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 73
4.3. RECOMENDACIONES .................................................................................................... 74
4.4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ................................................................................... 75
ANEXO ......................................................................................................................................... 77
x
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Categorías, variables e indicadores. ........................................................................... 62
Tabla 2. Distribución de los pacientes según la Edad ............................................................. 65
Tabla 3. Distribución de los pacientes según Género .............................................................. 65
Tabla 4. Distribución de los pacientes según diagnóstico y valoración del uso. .................. 66
Tabla 5. Distribución de las dosis utilizadas de Ciprofloxacino por diagnóstico. ................. 67
Tabla 6. Distribución de los intervalos utilizados de Ciprofloxacino. ...................................... 68
Tabla 7. Distribución del tiempo de duración de tratamiento de Ciprofloxacino. ................ 68
Tabla 8. Interacciones medicamentosas de Ciprofloxacina. .................................................. 69
Tabla 9. Evaluación de la prescripción de Ciprofloxacina ....................................................... 70
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Figura 1. Estructura química del Ácido Nalidíxico, Norfloxacino, Ciprofloxacino,
Ofloxacino, Enoxacíno, Pefloxacino, Fleroxacino las quinolonas más comunes. ......... 22
Figura 2. Estructura de Ciprofloxacina ................................................................................. 29
xi
RESUMEN
Se desarrolló un Estudio de utilización de Medicamentos (EUM) dentro del
ámbito de la farmacoepidemiología en el Hospital Israel Paredes Quintero en la
ciudad de Paján para evaluar la prescripción de Ciprofloxacina elaborando el
perfil farmacológico de los pacientes internados durante los meses de junio a
agosto. Se caracterizó a los pacientes según edad, género, se describió las
patologías más frecuentes en relación con la prescripción de Ciprofloxacina, se
evaluó los indicadores de calidad así como las interacciones medicamentosas
de Ciprofloxacina con otros fármacos. El procesamiento de los datos permitió
determinar que la Ciprofloxacina se prescribió con mayor frecuencia en el
rango de edad comprendido entre 31-60 años, la vía de administración que
más se utilizó fue la vía oral, también se pudo comprobar que en el género
femenino se prescribe con mayor frecuencia debido a las infecciones urinarias
recurrentes siendo estas las patologías con mayor indicación de ciprofloxacino,
la dosis de administración se dieron adecuadamente en la mayoría de los
casos, el intervalo de dosificación se cumplió en un 100% de los casos, y las
interacciones medicamentosas asociadas a los Antiinflamatorios no esteroides
(AINE) fueron las más identificadas.
Palabras
claves:
Antimicrobianos.
Ciprofloxacina,
Farmacoepidemiologia,
Prescripción
xii
ABSTRACT
A Study of Drug Use ( EUM ) within the field of pharmacoepidemiology in
Paredes Quintero Israel Hospital in the city of Paján to evaluate prescription
Ciprofloxacin develop the pharmacological profile of patients hospitalized during
the months of June to August was developed. He characterized the patients
according to age , gender , frequently in conjunction with prescription
Ciprofloxacin pathologies described , quality indicators and Ciprofloxacin drug
interactions with other drugs was evaluated. The processing of the data allowed
us to determine that the Ciprofloxacin was prescribed more frequently in the
age range between 31-60 years , the route of administration most
used was
oral, could also see that in the female gender most commonly prescribed
because of recurrent urinary tract infections being these pathology more
ciprofloxacin indication , the administration dose is appropriately given in most
cases , the dosage range is turned by 100 % of cases , and drug interactions
associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs ) were the most
identified .
Keywords : Ciprofloxacin , Pharmacoepidemiology , Prescription, Antimicrobi
INTRODUCCIÓN
Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) abarcan desde la
distribución del medicamento hasta la prescripción y dispensación del mismo,
enfocándose principalmente en las consecuencias terapéuticas, económicas y
sociales, incluye
aspectos cuantitativos y cualitativos de la utilización del
medicamento y los efectos que pudiesen causar tanto en una población
específica como en una población general.
Los
mismos
tienen
como
objetivos
generales,
identificar
problemas
relacionados con el empleo de fármacos, mejorar la calidad del consumo de
medicamentos a través del incremento de conocimiento y dominio del tema,
determinando los problemas en el uso de medicamentos, así como la relación
de dichos problemas en cuanto a su proporción, origen y efectos, alternativas
de solución y sobre todo la valoración de su impacto que causa en la salud
pública.
El EUM es una herramienta que permite a los farmacéuticos introducirse al
equipo médico de salud y buscar soluciones relacionadas con la terapia
medicamentosa, aplicada a diferentes enfermedades, lograr un uso racional de
los medicamentos. Dentro de los EUM, se encuentra los estudios de
prescripción – indicación donde se utiliza un determinado fármaco o grupo de
fármacos.
Los antimicrobianos son los fármacos más utilizados para tratar las infecciones
causadas por bacterias, hongos, parásitos y virus, y su descubrimiento fue,
desde el punto de vista de la salud, uno de los avances más importantes en la
historia de la humanidad. Estos fármacos han reducido el sufrimiento
ocasionado por las enfermedades y salvado muchas vidas. (Santiago Escobar,
1
Hurtado Tapia, & Gavilanez, 2013) El uso de los Antimicrobianos debe ser
científico y racional, es decir responsable. El personal médico desempeña una
función importante con sus conocimientos y su experiencia, sin embargo su
aplicación no carece de problemas .Las tendencias de prescripción y consumo
pueden estar influidas por muchos factores como la preferencia del médico, la
disponibilidad del medicamento e incluso la propaganda de la industria
farmacéutica.
De igual forma demasiado frecuente son indicados antimicrobianos para el
tratamiento de infecciones menores producidas por virus, como el resfriado
común.
La Red de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana en el Ecuador ha generado
información sobre resistencia de bacterias centinela, desafortunadamente no
difundida entre la comunidad médica. En el año 2007 en 18 hospitales y
clínicas participantes, se reporta una resistencia acumulada en escherichia coli
de 59 al 68 % para sulfa-trimetoprim, de 72 al 82 % para ampicilina y de 41 al
59 % para Ciprofloxacina.
La Ciprofloxacina es un antibiótico de amplio espectro, activo contra las
bacterias Gram-positivo y Gram-negativo, muy utilizada en la práctica médica.
Estudios en animales de experimentación han revelado la aparición de
artropatías, de ahí que no se recomiende su uso en pediatría.
2
CAPÍTULO I
1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La resistencia a los antibióticos se ha convertido en un problema de salud
pública de importancia global, el uso indiscriminado, los hábitos incorrectos de
recetar antibióticos, amenazan la capacidad terapéutica.
Varios estudios
han puesto de
manifiesto
una
gran
proporción
de
prescripciones inapropiadas y/o innecesarias, que además de incrementar los
costos en la salud pública son la principal causa de la aparición de resistencia a
antibióticos.
Los estudios de utilización de medicamentos tienen como objetivo principal
definir la compatibilidad entre los conocimientos adquiridos en los estudios
clínicos y el ejercicio frecuente, por lo tanto se puede decir que los EUM son
una forma de evaluación terapéutica con el propósito de establecer áreas de
intromisión educativa logrando así incrementar la calidad terapéutica en la
parte clínica.
Entre los antibióticos de mayor uso se encuentra la Ciprofloxacina que
pertenece al grupo de quinolonas de amplio espectro, utilizada en varios tipos
de
infecciones
bacterianas,
pero
como
todo
medicamento
tiene
contraindicaciones y efectos indeseables, sumado a que con frecuencia se
usan dosis inferiores a la Ponderal, no alcanzándose concentraciones
plasmáticas adecuadas para lograr el óptimo efecto terapéutico, así como dosis
por encima que pueden relacionarse con la aparición de reacciones adversas
o efectos tóxicos.
3
El profesional químico farmacéutico de estos tiempos debe estar comprometido
cada vez más con el paciente, según lo dictado por la OMS, en cuanto a la
Atención Farmacéutica, estos tipos de estudios le permiten intervenir como
asesor de medicamentos para otros profesionales de la salud, y le permite
insertarse en el equipo de salud, aportando sus conocimientos para hacer
cumplir
con
las
políticas
antimicrobianas
y
terapéuticas
que
están
protocolizadas en las diferentes instituciones de salud, logrando un Uso
Racional de Medicamentos, que elevará la calidad de vida de los pacientes.
Por lo que nos proponemos a través de un EUM, documentar y analizar la
prescripción de uno de los antibióticos más utilizados en la práctica médica en
pacientes del Hospital Israel Paredes Quintero en la ciudad de Paján –Manabí.
1.2.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Se está realizando con calidad la prescripción de la ciprofloxacina en
pacientes hospitalizados en el Hospital Israel Paredes Quintero?
1.3.
JUSTIFICACIÓN
Los estudios de utilización de medicamentos son los encargados de seguir la
vida de los fármacos en la comunidad una vez que han sido comercializados,
los que se complementan con los estudios de farmacovigilancia, que se
encargan de describir los efectos indeseables que aparecen también con su
uso, por lo que permiten conocer cómo se usan los medicamentos en una
4
población, así como en una institución de salud e incluyen la posibilidad de
evitar interacciones dañinas entre fármacos y minimizar efectos adversos.
Los estudios de consumo brindan una idea aproximada del volumen de
población tratada con un determinado fármaco, pero no nos permiten llegar a
hacer un análisis cualitativo de la utilización de los medicamentos.
Los estudios de tipo analíticos permiten ver como los perfiles terapéuticos han
cambiado con el paso del tiempo, siendo indicadores de alarmantes medidas
de automedicación en un país y permiten el análisis de los factores que
determinan el uso de los medicamentos ya sea por edad, género y moda,
determinando en muchas ocasiones que se está haciendo un uso irracional de
algún fármaco.
Los estudios de Intervención que demuestran que tan enriquecedoras han sido
los aportes que los farmacéuticos han dado a esa comunidad, con su asesoría
sobre el uso racional de los medicamentos a través de una intervención
determinada.
Los EUM pueden emplearse como un control de la calidad externo e interno,
para mejorar la asistencia médica de los profesionales de la salud, no
relacionados
directamente
con
la
prescripción
(farmacólogos,
farmacoepidemiólogos, farmacéuticos, epidemiólogos, administrativos, etc.) y
pueden ser diseñados, organizados y realizados por los farmacéuticos y
médicos de los diferentes niveles de atención.
Son brechas de oportunidad para futuras investigaciones sobre la seguridad de
los medicamentos y el impacto económico de los tratamientos en el sistema de
salud.
5
Teniendo en cuenta lo antes planteado y conociendo que el uso racional de
los Antimicrobianos implica obtener el superior efecto terapéutico,
con el
mínimo número probable de fármacos, durante un corto lapso y a un costo
razonable, nos motivamos a realizar la siguiente investigación para evaluar el
uso de la Ciprofloxacina en pacientes internados en el “Hospital Israel Paredes
Quintero” en la ciudad de Paján.
6
1.4.
OBJETIVOS
1.4.1. Objetivo General:
•
Evaluar la
prescripción
de
la
Ciprofloxacina en
los pacientes
hospitalizados en el Hospital Israel Paredes Quintero en la ciudad de
Pajan.
1.4.2. Objetivos Específicos:
•
Caracterizar los pacientes según las variables demográficas como la
edad y el género.
•
Describir las patologías más frecuente en relación con la prescripción de
Ciprofloxacina.
•
Evaluar los indicadores de calidad de la prescripción de la Ciprofloxacina
en pacientes hospitalizados.
•
Evaluar las interacciones medicamentosas de la Ciprofloxacina con otros
fármacos.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1.
ANTECEDENTES:
Los estudios de utilización de medicamentos tiene su comienzo en la década
de los 60 e impulsado por “la tragedia de la talidomida” que comienzan a
desarrollarse los estudios de utilización de medicamentos.
En 1964, durante el Simposio de Toxicología, organizado por la OMS, en
Moscú, se hacen serias consideraciones sobre la utilización de los
medicamentos, planteándose que si se desconocía la magnitud y la forma en
que la talidomida se había empleado.
La utilización de un jarabe de sulfanilamida que contenía dietilenglicol como
excipiente, causó en 1937 la muerte de más de un centenar de niños en
Estados Unidos. Según la reglamentación sobre medicamentos, no era
necesario investigar la toxicidad
de ningún producto previamente a su
introducción en el mercado. Como reacción a la tragedia, el Congreso de los
Estados Unidos aprobó el Federal Food, Drug, and Cosmetic Act (Acta Federal
de Alimentos, Drogas y Cosméticos) en 1938. En esta se estipulaba la
exigencia
de
realizar
pruebas
de
seguridad
antes
de
comercializar
medicamentos nuevos.
Otro acontecimiento de estas características fue el ocurrido con el clioquinol.
Se utilizaba como antidiarreico y ocasionó la afección del nervio óptico
(neuropatía mielo-óptica subaguda) de más de 4.000 personas en Japón
principalmente, no obstante, aunque fue considerado por algunos el agente
8
causal, nunca se pudo descartar el origen vírico como causa de la enfermedad.
(Alvarez Luna, 2008)
En 1969 se formó el Drug Utilization Research Group (DURG), vinculado
formalmente a la OMS desde 1979, para la estandarización de la metodología
de los EUM. Sus conclusiones se publicaron bajo el nombre de Studies in Drug
Utilization ,y en 1974 se creó el Nordic Council on Medicines Working Group on
Drug Statistics con el objetivo de lograr una armonización en materia de
medicamentos en el área de los países nórdicos. (Provencio, 1996)
2.2.
FARMACOEPIDEMIOLOGÍA
2.2.1 CONCEPTOS Y ANTECEDENTES
La
farmacoepidemiología,
originalmente
llamada
epidemiología
del
medicamento, y definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como:
“la aplicación de los conocimientos, métodos, y razonamiento epidemiológico al
estudio de los efectos (benéficos y adversos) de los medicamentos en
poblaciones humanas”; describe, explica y predice el efecto y uso de las
diversas modalidades de los tratamientos farmacológicos en un tiempo,
espacio y población definidos.
Esta disciplina, es una herramienta que empleando múltiples ciencias, trata no
sólo de evaluar los efectos indeseados de los medicamentos, sino también su
impacto económico y los beneficios sobre la salud y la calidad de vida de las
poblaciones humanas. (Gomez Olivan, 2007).
Surgió con la necesidad de evaluar los riesgos asociados al empleo
generalizado de medicamentos y la vigilancia de su eficacia en condiciones
9
normales de uso (efectividad). Es la conjunción de la farmacología clínica y de
la epidemiología. Su desarrollo se ha centrado por una parte en el estudio de la
seguridad de los fármacos (reacciones adversas), sobre todo durante la etapa
de postcomercialización (farmacovigilancia) y por otra en el ámbito de los EUM.
(Alvarez Luna, Farmacare, 2004)
La terapéutica farmacológica actual emplea productos y tecnologías de
introducción relativamente reciente. A comienzos del siglo XV, y aun del siglo
XX, la mayoría de los medicamentos eran remedios de origen natural, de
estructura química y naturaleza desconocidas. El desarrollo de las ciencias
químicas y de la fisiología en el siglo xv no se acompañó de manera inmediata
de grandes avances terapéuticos.
En el primer tercio del siglo XX se introdujeron en terapéutica los primeros
barbitúricos, los arsenicales y la insulina, pero no fue hasta los años cuarenta
cuando comenzó la introducción masiva de nuevos fármacos que aportaban
posibilidades de curación hasta entonces inimaginables, sobre todo en el
campo de las enfermedades infecciosas.
También a partir de este período se abrieron nuevas posibilidades en el
tratamiento sintomático de cuadros agudos y de enfermedades crónicas.
Para citar sólo algunos ejemplos, en 1936 se introducen las sulfamidas, en
1938 la fenitoína, en 1939 la petidina, en 1941 la penicilina, en 1943 los
primeros derivados de la 4-aminoquinolina, en 1947 la estreptomicina, en 1948
la clortetraciclina y el cloranfenicol, y en 1951 la isoniacida y la procainamida.
Hace 40 años las especialidades farmacéuticas no representaban ni el 25% de
las ventas de medicamentos, mientras que en la actualidad constituyen la
mayor parte de las ventas de productos farmacéuticos en las oficinas de
farmacia, en detrimento de las fórmulas magistrales.
10
La rápida introducción de miles de nuevas moléculas en terapéutica coincidió
con otra explosión, la de la demanda creciente de servicios sanitarios,
manifestada en formas y cuantías muy diversas según los países.
La OMS definió los estudios de utilización de medicamentos (EUM) como
aquellos que se ocupan de „la comercialización, distribución, prescripción y uso
de los medicamentos en una sociedad, con acento especial sobre las
consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes” (Laporte &
Tognoni, 2010)
Los estudios de farmacovigilancia, se encargan de recopilar, monitorear,
investigar, valorar la causalidad y evaluar la información que proporcionan tanto
los profesionales de la salud, como los pacientes acerca de las reacciones
adversas de los medicamentos, productos biológicos, herbolarios, así como
aquellos empleados en medicina tradicional, buscando identificar información
nueva relacionada con sus efectos indeseados y prevenir el daño en los
pacientes. (Gomez Olivan, 2007)
2.2.2.
METODOLOGÍA
DE
LOS
ESTUDIOS
DE
EPIDEMIOLOGÍA
El ámbito de las aplicaciones de los estudios farmacoepidemiológicos, trata de
considerar las trs categoría de la investigación epidemiológicas: descriptiva,
analítica y evaluativa, tomando como punto de referencia al medicamento ya
sea para determinar su utilización o bien para determinar sus efectos. Así
mismo, no se debe dejar de resaltar que el medicamento dentro de contexto
sociocultural y sanitario, es un recurso terapéutico con capacidad de producir
iatrogenia y es un indicador sociosanitario. (Gomez Olivan, 2007)
11
2.3.
ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
La utilización de medicamentos se considera un indicador sociosanitario,
siendo los EUM la herramienta que nos permite su evaluación y posterior
diseño de estrategias de intervención. (Alvarez Luna, Farmacare, 2004).
En función de su diseño, los EUM aportan información sobre cualquiera de los
eslabones de la cadena del medicamento desde el proceso de la autorización y
del registro de los medicamentos por parte de las Autoridades Reguladoras del
país hasta su uso por parte del paciente, pasando por la prescripción del
médico, el acceso de los pacientes a los mismos, su distribución y
almacenamiento en bodegas, etc.
En el ámbito hospitalario, a menudo, se plantean situaciones diversas, como la
selección de medicamentos para el formulario del centro, la compra y
abastecimiento, la prescripción y administración de los fármacos, o el
seguimiento de los tratamientos y sus consecuencias clínicas. Por tanto, el
planteamiento de un EUM puede ser útil para dar respuesta a las preguntas
que surjan en cada una de estas áreas. (Figueras, Vallano, & Narvaez, 2003)
El proceso de evaluación de cualquier medicamento incluye tres pasos
complementarios:
1.-La evaluación de los beneficios de los medicamentos, por ejemplo la
evaluación cuantitativa y cualitativa de su eficacia.
2.- El estudio del riesgo de los medicamentos, tanto en estudios controlados
como en condiciones normales de cuidado, y
3.- La evaluación del impacto de los tratamientos en la historia natural de la
enfermedad y en la sociedad.
12
Los primeros EUM fueron realizados por la industria farmacéutica en Estados
Unidos para identificar campos potenciales de investigación y desarrollo, así
como efectuar un seguimiento de su posición en el mercado farmacéutico. La
falta de normativa en materia de ensayos clínicos propició la comercialización
de gran número de medicamentos tras la segunda guerra mundial. (Alvarez
Luna, Farmacare, 2004)
Paralelamente se produjo un aumento de la demanda de servicios sanitarios,
como consecuencia de la implantación de sistemas de seguridad social en los
distintos países, y la aparición de efectos adversos graves como el de la
talidomida en 1962.
En 1969 se formó el Drug Utilization Research Group (DURG), vinculado
formalmente a la OMS desde 1979, para la estandarización de la metodología
de los EUM. Sus conclusiones se publicaron bajo el nombre de Studies in Drug
Utilization, y en 1974 se creó el Nordic Council on Medicines Working Group on
Drug Statistics con el objetivo de lograr una armonización en materia de
medicamentos en el área de los países nórdicos.
En 1982 se creó el centro colaborador de la OMS para la metodología de la
utilización de medicamentos (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics
Methodology), ubicado en Oslo y dependiente del Instituto Noruego de Salud
Pública.
En 1996, con la necesidad de establecer un sistema como estándar
internacional, revisarlo, actualizarlo y publicarlo en el ámbito internacional, fue
vinculado directamente a la OMS en Ginebra en vez de a la oficina regional de
la OMS para Europa en Copenhague. (Provencio, 1996)
13
2.3.1.
OBJETIVOS DE LOS EUM
Algunos autores marcan como objetivos generales mejorar la calidad de la
utilización de los medicamentos mediante la mejora del nivel de conocimientos
sobre los mismos:
– Identificando problemas en su utilización
– Identificando factores que condicionan la mala utilización.
Otros autores matizan:
– Identificación de problemas relacionados con el empleo de fármacos
– Análisis de dichos problemas en relación con su magnitud, causas y posibles
consecuencias.
– Propuesta de soluciones.
– Evaluación de su impacto. (Vallano Ferraz & Arnau, 2000)
Para lograr este objetivo, es imprescindible que los resultados del EUM se
difundan y se discutan entre los profesionales sanitarios involucrados en el
manejo del fármaco estudiado, que se diseñen intervenciones para modificar el
hábito de prescripción inadecuado y que, en el futuro, se evalúe el impacto de
esta intervención. (Figueras, Vallano, & Narvaez, 2003)
2.3.2.
METODOLOGÍA DE LOS EUM
La realización de los EUM se hace mediante alguno de los diseños y tipos de
estudios que utiliza la epidemiología.
14
Los primeros EUM realizados fueron de tipo cuantitativo, generaron la
necesidad de estandarizar la metodología con objeto de hacer estudios
comparativos entre profesionales, áreas, regiones o países. Esto obligó a
definir la forma de denominar e identificar los fármacos, utilizar una clasificación
común y proponer unidades susceptibles de comparación.
Así, los expertos del DURG de la OMS adoptaron la DCI (Denominación
Común Internacional), la clasificación ATC (Anatomical Therapeutic ChemicalAnatómica Terapéutica Química) y la DDD (Defined Daily Dose-Dosis Diaria
Definida) en los EUM. ; WHO Collaborating Centre for Drug Statistics
Methodology se encarga de la revisión, actualización y publicación a nivel
internacional de la clasificación ATC y de las DDD. Para comparaciones
internas dentro de un país y cuando se trata de medicamentos con DDD no
establecida se han utilizado otras unidades.
Por tanto, los EUM consisten en una cuantificación farmacoepidemiológica del
uso de fármacos utilizando el sistema ATC/DDD. Además precisan una
calificación, para evaluar la calidad del consumo, según el Valor Intrínseco
Terapéutico Potencial (VITP) de los medicamentos, aunque la metodología de
los estudios cualitativos no está tan consensuada al haber sido abordada en
fechas más recientes.
Según
esta
clasificación,
útil
para
realizar
estudios
cualitativos,
los
medicamentos que se dispensan en el mercado farmacéutico pueden ser:
• De Valor Elevado (aquellos monofármacos que demostraron eficacia para el
tratamiento, el diagnóstico o la prevención de enfermedades que afectan al ser
humano)
15
• De Valor Dudoso/Nulo (medicamentos que existen en el mercado pero que no
han demostrado fehacientemente eficacia o utilidad terapéutica)
• De Valor Relativo (medicamentos de Valor Elevado en combinación con otros
de valor Dudoso/Nulo)
• De Valor Inaceptable (aquellos de Valor Elevado en combinaciones que
incrementan el riesgo en todos los casos). (Alvarez Luna, Farmacare, 2004)
2.3.3.
CLASIFICACIÓN DE LOS EUM
Los EUM se realizan tanto a nivel comunitario como hospitalario. Los
principales tipos, según su objetivo y teniendo en cuenta el origen de los datos
son:
1. Estudios sobre la oferta de medicamentos: La fuente de información son los
catálogos
nacionales
de
especialidades
farmacéuticas,
las
guías
farmacoterapéuticas, etc. Permiten estudiar la calidad de la oferta y de la
información que proporcionan las distintas fuentes.
2. Estudios cuantitativos de consumo: Las fuentes de información son las cifras
de ventas del mercado obtenidas por empresas privadas, los datos
suministrados por los bancos de datos de medicamentos, como el ECOM
español que contiene datos de consumo de las especialidades farmacéuticas
financiadas por la Seguridad Social. Con estos estudios se pueden estudiar
tendencias comparadas de consumo.
16
3. Estudios cualitativos de consumo: la fuente de información es la misma que
en el caso de los estudios cuantitativos. Se analiza la calidad farmacológica
intrínseca de los fármacos que se utilizan.
4. Otros estudios cualitativos: la fuente de información la proporcionan las
prescripciones médicas, los datos recogidos en impresos diseñados al efecto,
etc.
El análisis se puede hacer a diferentes niveles:
• Estudios de prescripción: se puede analizar la relación entre indicación y
prescripción.
En
el
medio
comunitario
se
elaboran
los
perfiles
farmacoterapéuticos de cada facultativo a partir de los datos de las recetas de
la Seguridad Social.
Estos estudios permiten profundizar en un potencial problema detectado y
conocer algunas de las razones de la prescripción de los fármacos. En ellos se
parte de una patología o indicación y se identifican las prescripciones
asociadas a la misma, o bien se parte de un fármaco o grupo de fármacos
(prescrpcion- indicación) y se analizan las indicaciones para las que son
utilizados. Los diseños pueden ser:
-
Retrospectivo, mediante la revisión de historias clínicas o de las historia
farmacoterapéuticas obtenidas de los registros informatizados en un
sistema de dosis unitaria.
-
Transversal o de prevalencia, en muestras de pacientes que, en un
momento dado, reciban un fármaco o presentan una patología.
-
Prospectivo, mediante el seguimiento de una cohorte de pacientes con
una patología determinada o la detección en tiempo real de todas las
prescripciones de un determinado medicamento. Este diseño permite, a
la vez, el análisis de otros factores relaciones con el uso de los
17
medicamentos ( por ejemplo, la evaluación del cumplimiento por parte
de los pacientes), pero permite también, sobre todo, la realización de
intervenciones que aumenten la calidad de la utilización de los
medicamentos antes de que esta se produzca.
Los objetivos de estos estudios pueden estar dirigidos a aspectos concretos,
como la evaluación del cumplimiento de la prescripción por parte de los
pacientes, la detección de errores de medicación, en todas sus vertientes, o la
detección de problemas relacionados con la medicación en un contexto de
atención farmacéutica. (Altamiras, Bautista, & Puigventos, 1992)
• Estudios de dispensación: se puede estudiar la calidad de la dispensación, de
la información al paciente, etc.
• Estudios de uso-administración: permiten valorar la calidad de uso de los
medicamentos por el personal de enfermería, el cumplimiento por parte del
paciente, la autoprescripción, etc.
• Estudios orientados a problemas: dentro de éstos cabe destacar las auditorias
terapéuticas en que se analiza el uso de los fármacos de acuerdo con unos
criterios estándar de uso correcto.
En general, las clasificaciones no agrupan los EUM en función de la
metodología empleada para realizar el estudio (en función del diseño
epidemiológico) sino de las distintas características de las variables principales
del estudio. Así, un determinado EUM puede pertenecer, dentro de una misma
clasificación, a más de un tipo de estudio al analizar varios tipos de variables.
(Alvarez Luna, Farmacare, 2004)
18
2.4.
ANTIBIÓTICOS
2.4.1.
DEFINICIÓN
Antimicrobiano: molécula natural (producida por un organismo vivo, hongo o
bacteria), sintética o semisintética, capaz de inducir la muerte o la detención del
crecimiento de bacterias, virus u hongos. (Seija & Vignoli, 2009)
Los antibióticos son sustancias químicas producidas por diferentes especies de
microorganismos (bacterias, hongos, actinomicetos) o sintetizados por métodos
de laboratorio, suprimen el crecimiento de otros microorganismos y pueden
eventualmente destruirlos. Estos compuestos difieren marcadamente en sus
propiedades físicas, químicas y farmacológicas, así como en su mecanismo de
acción y espectro antimicrobiano. (Cordiés Jackson, Machado Reyes, &
Hamilton Cordiés, 1998)
Los antibióticos constituyen un grupo heterogéneo de sustancias con diferente
comportamiento farmacocinético y farmacodinámico, ejercen una acción
específica sobre alguna estructura o función del microorganismo, tienen
elevada potencia biológica actuando a bajas concentraciones y la toxicidad es
selectiva, con una mínima toxicidad para las células de nuestro organismo. El
objetivo de la antibioticoterapia es controlar y disminuir el número. (Seija &
Vignoli, 2009)
2.4.2. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS
2.4.2.1.
SEGÚN EL ESPECTRO DE ACCIÓN
Amplio: aquellos antibióticos que son activos sobre un amplio número de
especies y géneros diferentes.
19
Reducido: antibióticos solo activos sobre un grupo reducido de especies.
2.4.2.2.
SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN
1. Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular. Las bacterias
son microorganismos hiperosmolares con respecto a los tejidos y al
líquido intersticial de los mamíferos, por tanto, para mantener su
integridad cuando infectan al hombre, necesitan una pared celular rígida.
La inhibición de la síntesis de la pared bacteriana tiene habitualmente un
efecto bactericida. La estructura de la pared celular es un polímero
denominado peptidoglicano, cuya síntesis se divide en 3 etapas
principales, cada una de éstas es inhibida por un grupo de antibióticos
diferentes. En la primera etapa se forma el UDP-N-acetil-munamilpentapéptido en el citoplasma bacteriano.
En la segunda etapa, se polimerizan el UDP-N-acetil-muramilpentepéptido y la N-acetilglucosamina que son transportados a través de
la membrana citoplasmática y se unen al punto de crecimiento de la
pared bacteriana. Esta fase es inhibida por antibióticos como la
vancomicina y la bacitracina.
Por último, las cadenas de peptidoglicano, una vez fuera de la célula,
quedan entrelazadas transversalmente y dan lugar a la formación de un
polímero tridimensional, esta etapa, también conocida como reacción de
transpeptidación es inhibida por las penicilinas y las cefalosporinas.
2. Antibióticos que ejercen su acción a través de la membrana celular
y afectan su permeabilidad.
20
La membrana citoplasmática es fundamental para la regulación del
medio intracelular de la bacteria. Esta membrana tiene estructura
diferente para las bacterias y los hongos y puede lesionarse por algunos
productos, de esta forma se obtiene una actividad antimicrobiana.
3. Fármacos que inhiben la síntesis proteica (es decir, inhibición de la
traducción y transcripción del material genético)
Algunos antibióticos (cloranfenicol, lincomicina, aminoglucósidos y las
tetraciclinas) son capaces de inhibir la síntesis de las proteínas en las
bacterias. El ribosoma bacteriano más pequeño que el de los mamíferos,
consta de 2 subunidades denominadas 50s y 30s; el antibiótico se une a
los ribosomas bacterianos y bloquean la acción del RNA mensajero, este
bloqueo en ocasiones es reversible. En el caso de los aminoglucósidos,
éstos se unen a la subunidad ribosomal 30s y producen la acumulación
de complejos iniciales de la síntesis proteica, lectura errónea del código
RNAm y producción de polipéptidos anormales que se comportan como
bactericidas.
4. Inhibición de la síntesis de los ácidos nucleicos.
Las fluoroquinolonas, sulfonamidas, rifampicín, novobiocín y los
nitroimidazoles actúan por este mecanismo al inhibir de forma selectiva,
la enzima RNA polimerasa dependiente del DNA, lo cual cataliza la
transcripción de la información genética contenida en el RNA mensajero
y se convierte así en un potente bactericida. (Cordiés Jackson, Machado
Reyes, & Hamilton Cordiés, 1998)
21
2.3.
QUINOLONAS
2.3.1. DEFINICIÓN
Figura 1. Estructura química del Ácido Nalidíxico, Norfloxacino, Ciprofloxacino, Ofloxacino,
Enoxacíno, Pefloxacino, Fleroxacino las quinolonas más comunes.
Fuente: http://bvs.sld.cu/revistas/act/vol8_1_98/act08198.htm
Las quinolonas actúan inhibiendo enzimas (topoisomerasas) indispensables en
la síntesis del ADN. Tienen una actividad bactericida que depende de la
concentración. Su espectro se ha ido ampliando, sobre todo desde la
introducción de un átomo de flúor en la posición 6 (fluoroquinolonas).
22
Se usan en una gran variedad de infecciones como tratamiento de elección o
alternativo, tanto a nivel hospitalario como extra hospitalario.
Según el compuesto se emplean en infecciones del tracto urinario,
enfermedades de transmisión sexual, osteomielitis crónica, infecciones del
tracto respiratorio e infecciones sistémicas graves, entre otras.
Las quinolonas de uso clínico tienen una estructura formada por dos anillos,
con un nitrógeno en la posición 1, un grupo carbonilo en la posición 4 y un
grupo carboxilo en la posición 3.
La potencia y el espectro aumentan de manera significativa cuando llevan un
átomo de flúor en la posición 6. Frente a bacterias gramnegativas también
aumenta la potencia si en la posición 7 hay un grupo piperacínico (norfloxacino,
ciprofloxacino) o un grupo metil-piperacínico (ofloxacino, levofloxacino,
gatifloxacino). (Ignacio Álos, 2003)
2.3.2. CLASIFICACIÓN
Se reconocen en el momento actual 2 grandes grupos de quinolonas: las 4
quinolonas y las 6 fluoroquinolonas.
Entre las 4 quinolonas se encuentran el ácido nalidíxico y otras con
características similares a éste: ácido oxonílico, ácido pipemídico, ácido
piromídico, cinoxacín y acroxacín. Las 6 fluoroquinolonas son compuestos
derivados del ácido nalidíxico que difieren de éste por la presencia de un átomo
de flúor en el anillo 6 de la molécula, lo cual transforma las propiedades de
estos compuestos, amplía su espectro bacteriano y limita los efectos adversos.
Entre las 6 fluoroquinolonas se distinguen 3 grupos:
23
Primer grupo: son compuestos monofluonerados cuyo prototipo es la
flumequine con un espectro más limitado.
Segundo grupo: también conocido como 6 fluoropiperacínico, porque se le
añade a su molécula un anillo piperacínico, con lo cual su espectro de actividad
es más amplio, puede utilizarse contra especies gramnegativas aerobias y
Pseudomona aeruginosa.
Pertenecen a este grupo el norfloxacín, ciprofloxacín, el enoxacín, ofloxacín y
hemefloxacín, entre otros.
Tercer grupo: está constituido por compuestos prefluorinados con lo que se
garantiza una excelente penetración hística, de éstos el más extensamente
estudiado es el floroxacín, comercializado en 1993 con una larga vida media
que permite la administración de una dosis única diaria. (Cordiés Jackson L.,
1998)
2.3.3. ESPECTRO DE ACCIÓN
Las quinolonas de primera generación son activas frente a microorganismos
gramnegativos (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter,
Salmonella, Shigella), con excepción de Pseudomonas spp. y otros
bacilosgramnegativos no fermentadores.
Las quinolonas de segunda generación son también activas frente a bacterias
gramnegativas pero, además, tienen buena actividad contra Pseudomonasspp.
y algunos microorganismos grampositivos, como S. aureus, S. epidermidis
(incluyendo meticilina resistentes), M. catarrhalis (incluyendo los productores
24
de penicilinasas), micobacterias y algunos patógenos atípicos. Ciprofloxacino
es el más activo contra P. aeruginosa, sin embargo, su actividad frente a
Acinetobactery S. maltophilia es moderada; mientra que ofloxacino es más
activo contra Chlamydia trachomatis y Mycobacterium spp, pero tiene pobre
actividad contra bacterias anaerobias; y norfloxacino no es activo contra
clamidias, micoplasmas y micobacterias. Las de tercera y cuarta generación
mantienen buena actividad frente a gramnegativos y micobacterias, pero
presentan mejor actividad frente a grampositivos (Streptococos pyogenesy
neumococo penicilina sensible y penicilina resistente), anaerobios y patógenos
atípicos.
Las de cuarta generación son más activas contra bacterias anaerobias, como
Clostridium
y
Bacteroides.
Las
8-metoxi
quinolonas
(moxifloxacino
y
gatifloxacino) tienen buena actividad contra las enterobacterias y la mayoría de
las especies de anaerobios y de cocos grampositivos, incluyendo cepas de S.
pneumoniae penicilina resistente y S. aureus meticilina sensible, pero S. aureus
meticilina
resistente le es habitualmente también resistente, aunque
moxifloxacino en algunos casos puede ser activo . (Cué Brugeras, Mojerón
García, & Salup Díaz, 2005)
2.3.4. MECANISMO DE ACCIÓN
De modo general se acepta que la acción bactericida de las quinolonas puede
lograrse por:
a) Penetración del compuesto en el citoplasma celular.
b) Inhibición de la girasa del DNA bacteriano.
c) Inhibición en la síntesis de replicación del DNA
Inducción de una reacción de alarma y efectos deletéreos sobre la estructura
celular y bioquímica de la bacteria.
25
El primer requisito para que un antibiótico pueda ejercer su acción bactericida,
es la penetración de éste en el citoplasma bacteriano, bien sea por difusión
pasiva o transporte activo. (Cordiés Jackson L., 1998)
Las bacterias confrontan un gran problema topológico, ya que en su mayoría
miden 2 μm de longitud por 1μm de ancho, teniendo que contener en su interior
un DNA de doble cadena de 1 300 μm de longitud. Eso lo logra gracias a la
acción de la enzima topoisomerasa II o girasa del DNA, la cual es responsable
del enrrollamiento de las bandas, manteniendo los cromosomas en un estado
de superespiral y fijándolos a la superficie interna de la célula. Además, se
encarga de la reparación de pequeñas roturas de filamentos de DNA que
ocurren durante el proceso de multiplicación de este.
Las quinolonas inhiben la síntesis bacteriana de DNA, siendo su blanco la
topoisomerasa II. Esta inhibición enzimática produce el efecto bactericida de
las quinolonas.
Además, se ha determinado que inhiben a la topoisomerasa IV bacteriana,
encargada de separar la parte replicada del DNA. Aunque, el bloqueo de esta
última tiene mayor importancia en las bacterias grampositivas y no tanto en las
gramnegativas.
Las DNA topoisomerasas se encuentran en todos los organismos vivos; pero
estas solo afectan a las topoisomerasa II de las bacterias y no de las células
eucariotas humanas, debido a que están formadas por solo 2 subunidades en
lugar de las 4 que poseen la células bacterianas.
26
También, las quinolonas producen en la bacteria una reacción de alarma, la
cual consiste en la inducción de la síntesis no replicante del DNA e inhibición
de la división celular sobre la filamentación, que determina la destrucción de la
célula, debido a la concentración y al tiempo de exposición del DNA al agente
tóxico. Este mecanismo justifica aún más su efectiva acción bactericida.
2.3.5. RESISTENCIAS A LAS QUINOLONAS
Para ejercer su efecto citotóxico las quinolonas deben penetrar a través de la
membrana bacteriana y alcanzar su diana celular, la topoisomerasa II (DNA
girasa) o la topoisomerasa IV, e inducir la muerte de la célula. Por ello, los
mecanismos de resistencia a las FQ incluyen: 1) mutaciones en los genes que
codifican la DNA girasa y la topoisomerasa IV, dando lugar a la QRDR (región
determinante de la resistencia a quinolonas, del inglés quinolone resistancedetermining region); y 2) alteraciones en la permeabilidad de la membrana que
disminuyen la penetración intracelular del antibiótico y la actividad de
transportadores activos endógenos que provocan la expulsión de los
antimicrobianos desde la membrana celular al medio exterior. Estos
mecanismos de resistencia pueden manifestarse solos o en combinación, si
bien parece que in vivo el aumento en el grado de resistencia a las quinolonas
es producto de varios mecanismos simultáneos. (Cué Brugeras, Mojerón
García, & Salup Díaz, 2005)
La alteración de la girasa del DNA hace que aumenten las concentraciones
inhibitorias mínimas de bacterias, pero tales incrementos por lo común llegan a
niveles de 1 Fg/mL, nivel que puede obtenerse en la sangre con ciprofloxacina
y ofloxacina, y es mucho menor que las concentraciones de todos los nuevos
agentes en orina (Cordiés Jackson L., 1998)
27
2.3.6. FARMACOCINÉTICA
Las Quinolonas tiene un efecto de post-antibiótico de aproximadamente uno a
dos horas. Cuando se usa en combinación con agentes antimicrobianos de
otras clases como betalactámicos y aminoglucosidos, las quinolonas no son de
manera previsible sinergistas. Aunque los efectos de la mayoría de las
combinaciones son indiferentes o aditivos, Ciprofloxacina y rifampicina parecen
ser antagonistas contra el Staphylococcus aureus. Las quinolonas tienen buena
absorción luego de la administración oral, con una biodisponibilidad regular a
excelente, los alimentos no afectan la absorción de la mayoría de las
quinolonas. Sin embargo, las quinolonas pueden quelarse con cationes como
aluminio, magnesio, calcio, hierro, y zinc. Esta interacción reduce la absorción y
biodisponibilidad, resultando en concentraciones de la droga en suero más
bajas y por tanto una menor penetración a los tejidos en forma significativa.
La vida media de las quinolonas para su eliminación es de 15 a 16 horas. Por
lo tanto, la mayoría de estas drogas son administradas cada 12 a 24 horas. Las
quinolonas se distribuyen extensamente en todo el organismo. La penetración
al tejido prostático, pulmonar y a la bilis es más alta que la concentración en
plasma. (Caballero Rendón, 2007)
2.4.
CIPROFLOXACINA
2.4.1. DESCRIPCIÓN
La ciprofloxacina es un agente antimicrobiano de la clase de las
fluoroquinolonas. Es activo frente a un amplio espectro de gérmenes gramnegativos aerobios, incluyendo patógenos entéricos, Pesudomonas y Serratia
marcescens, aunque ya han empezado a aparecer cepas de Pseudomonas y
Serratia resistentes. Igualmente es activo frente a gérmenes gram-positivos,
aunque también se han detectado resistencias en algunas cepas de
28
Staphyloccocus aureus y pneumococos. No es activo frente a gérmenes
anaerobios.
Se
utiliza
ocasionalmente,
en
combinación
con
otros
antibacterianos, en el tratamiento de las infecciones por micobacterias (M.
tuberculosis y MAC) ). (Biológico, 2012)
Figura 2. Estructura de Ciprofloxacina
Fuente: http://www.romerlabs.com/es/knowledge/veterinary-drug-residues/
2.4.2. MECANISMO DE ACCIÓN
Los efectos antibacterianos de la ciprofloxacina se deben a la inhibición de la
topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. Estas topoisomerasas alteran el
DNA introduciendo pliegues super helicoidales en el DNA de doble cadena,
facilitando el desenrollado de las cadenas. La DNA-girasa tiene dos
subunidades codificadas por el gen gyrA, y actúan rompiendo las cadenas del
cromosoma bacteriano y luego pegándolas una vez que se ha formado la
superhélice. Las quinolonas inhiben estas subunidades impidiendo la
replicación y la transcripción del DNA bacteriano, aunque no se conoce con
exactitud porqué la inhibición de la DNA-girasa conduce a la muerte de la
bacteria.
Las
células
humanas
y
de
los
mamíferos
contienen
una
topoisomerasa que actúa de una forma parecida a la DNA-girasa bacteriana,
pero esta enzima no es afectada por las concentraciones bactericidas de la
ciprofloxacina.
29
Como todas las quinolonas, la ciprofloxacina muestra un efecto post-antibiótico:
después de una exposición, los gérmenes no pueden reiniciar su crecimiento
durante unas 4 horas, aunque los niveles del antibiótico sean indetectables.
Los siguientes microorganismos son, por regla general, susceptibles a la
ciprofloxaxina: Acinetobacter calcoaceticus; Acinetobacter lwoffii; Aeromonas
caviae;
Aeromonas
hydrophila;
Bacillus
anthracis;
Brucella
melitensis;
Calymmatobacterium granulomatis; Campylobacter coli; Campylobacter fetus;
Campylobacter jejuni; Chlamydia trachomatis; Citrobacter diversus; Citrobacter
freundii; Corynebacterium sp.; Edwardsiella tarda; Eikenella corrodens;
Enterobacter aerogenes; Enterobacter agglomerans; Enterobacter cloacae;
Enterococcus faecalis; Escherichia coli; Flavobacterium sp.; Gardnerella
vaginalis; Haemophilus ducreyi; Haemophilus influenzae (beta-lactamasa
negativa); Haemophilus influenzae (beta-lactamasa positiva); Haemophilus
parainfluenzae; Hafnia alvei; Helicobacter pylori; Klebsiella oxytoca; Klebsiella
pneumoniae; Legionella bozemanii; Legionella dumoffii; Legionella gormanii;
Legionella jordanis; Legionella longbeachae; Legionella micdadei; Legionella
pneumophila;
Legionella
wadsworthii;
Leptospira
interrogans;
Listeria
monocytogenes; Moraxella catarrhalis; Moraxella sp.; Morganella morganii;
Mycobacterium avium complex (MAC); Mycobacterium avium; Mycobacterium
chelonae;
Mycobacterium
intracellulare;
Mycobacterium
fortuitum;
Mycobacterium tuberculosis; Neisseria gonorrhoeae; Neisseria meningitidis;
Pasteurella multocida; Plasmodium falciparum; Proteus mirabilis; Proteus
vulgaris; Providencia rettgeri; Providencia stuartii; Pseudomonas aeruginosa;
Rickettsia
conorii;
Salmonella
enteritidis;
Salmonella
typhi;
Serratia
marcescens; Shigella flexneri; Shigella sonnei; Staphylococcus aureus (MSSA);
Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus haemolyticus; Staphylococcus
hominis;
Staphylococcus
saprophyticus;
Streptococcus
agalactiae
(estreptococos del grupo B); Streptococcus bovis; Streptococcus dysgalactiae;
Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo
A beta-hemolítico); Vibrio cholerae; Vibrio parahaemolyticus; Vibrio vulnificus;
Viridans streptococci; y Yersinia enterocolitica. Aunque algunas cepas de
30
Stenotrophomonas maltophilia son sensibles a la ciprofloxacina, la mayoría son
relativamente resistentes. (Biológico, 2012)
2.4.3. FARMACOCINÉTICA
La ciprofloxacina se administra por vía oral e intravenosa. Después de una
dosis oral, la ciprofloxacina se absorbe rápidamente en el tracto digestivo,
experimentando un mínimo metabolismo de primer paso. En voluntarios en
ayunas se absorbe el 70% de la dosis, alcanzándose las concentraciones
plasmáticas máximas en 0.5 a 2.5 horas. Cuando el fármaco se administra con
la comida, se retrasan las concentraciones máximas, pero la absorción global
no queda afectada. Después de una dosis oral de 500 mg, las concentraciones
plasmáticas son de 1.6-2.9 mg/ml. Después de una dosis intravenosa de 400
mg, las concentraciones son de 4.6 mg/ml. Las concentraciones plasmáticas se
mantienen durante 12 horas por encima de las concentraciones mínimas
inhibitorias para la mayoría de las bacterias. (Biológico, 2012)
El ciprofloxacino se distribuye ampliamente a la mayoría de los líquidos y
tejidos corporales: en los riñones, vesícula, hígado, pulmones, tejido
ginecológico, tejido prostático, células fagocíticas, en orina, esputo, bilis, piel,
grasa, músculo, hueso, cartílago y líquido cefalorraquídeo (LCR).
Unión a proteínas séricas en un 16 - 43%, in vitro. Ciprofloxacino cruza la
placenta y se distribuye en el fluido amniótico en humanos. La droga también
se distribuye en la leche materna.
Eliminación: La vida media de eliminación de Ciprofloxacino en adultos con
función renal normal es de 3 - 5 horas. La vida media de eliminación es
levemente más prolongada en adultos geriátricos que en adultos jóvenes y
31
fluctúa entre 3,3 y 6,8 horas en adultos entre 60 - 91 años de edad con función
renal normal para su edad.
Este medicamento se elimina por mecanismos renales y no renales. Es
parcialmente metabolizada en el hígado a por lo menos 4 metabolitos por
modificación del grupo piperazinil, se excreta por la orina y las heces. La droga
sin cambio se excreta en la orina por filtración glomerular y por secreción
tubular.
Sólo pequeñas dosis (<10%) de Ciprofloxacino son removidas por hemodiálisis
y por peritoneo diálisis (Fresenius Kabi Chile, 2014)
2.4.4. INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Tratamiento de las infecciones urinarias moderadas no complicadas:
o Administración oral: Adultos: 250-500 mg cada 12 horas durante 7 a 14
días.
o Administración intravenosa: Adultos: 200 mg cada 12 horas.
Tratamiento de las cistitis agudas no complicadas:
o Administración oral: Adultos: 100-250 mg cada 12 horas durante tres
días.
Tratamiento de las infecciones urinarias graves y/o complicadas:
o Administración oral: Adultos: 500 mg cada 12 horas durante 7 a 14 días.
o Administración intravenosa: Adultos: 400 mg cada 12 horas.
32
Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior (bronquitis,
neumonía, absceso pulmonar, etc), infecciones de la piel (celulitis, etc) e
infecciones de los huesos y de las articulaciones (osteomielitis, artritis
infecciosa, etc):
o Administración intravenosa:
Adultos 400 mg cada 12 horas. El tratamiento usual es de 7 a 14 días
para las infecciones respiratorias y de la piel y puede ser de hasta 4-6
semanas en las infecciones óseas.
Niños: 15-20 mg /kg/día dos dosis separadas por 12 horas, según la
gravedad de la infección. En los pacientes con fibrosis quística, se han
utilizado dosis de 15-30 mg/kg/día divididos en 2 o 3 dosis cada ocho o
12 horas.
o Administración oral:
Adultos: 500-750 mg cada 12 horas. El tratamiento usual es de 7-14 días
para las infecciones respiratorias y de la piel y puede ser hasta 4-6
semanas o más en el caso de las infecciones óseas.
Niños: 20-30 mg/kg/día divididos en dos dosis cada 12 horas
dependiendo de la gravedad de infección. Las dosis máximas son de 1,5
g por día.
En caso de infecciones muy graves las mismas dosis pueden administrarse
cada 8 horas.
33
Tratamiento de la diarrea infecciosa secundaria a infecciones por
salmonellas en pacientes con SIDA
o Administración oral: Adultos: se han recomendado 500 mg cada 12
horas durante 7 días.
Tratamiento de la fiebre tifoidea moderada producida por la salmonella
typhi:
o Administración oral: Adultos: el CDC recomienda una dosis de 500 mg
dos veces al día durante 10 días. En los portadores tifoideos crónicos se
recomiendan 750 mg 2 veces al día.
Tratamiento de la diarrea del viajero:
o Administración oral: Adultos: 500 mg cada 12 horas durante tres días.
Alternativamente, una dosis única de 500 mg ha demostrado ser más
eficaz que el placebo. Para la profilaxis de la diarrea, se recomiendan
dosis de 500 mg una vez al día durante el período de riesgo (no más de
tres semanas) y luego durante 2 días más al llegar a casa.
Tratamiento de la brucelosis sistémica producida por la Brucella
melitensis:
o Administración oral: Adultos: 500 mg cada 8-12 horas durante 6-12
semanas o 750 mg cada 8-12 horas durante 6-8 semanas.
Tratamiento del chancro:
o Administración oral: Adultos: el CDC recomienda 500 mg 2 veces al día
durante 3 días.
Tratamiento de la gonorrea:
34
o Administración oral: Adultos y adolescentes: el CDC recomienda una
dosis únicas de 500 mg.
Tratamiento de la infección gonocócica diseminada:
o Administración intravenosa u oral:Adultos y adolescentes: el CDC
recomienda 500 mg intravenosos cada 12 horas durante 1 o 2 días
pasando después a ciprofloxacina oral 500 mg 2 veces al día durante
siete días.
Tratamiento de la sinusitis aguda:
o Administración oral:
Adultos: la dosis recomendada es de 500 mg cada 12 horas durante 10
días.
Niños: se han utilizado dosis de 20 a 30 mg/kg/día divididos en dos
dosis, dependiendo de la gravedad de la infección. La dosis máxima es
de 1,5 g por día. En los pacientes con fibrosis quística se administran
dosis de 20-40 mg/kg/día por divididas en dos dosis cada 12 horas.
o Administración intravenosa:
Adultos: la dosis recomendada es de 400 mg cada 12 horas.
Tratamiento de la enfermedad del legionario:
o Administración intravenosa: Adultos: 400 mg cada 12 horas
o Administración oral: Adultos: 750 mg cada 12 horas
Tratamiento
de
las
infecciones
combinación con el metronidazol):
o Administración intravenosa y oral:
35
intra-abdominales
agudas
(en
Adultos: la dosis recomendada es de 400 mg intravenosos cada 12
horas en combinación con el metronidazol. Una vez que el paciente es
capaz de tolerar la medicación oral se administran 500 mg de
ciprofloxacina por vía oral cada 12 horas en combinación con
metronidazol.
Tratamiento de infecciones debidas a micobacterias incluyendo las
ocasionadas por el complejo del Mycobacterium avium en pacientes con
SIDA o tratamiento de la tuberculosis multirresistente en combinación
con otros fármacos antituberculosis:
o Administración oral: Adultos: la dosis recomendada es de 750 mg cada
12 horas.
Tratamiento de la exposición al Bacillus anthracis (ántrax):
o Administración oral:
Adultos: la dosis recomendada es de 500 mg dos veces al día durante
60 días después de la exposicion al ántrax.
Niños: 20-30 mg/kg/día en dos dosis cada 12 horas durante 60 días
después de la exposicion al ántrax. La dosis máxima es de 1.5 g/día.
La administración i.v. se recomienda cuando se han inhalado esporas de
ántrax. Las dosis recomendadas son de 400 mg i.v. cada 12 horas.
Pacientes con insuficiencia renal:
Aclaramiento de creatinina: CrCl > 50 ml/min: no se requieren reajustes en las
dosis.
Aclaramiento de creatinina CrCl 30-50 ml/min: para la administración i.v. no se
requieren reajustes en la dosis para la administración oral: las dosis
recomendadas son de 250-500 mg cada 12 horas.
36
Aclaramiento de creatinina: CrCl 5-29 ml/min: 250-500 mg por vía oral cada 18
horas o 200-400 mg IV cada 18-24 horas.
Hemodiálisis intermitente: 250-500 mg cada 24 horas, administrando el
fármaco después de cada sesión de diálisis.
Hemodiálisis continua: no se han definido pautas de tratamiento. Sin embargo,
no parece que la ciprofloxacina sea eliminada por la diálisis, por lo que se
recomiendan dosis similares a las utilizadas en la diálisis intermitente (250-500
mg cada 24 horas).
Diálisis peritoneal: 250-500 mg cada 24 horas, administrando el fármaco
después de la diálisis (Biológico, 2012)
2.4.5. CONTRAINDICACIONES
Este medicamento no debe usarse cuando existan los siguientes problemas
médicos: Reacción alérgica previa a las fluoroquinolonas o a otros derivados de
la quinolona químicamente relacionados.
Embarazo y lactancia.
Niños y adolescentes en etapa de crecimiento.
Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en las siguientes situaciones
clínicas: Trastornos del SNC, incluyendo arteriosclerosis cerebral o epilepsia
(pueden producir estimulación o toxicidad en el SNC); disfunción hepática (los
pacientes con ambas disfunciones, renal y hepática, pueden necesitar una
reducción de la dosificación de Ciprofloxacino); disfunción renal (las
fluoroquinolonas se excretan principalmente por vía renal; se recomienda
administrarlas en dosis reducidas en pacientes con disfunción renal. (Fresenius
Kabi Chile, 2014)
37
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo
La ciprofloxacina cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna,
no debiendo ser utilizada durante el embarazo o la lactancia. La ciprofloxacina
se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.
Todas las quinolonas, incluyendo la ciprofloxacina deben de ser utilizadas con
precaución en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central o
enfermedades cerebrovasculares, ya que son un factor de riesgo para el
desarrollo de convulsiones, rebajando el umbral de aparición de estas. La
ciprofloxacina es excretada en su mayoría por vía renal y debe ser utilizada con
precaución en pacientes con insuficiencia renal. En estos sujetos las dosis
deben ser reducidas. No es necesaria un reajuste de la dosis en los pacientes
de la tercera edad (> 65 años) cuya función renal sea normal. La ciprofloxacina
debe ser utilizada con precaución en sujetos con enfermedades hepáticas tales
como cirrosis.
La ciprofloxacina se debe administrar con precaución en pacientes que
presenten deshidratación por la posibilidad de producirse cristaliuria, al
concentrarse excesivamente el fármaco en la orina.
Pueden presentarse efectos adversos gastrointestinales en particular en
pacientes con colitis, y puede producirse superinfecciones por gérmenes no
sensibles. También puede ocurrir candidiasis. (Biológico, 2012)
38
2.4.6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTRAS
Ciprofloxacino inhibe la isoenzima CYP1A2 del citocromo P450, por lo que
puede aumentar las concentraciones plasmáticas de fármacos que se
metabolizan por esta vía, cuando se administran concomitantemente. Entre
estos fármacos se encuentran teofilina, clozapina, tacrina, ropinirol y tizanidina.
Por lo tanto, se deberá de vigilar estrechamente a los pacientes que toman
alguno de estos fármacos concomitantemente con ciprofloxacino, con el fin de
detectar los signos clínicos de sobredosis, pudiendo ser necesaria la
determinación de sus concentraciones plasmáticas, especialmente en el caso
de la teofilina. (LABORATORIOS WINTHROP PHARMA ESPAÑA, S.A.U.,
2008)
ANTIÁCIDOS, SUCRALFATO Y SUSTANCIAS QUELANTES
La
administración
concurrente
de
ciprofloxacino
con
especialidades
farmacéuticas que contengan cationes multivalentes, como antiácidos con
aluminio o magnesio, fosfatos poliméricos, como el sevelamer, carbonato de
lantano, sucralfato, didanosina, tabletas masticables y otras sustancias con
calcio, hierro o zinc pueden disminuir sustancialmente la absorción de la
quinolona. La administración de antiácidos en las 4 horas previas a la toma de
ciprofloxacino disminuye significativamente su absorción. La administración de
ciprofloxacino seis horas antes o dos horas despues del ciprofloxacino no
afecta la absorción de este.
En un estudio en voluntarios sanos, la coadministración de hidróxido de
aluminio o carbonato cálcico redujo la biodisponibilidad al 15 y 60%
respectivamente. Otros datos indican reducciones de hasta el 90%. Se ha
publicado el caso de un paciente con 63 años, cuya respuesta al tratamiento
39
con ciprofloxacino fue insuficiente. El problema fue atribuido a la administración
concurrente de 1 g de sucralfato tres veces al día, así como la toma de
hidróxido de aluminio y magnesio. La interacción fue descubierta 13 días
después de iniciar el tratamiento con ciprofloxacino.
El mecanismo de la interacción consiste en la quelación y subsiguiente
disminución de la absorción de la fluorquinolona. El ciprofloxacino debe
tomarse 2 horas antes o 6 horas después de tomar estos medicamentos.
Cuando se administran conjuntamente ciprofloxacino y policarbofil cálcico se
produce una disminución de la absorción de la quinolona, causada por la
formación de quelatos. Debe evitarse la administración concurrente de estos
medicamentos.
Cuando se administra carbonato cálcico con ciprofloxacino se produce una
reducción de Cmax y del 43% del AUC respecto del antibacteriano solo (P <
0.05). Es recomendable que los pacientes que reciben ciprofloxacino no tomen
a la vez suplementos de calcio o, cuando menos, reciban el ciprofloxacino dos
horas antes del suplemento cálcico.
La toma conjunta con sucralfato produce una reducción del AUC, que pasa de
8.8 a 1.1 mcg.hr/mL (P<0.005). De igual forma, la Cmax pasa de 2 a 0.2
mcg/mL (P<0.005).
De acuerdo con los datos indicados, es preferible no administrar conjuntamente
estos medicamentos. Sin embargo, algunos estudios en voluntarios sanos
indican que es recomendable administrar el ciprofloxacino entre dos y seis
horas antes de la toma de sucralfato, dando tiempo a que se absorba aquel, lo
que minimizaría el posible efecto de esta sustancia. En pacientes con
vaciamiento gástrico lento, es más difícil evitar la interacción.
40
ALVIMOPAN
El Alvimopan es un antagonista de los receptores mu opioides que bloquea el
efecto de los opioides en el tracto gastrointestinal, respetando los efectos
analgésicos.
En
administración
concurrente
con
ciprofloxacino,
la
concentración de metabolitos del almivopan se reduce en un 99.2% (IC 90%
98.8-99.5%). La interacción se establece muy rápidamente y la recuperación es
lenta. La Cmax de este fármaco se reduce un 24%, lo cual no tiene
trascendencia clínica por sí mismo.
Esta interacción puede tener importancia en aquellos pacientes con una
concentración elevada de metabolitos del almivopan en el plasma con
anterioridad a la administración de ciprofloxacino, pero irrelevante si la toma de
ciprofloxacino coincide con un nivel modesto de metabolitos de aquella
sustancia.
ANTIARRÍTMICOS CLASES IA Y III
Cuando se usan a la vez estos medicamentos y ciprofloxacino, debe vigilarse
estrechamente a los pacientes, ya que pueden tener un efecto aditivo sobre la
prolongación del QT.
ANTICOAGULANTES ORALES
La administración simultánea aumenta el efecto del anticoagulante. El riesgo
puede variar dependiendo de la infección subyacente, edad y estado general
del paciente. Un estudio afirma que las tabletas de liberación prolongada de la
fluorquinolona no parecen afectar a la farmacocinética de la warfarina. El INR
debe controlarse con frecuencia en estos casos, ajustando la dosis del
41
anticoagulante, ya que el tratamiento concurrente con ciprofloxacino se asocia
con una elevación del riesgo de sangrado (OR 2.74; IC 95% : 1.80-4.18).
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Se sabe por estudios preclínicos que la administración concurrente de
antiinflamatorios (pero no el ácido acetilsalicílico) y ciprofloxacino u otras
quinolonas a altas dosis puede provocar convulsiones. Se cree que los AINE
pueden potenciar los efectos estimulantes del SNC de las quinolonas.
El diclofenaco en uso concurrente con ciprofloxacino aumenta el AUC y Cmax
de este y reduce el Tmax y el aclaramiento total. A dosis habituales parece no
tener relevancia clínica.
Una mujer de 68 años, en tratamiento crónico con antiinflamatorios y
cloroquina, presentó mareos, ansiedad y temblor cuando se inició un
tratamiento con ciprofloxacino por osteitis. La paciente mejoró notablemente al
retirar los AINE. Al reintroducir indometacina, desarrollo signos y síntomas de
neuropatía periférica, que cedió en parte al retirar el ciprofloxacino.
La potenciación de los efectos neurológicos adversos del ciprofloxacino cuando
se toman a la vez que los antiinflamatorios o la cloroquina pueden depender de
la reducción de los efectos del ácido gammaaminobutírico o, tal vez, de una
reducción de la eliminación del ciprofloxacino.
42
AZATIOPRINA/OLANZAPINA/VALSARTÁN
Se ha publicado al menos un caso de marcada prolongación del QT en una
anciana en tratamiento prolongado con azatioprina, olanzapina y valsartán tras
recibir ciprofloxacino IV.
AZIMILIDA
Se ha descrito el caso de un varón con un desfibrilador implantado al que la
coadministración de ciprofloxacino y azimilida produjo una prolongación del QT
y múltiples episodios de torsades de pointes. No se ha determinado el
mecanismo de esta interacción, que debe tenerse presente cuando se
administren ambos medicamentos a la vez.
AZLOCILINA
El aclaramiento total, el volumen de distribución y la fracción urinaria de
ciprofloxacino sufren una disminución significativa cuando este medicamento
se administra junto con azlocilina. Esto no parece afectar a la biodisponibilidad
de esta última. Pueden producirse efectos tóxicos cuando se administran
conjuntamente.
CAFEÍNA
El ciprofloxacino disminuye el aclaramiento de la cafeína, prolonga su semivida
e inhibe la formación de paraxantina. La administración concurrente eleva la
concentración de cafeína. La interacción es debida a la inhibición del CYP1A2
por parte del ciprofloxacino.
43
A dosis terapéuticas, el AUC y la semivida doblan sus valores respecto de los
controles (77.8 frente a 31.8mg/L.h y 9.7 frente a 4.5 horas respectivamente).
Esta interacción es dosis dependiente.
La mujer presenta variaciones farmacocinéticas más acusadas, siendo
aparentemente mayor la inhibición enzimática y la interacción que en varones.
Sin embargo, un ajuste por kilo de peso revela que no existen diferencias
apreciables entre ambos sexos.
CARBAMAZEPINA
Este anticonvulsivante es un inductor del CYP1A2 y CYP3A4. El ciprofloxacino
incrementa la Cmax, el AUC y el t½ mientras disminuye el aclaramiento y el
volumen de distribución cuando se administra a la vez que el anticonvulsivante.
Se considera que el mecanismo de la interacción radica en la inhibición del
CYP3A4 por parte del ciprofloxacino. Es necesario reajustar la dosis de
carbamazepina
y
monitorizar
sus
niveles
cuando
se
administran
conjuntamente.
CICLOSPORINA
Algunas quinolonas, incluyendo ciprofloxacino, se han relacionado con una
elevación de la creatinina en pacientes que toman a la vez ciclosporina.
Además, se han publicado observaciones en las que se elevó también la
concentración de ciclosporina.
Dos casos referidos sugieren que el uso conjunto de estos fármacos pueden
desembocar en una insuficiencia renal aguda. Se recomienda controlar
simultáneamente la función renal y el nivel de ciclosporina cuando se
44
administran a la vez. Sin embargo, en algunos estudios no se observaron
diferencias significativas de los parámetros farmacocinéticos de la ciclosporina
con o sin toma conjunta de ciprofloxacino.
Un varon de 38 años, con aplasia medular de la serie roja fue sometido a
tratamiento con ciclosporina a razón de 200 mg al día. Al día 41, se incrementó
la dosis del inmunosupresor a 250 mg/día y 4 días mas tarde fue admitido en el
hospital por un síndrome febril, siendo tratado con ciprofloxacino IV,
registrándose un nivel de ciclosporina de 297 ng/mL, que obligó a volver a la
dosis inicial de ciclosporina. Tras la interrupción dias mas tarde del
ciprofloxacino, descendieron de nuevo los niveles de ciclosporina. Estos datos
son muy sugestivos de interacción medicamentosa.
CLOROQUINA
La coadministración de cloroquina aumenta la concentración acumulativa de
ciprofloxacino y su eliminación. Desciende también la Cmax del ciprofloxacino.
CLOZAPINA
La coadministración de ambos medicamentos aumenta los niveles de clozapina
y su metabolito N-desmetilclozapina en un 30%. Existe una correlación entre la
concentración de clozapina y el incremento de clozapina y N-desmetilclozapina
(r = 0.90, P < 0.01). Debe tenerse en cuenta que incluso una pequeña dosis de
ciprofloxacino puede aumentar desproporcionadamente la concentración de
clozapina. El mecanismo de la interacción reside en la inhibición de los
isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4.
45
Es recomendable controlar cuidadosamente al paciente y descartar efectos
adversos del antipsicótico, así como ajustar la dosis de clozapina reduciéndola
desde el principio, controlando sus niveles precoz y repetidamente. Esta
interacción es dosis dependiente: a mayor dosis de ciprofloxacino, mayor
influencia sobre el nivel de clozapina, aunque incluso a dosis bajas el
ciprofloxacino puede aumentar moderadamente la clozapina en sangre.
Algunos autores recomiendan usar un antibacteriano diferente o reducir la
dosis y monitorizar los niveles de clozapina.
COMIDA
Cuando las tabletas de ciprofloxacino se administran conjuntamente con las
comidas se produce un retraso en la absorción, dando lugar a un atraso de una
hora del pico de concentración, a diferencia de la suspensión, que no
experimenta variaciones respecto de la toma en ayunas. En conjunto, la
extensión de la absorción no se modifica en uno u otro caso.
Sin embargo, las interacciones de mayor frecuencia, que pueden producir un
fallo del tratamiento, son las relacionadas con los productos.
DIAZEPAM
El
tratamiento
previo
con
ciprofloxacino
reduce
significativamente
el
aclaramiento del dizepam, que pasa de 19.5 ml.h-1 kg-1 a 12.3 ml.h-1 kg-1
cuando se toman a la vez. El t1/2 del diazepam pasa de 36.7 h a 71.1 h en la
toma conjunta. Sin embargo no se han detectado cambios significativos en los
tests psicométricos u otros indicadores del rendimiento psicomotor o nivel de
conciencia.
46
DIDANOSINA
Como se ha indicado anteriormente, el uso conjunto con didanosina reduce la
absorción de ciprofloxacino debido a la quelación con el aluminio y magnesio
que contienen las tabletas de esta sustancia.
Un estudio en 12 voluntarios sanos puso de relieve que mientras la
concentración máxima de ciprofloxacino solo alcanzaba 3.38 +/- 0.63 mcg/mL
pasando a 0.25 +/- 0.21 mcg/mL cuando se administraba con didanosina (p <
0.0001). El AUC medio pasó de 15.50 +/- 2.69 mcg.hr/mL a 0.26 +/- 0.21
mcg.hr/mL (p < 0.0001). Es aconsejable evitar la toma conjunta de ambas
sustancias.
DULOXETINA
Los
estudios
clínicos
han
mostrado
que
la
duloxetina
administrada
conjuntamente con inhibidores potentes del CYP1A2 sufre una elevación de su
concentración, que puede incrementarse hasta en 5 veces sus parámetros
iniciales (AUC, Cmax). No se han publicado observaciones al respecto, pero
teóricamente cabe esperar que puedan producirse.
FENITOÍNA
Se han publicado observaciones de incremento y disminución del nivel
plasmático del anticonvulsivante por el uso conjunto de ambos medicamentos.
No obstante, en la mayoría de los casos se han observado disminuciones de
los parámetros farmacocinéticos de la fenitoína del 30-80%. Algunos pacientes
pueden precisar una dosis doble de la inicial para alcanzar valores dentro del
rango terapéutico. Cuando se retira el antibacteriano, debe reajustarse
cuidadosamente la fenitoína para evitar una intoxicación por esta sustancia.
47
FOSCARNET
Se han publicado dos casos de pacientes con SIDA que presentaron
convulsiones tónico-clónicas generalizadas mientras se les administraba
foscarnet y ciprofloxacino. Ninguno de los dos pacientes presentaban riesgo
elevado previo de convulsiones. La coadministración de ambos medicamentos
puede predisponer a ataques convulsivos.
GLIBENCLAMIDA
El uso concurrente con glibenclamida ha dado lugar de forma infrecuente a
hipoglucemias graves junto con elevación de los niveles del antidiabético.
Como es sabido, la glibenclamida se metaboliza por el sistema CYP450, que
es inhibido en parte por el ciprofloxacino. Para algunos autores, el mecanismo
de la interacción es mutifactorial.
Aunque los datos disponibles en la literatura médica son controvertidos, debe
considerarse esta posibilidad en pacientes tratados con el antidiabético cuando
precisan tratamiento antibiótico.
INDOMETACINA
Se ha publicado un caso de depósito de un precipitado formado por
indometacina y ciprofloxacino en los ojos de un paciente sometido a
queratectomía terapéutica. En el caso de tratamiento tópico ocular debe
evitarse usar al mismo tiempo ambos medicamentos, particularmente cuando
existen defectos epiteliales amplios, que favorecen la deposición en estroma.
48
ISONIAZIDA
El ciprofloxacino retrasa el inicio pero no el grado de absorción de la isoniazida.
Un estudio en voluntarias sanas registró un retraso de una hora en alcanzar el
Tmax y una discreta reducción del Cmax. Esta interacción se ha relacionado
con la inhibición de la neurotransmisión colinérgica causada por el
ciprofloxacino, capaz de inhibir la motilidad gástrica, retrasando el vaciamiento
del estómago. Esta interacción carece de relevancia clínica.
HIERRO
El sulfato ferroso puede reducir la absorción del ciprofloxacino mediante
quelación. Como en el caso de los antiácidos, el ciprofloxacino debe tomarse
dos horas antes o seis horas después de la sal de hierro.
La concentración plasmática y el AUC del ciprofloxacino se reducen
sustancialmente cuando este se administra junto con 300 mg de sulfato ferroso
(de 3.0 a 2.0 mg/L, P< 0.05 y de 12.3 a 6.7 mg/L h, P< 0.01 respectivamente).
Algunos resultados sugieren que el Fe++ se transforma en Fe+++, formando un
complejo de ion férrico-ciprofloxacino al interactuar con los grupos 3-carboxil y
4-ceto del ciprofloxacino, que probablemente e la causa de la reducción de su
biodisponibilidad en presencia de hierro.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
Un caso referido de síndrome serotonínico ha sido atribuido a las interacciones
farmacocinéticas y farmacodinámicas entre tres ISRS y posiblemente
ciprofloxacino.
El
autor
de
la
observación
recomienda
extremar
las
precauciones en pacientes que reciben este tipo de antidepresivo cuando
49
precisan añadir otros medicamentos serotoninérgicos e inhibidores del
CYP450, como en el caso del ciprofloxacino.
ITRACONAZOL
El ciprofloxacino incrementa significativamente el Cmax y el AUC del
itraconazol en un 53.13% y 82.46% respectivamente. Por este motivo, el uso
conjunto puede dar lugar a un aumento de los efectos adversos. El
antibacteriano interactua inhibiendo el CYP3A4.
Si se usan a la vez, debe reducirse la dosis de itraconazol, vigilando
estrechamente al paciente.
LIDOCAÍNA
El CYP1A2 juega un importante papel en la biotransformación de la lidocaína.
Un estudio en 9 voluntarios sanos, usando conjuntamente lidocaína IV y
ciprofloxacino dio lugar a un incremento del Cmax y AUC de aquella sustancia
del 12% y 26% respectivamente. Esta elevación fue bien tolerada, pero debe
recordarse la posibilidad de la interacción cuando se asocian ambos fármacos,
ya que el ciprofloxacino puede aumentar la toxicidad sistémica de la lidocaína.
METADONA
La metadona puede producir un aumento del riesgo de elevación del QT y
torsades de pointes. El ciprofloxacino puede producir también estos trastornos
cuando existen otros factores de riesgo. Se ha comunicado un caso de
aparición de prolongación del QT y torsades de pointes en un paciente en
tratamiento con metadona al añadir ciprofloxacino.
50
Se ha publicado un caso de interacción en un paciente tratado durante seis
años sin incidencias que sufrió un episodio de profunda sedación, confusión y
depresión respiratoria al añadir ciprofloxacino. Los autores consideran probable
que se originase por inhibición de los isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4.
El ciprofloxacino debe utilizarse con mucha precaución en pacientes que
reciben metadona.
METOCLOPRAMIDA
La metoclopramida acelera la absorción de ciprofloxacino oral, reduciendo el
tiempo que tarda esta sustancia en alcanzar su concentración plasmática
máxima. Carece de importancia clínica.
METOTREXATO
El ciprofloxacino inhibe el transporte renal tubular de metotrexato dando lugar a
un aumento de sus niveles plasmáticos, lo que eleva el riesgo de efectos
tóxicos de este fármaco.
Los
pacientes
sometidos
a
tratamiento
con
metotrexato
deben
ser
monitorizados cuando es preciso añadir ciprofloxacino a su tratamiento. Es
aconsejable evitar usar conjuntamente ciprofloxacino a altas dosis con
metotrexato.
51
MEXILETINA
El ciprofloxacino disminuye la velocidad de eliminación de mexiletina. Debe
tenerse en cuenta esta interacción ya que puede tener importancia clínica y
puede obligar a ajustar la dosis de mexiletina.
OMEPRAZOL
El uso concurrente con ciprofloxacino ha dado lugar en estudios con voluntarios
sanos a una reducción del 16% de la Cmax y AUC promedio del ciprofloxacino.
Vigilar eficacia del ciprofloxacino.
PAPAVERETUM
Esta sustancia da lugar a una reducción significativa de los parámetros
farmacocinéticos del antibacteriano. Es recomendable no usar papaveretum
como premedicación junto con ciprofloxacino en profilaxis sistémica quirúrgica.
PARACETAMOL
En un ensayo clínico en voluntarios sanos, el paracetamol aumentó la
concentración del antibacteriano un 16%, elevando también ligeramente su
Cmax y el AUC. Por contra, el paracetamol experimentó un discreto retraso del
comienzo de su acción. Sin significación clínica.
PENTOXIFILINA
Esta es otra interacción debida a la inhibición del CYP1A2 por parte del
ciprofloxacino, que puede dar lugar a un aumento de la concentración de
pentoxifilina.
52
PROBENECID
El probenecid interfiere con la secreción tubular renal de ciprofloxacino y da
lugar a un incremento significativo de los niveles de esta sustancia. La adición
de probenecid reduce el aclaramiento medio del ciprofloxacino en un 65% (IC
95% 59-71; P < 0.01). Se cree que la interacción se produce por inhibición
competitiva de la secreción tubular renal. Controlar los posibles efectos
adversos del ciprofloxacino.
QUINIDINA
Una mujer de 51 años, de raza negra, fue ingresada por presentar cortedad de
aliento, dolor abdominal y fibrilación auricular. Se inició tratamiento con
diltiazem y procainamida, a lo que se añadió ciprofloxacino por sospecha de
diverticulitis. Cinco días mas tarde, se cambió la procainamida por quinidina por
efectos adversos de aquella. Al 7º día, la concentración de quinidina fue de 6.3
mcg/mL (normal 2-5), con intervalo QT normal.
La quinidina se metaboliza por el CYP3A4, que es moderadamente inhibido por
el ciprofloxacino. Este caso ilustra la necesidad de tener en cuenta esta
interacción, monitorizando los niveles de quinidina y evaluando la posible
toxicidad de esta.
QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA
En pruebas in vitro, el ciprofloxacino solo es bactericida, pero se reduce su
capacidad antibacteriana cuando se combina con quinupristina y dalfopristina.
El significado clínico de este antagonismo in vitro es desconocido.
53
RIFAMPICINA
La interacción produce una elevación de la semivida, con disminución del pico
de concentración de la rifampicina, sin modificaciones significativas del AUC y
volumen de distribución. Sin significación clínica de importancia.
ROPINIROL
Un estudio en 12 pacientes que recibían ambos medicamentos produjo un
incremento de Cmax y AUC de ropinirol del 60% y 84%% respectivamente. La
interacción se produce por la inhibición del CYP1A2.
Debe monitorizarse a los pacientes que reciben ambos fármacos vigilando la
posible aparición de efectos adversos del ropinirol, ajustando precoz y
adecuadamente la dosis de este, si procede. No siempre existe una correlación
entre la concentración plasmática y los efectos de este fármaco.
ROPIVACAINA
El ciprofloxacino disminuye discretamente el aclaramiento de este anestésico
mediante la inhibición del CYP1A2, frenando la formación de 3-OH-ropivacaína.
Existen grandes variaciones interindividuales respecto de la magnitud de esta
interacción, de modo que en algunos sujetos la administración conjunta de
ambos fármacos puede producir efectos tóxicos. Controlar cuidadosamente a
los pacientes.
SEVELAMER
El sevelamer es un polímero catiónico unido a fosfato. El Cmax y AUC(0infinito ) de ciprofloxacino disminuyen significativamente cuando se administran
54
a la vez La biodisponibilidad oral relativa del ciprofloxacino disminuye un 48%.
Evitar en lo posible el uso conjunto de ambos medicamentos.
SILDENAFILO
La administración de 50 mg de sildenafilo a la vez que 500 mg de
ciprofloxacino a sujetos sanos incrementa al doble la Cmax promedio y el AUC
de aquel. Esta interacción está producida por la inhibición del CYP3A4 por
parte del antibacteriano.
El uso conjunto de estos medicamentos debe hacerse con muchas
precauciones, ajustando la dosis de sildenafilo.
SIMVASTATINA
Se ha descrito una infrecuente interacción con ciprofloxacino consistente en la
producción de rabdomiolisis cuando se administra esta sustancia a pacientes
en tratamiento crónico con simvastatina(mecanismo desconocido).
TIROTOXICOSIS
Se ha publicado el caso de una mujer de 24 años admitida en el hospital por
presentar convulsiones, miopatía severa y fallo renal agudo tras tomar
ciprofloxacino por sinusitis. Los análisis pusieron de manifiesto una tirotoxicosis
asociada a tiroiditis. Las convulsiones asociadas al ciprofloxacino se
circunscriben a personas con factores de riesgo previos. En el caso de
tirotoxicosis no tratadas, es preferible recurrir a otro antibiótico distinto.
55
Las convulsiones asociadas al uso de ciprofloxacino ocurren con mayor
frecuencia en pacientes con factores de riesgo que pueden originar
acumulación del fármaco en el organismo, como altas dosis, edad avanzada,
insuficiencia renal, interacciones medicamentosas, anomalías electrolíticas,
terapia electroconvulsiva o antecedentes de convulsiones.
TIZANIDINA
El uso concomitante de tizanidina está contraindicado, ya que puede producirse
un incremento de los parámetros farmacocinéticos de 7 a 10 veces su valor
previo (Cmax, AUC). El ciprofloxacino
también potencia los efectos
hipotensivos y sedantes de la tizanidina. La interacción se produce por
inhibición del CYP1A2.
TEOFILINA
La administración conjunta de teofilina y ciprofloxacino reduce la depuración de
teofilina lo que trae como consecuencia una elevación de los niveles séricos del
broncodilatador, con aumento del riesgo de sufrir efectos adversos por
toxicidad de la teofilina.
Se han publicado observaciones de reacciones graves o incluso mortales por la
administración simultánea de ciprofloxacino y teofilina, incluyendo parada
cardiaca, estado epiléptico e insuficiencia respiratoria. Aunque se han descrito
efectos
similares
en
pacientes
que
tomaban
solamente
ciprofloxacino puede potenciar estas reacciones adversas.
56
teofilina,
el
Si no se puede evitar el uso concurrente de estos medicamentos, debe
monitorizarse el nivel de teofilina, ajustando la dosis de este fámaco para
mantenerlo dentro del rango terapéutico.
Un estudio en 77251 pacientes de edad avanzada en tratamiento con teofilina
registró 180 casos de hospitalización por efectos tóxicos de teofilina. Se estima
que la toma conjunta con ciprofloxacino incrementa al doble el riesgo de sufrir
toxicidad por teofilina (OR 1.86, IC 95%:1.18-2.93).
VITAMINAS C Y E
Estudios experimentales in vitro indican posibles propiedades antagónicas de
las vitaminas C y E cuando se administran conjuntamente con ciprofloxacino.
ZOLPIDEM
El ciprofloxacino interactúa con zolpidem elevando la Cmax, tmax y AUC,
incrementando un 46% la biodisponibilidad del hipnótico, según estudios en
voluntarios
sanos.
Probablemente,
esta
interacción
es
clínicamente
significativa.
ZUMOS/JUGOS DE FRUTA
Aunque el ciprofloxacino es marginalmente bioequivalente cuando se
administra con zumo de naranja, no sucede lo mismo cuando se toma junto con
zumo con adición de calcio.
57
La absorción de ciprofloxacino puede reducirse por la ingestión concomitante
de zumos de frutas con carbonato cálcico y uva. Los cambios de los
parámetros
farmacocinéticos
pueden
disminuir
la
eficacia
clínica
del
antibacteriano y facilitar la aparición de cepas resistentes.
Para evitar estos problemas, es desaconsejable la toma conjunta de
ciprofloxacino y zumos. (Asencio García, 2003)
2.4.7. REACCIONES ADVERSAS
En general la ciprofloxacina es bien tolerada siendo la incidencia de las
reacciones adversas graves inferior al 5%. La ciprofloxacina se debe utilizar
con precaución en niños de menos dieciséis años debido a las artralgias que
pueden desarrollar, en particular cuando éstas están asociadas a fibrosis
quística.
Se han comunicado efectos gastrointestinales hasta en el 10% de los pacientes
tratados con ciprofloxacina. Estos consisten en náuseas y vómitos, diarrea y
dolor abdominal, siendo más frecuentes en la tercera edad y con las dosis más
elevadas.
Se han comunicado convulsiones, aumento de la presión intracraneal y
psicosis tóxica con todas las quinolonas incluyendo la ciprofloxacina. También
puede ésta ocasionar confusión, depresión, mareos, alucinaciones, temblores y
muy raramente, ideas de suicidio, reacciones que pueden aparecer ya después
de la primera dosis. En este caso, se debe discontinuar el tratamiento, tomando
las medidas adecuadas. Se han documentado varios casos de ruptura del
tendón de Aquiles después del tratamiento con ciprofloxacina.
58
La reacciones de hipersensibilidad incluyen rash maculopapular, fiebre,
eosinofilia, y nefritis intersticial. En menos del 1% de los pacientes ocurren
reacciones adversas cardiovasculares consistentes en palpitaciones, flutter
auricular,
contracciones
ventriculares
prematuras,
síncope,
infarto
de
miocardio, parada cardiaca y trombosis cerebral, aunque la relación entre estos
eventos y la ciprofloxacina no es muy clara.
En el caso de la ciprofloxacina oftálmica, se han descrito molestias y ardor
locales, habiéndose observado depósitos córneos blancos o cristalinos en
algunos pacientes con úlceras córneas bacterianas. (Instituto Quimico
Biologicas, 2012)
59
CAPÍTULO III.
3.1. METODOLOGÍA.
3.1.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio prospectivo de utilización de medicamentos del tipo
Prescripción – Indicación, con elementos de Esquema Terapéutico, según la
clasificación de Arnau y colaboradores para evaluar la calidad de la
prescripción de la Ciprofloxacina
en pacientes
ingresados en el Hospital
Israel Paredes Quintero, en el período comprendido de Junio – Agosto 2014.
Se realizó una caracterización de la muestra teniendo en cuenta como dato
demográfico la edad y el género. (La edad se distribuyó en grupos de 0 – 18
Año de vida; 19 – 30 años; 31 – 60 años; y más de 60 años.)
Para describir las patologías más frecuentes, así como la evaluación de los
indicadores de calidad, se elaboró el perfil farmacoterapéutico. (Anexo 1).
Los indicadores que evalúan la calidad fueron: intervalo de dosificación, dosis,
interacciones, tiempo de duración del tratamiento, la vía de administración.
Para realizar este estudio se revisó los datos del registro de recetario de
antimicrobianos de la farmacia y posteriormente el análisis de la Historia Clínica
para la confección del Perfil Farmacoterapéutico correspondiente a cada
paciente mediante el cuestionario habilitado para dicha investigación.
60
Como procesador de texto se utilizará el programa Microsoft Word 2007 y
Microsoft Excel 2007 y los datos serán ilustrados en tablas y gráficos,
expresados en números absolutos y porcentuales para su análisis y discusión.
3.1.2. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
Se desarrolló por el método de la observación y el análisis - síntesis para
lograr los objetivos propuestos.
3.2. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN:
1. Se contactó con el Jefe de los Servicios Farmacéuticos del Hospital Israel
Paredes Quintero.
2. Se revisó los archivos de las recetas de control de dispensación, que se
encuentra en Farmacia.( Anexo 2)
3. Se seleccionó los pacientes con prescripción de Ciprofloxacina.
4. Se confeccionó el Perfil Farmacoterapéutico de cada paciente en forma de
cuestionario, para la recogida de las diferentes variables a evaluar, para el
logro de los objetivos. (Anexo 1)
5. Análisis de los resultados.
6. Confección de tablas y gráficos para expresar los resultados.
7. Discusión.
8. Confección de Informe Final.
Técnicas de Recolección de la Información:

Cuestionario ( Perfil Farmacoterapéutico)
61
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA:
•
La población estuvo conformada por todos los pacientes internados en el
hospital Israel Paredes Quintero de junio a agosto a los cuales se les
prescribió antibióticos según el libro coordinación de medicamentos.
•
La muestra estuvo conformada por todos los pacientes internados que
se les prescribió Ciprofloxacina oral en el período de junio a agosto del
2014 en el Hospital Israel Paredes Quintero.
Para darle salida al objetivo en cuestión se trabajó con las siguientes
categorías: variables e indicadores
Tabla 1. Categorías, variables e indicadores.
Categoría
Variable
Vía de administración
Indicadores evaluados como correctos.
Vía oral
No debe ser utilizada durante el
Contraindicaciones
embarazo o la lactancia.
No utilizar en pacientes con
hipersensibilidad a las quinolonas.
No se debe administrar a niños
Cualitativas
menores de 18 años, existe el riesgo de
producir artropatía.
Interacciones
Combinación adecuada: Cuando la reacción del
medicamentosas
medicamento
es beneficiosa para el paciente
(acción sinérgica).
62
Duración
Cuantitativas
del De 7 a 10 días en dependencia
tratamiento
del tipo de patología.
Edad
Mayores de 18 años.
Intervalo
de Cada 12 horas.
dosificación
Dosis
20 mg/kg/día C/12h
Para determinar las patologías más frecuentes se tomó en cuenta la indicación
de la Ciprofloxacina descrita en la historia clínica.
Indicación – Fue considerado el tipo de Indicación teniendo en cuenta el
diagnóstico de cada paciente.
Escalas:
A. Utilización del antibiótico correcto según política establecida para el servicio.
B. Utilización del antibiótico incorrecto, cuando se indicó en una patología no
aprobada en la Política Terapéutica del Servicio.
1. Esquema terapéutico – Se tendrán en cuenta las siguientes variables:
Dosis administrada. Se analizará la dosis ponderal por cada paciente en
dependencia de edad y peso, según bibliografía.
Vía de administración. Se consideró solamente la vía oral.
Intervalo de administración – Fue considerada como correcta la referencia
bibliográfica para este antibiótico, el cual se reporta que debe ser administrada
cada 12 horas.
63
Para evaluar las asociaciones medicamentosas se tendrán en cuenta los
indicadores siguientes:
- Interacción Fármaco/Fármaco
- Interacción Fármaco/Alimento
Se definieron las siguientes categorías según criterio del investigador.
Combinación adecuada: Cuando la reacción del medicamento es beneficiosa
para el paciente (acción sinérgica).
Combinación inadecuada: Cuando representa para el paciente efectos
negativos es decir reacciones adversas medicamentosas, antagonismo
farmacológico, interacción farmacocinética, entre otros.
Escala Cualitativa A
El antibiótico prescripto cumple con los siguientes requisitos:
1. Indicado según la Política Antimicrobiana del Servicio
2. Al evaluar el esquema terapéutico según indicadores descritos
anteriormente no exista errores en la utilización del antimicrobiano.
Para evaluar la calidad de la prescripción de Ciprofloxacina oral en
pacientes del Hospital Israel Paredes Quintero se definieron las
siguientes variables:
Prescripción con calidad.– Cuando el tratamiento cumpla con la escala
cualitativa A.
Prescripción sin calidad. – Cuando se incumplió con la escala cualitativa A.
64
3.4. ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Tabla 1. Distribución de los pacientes según la Edad
Edad
No.
%
0 – 18
4
3.7
19 – 30
29
26.8
31 – 60
57
52.8
+60
18
16.7
Total
108
100
Fuente: Perfil Farmacoterapeútico
Interpretación de la tabla 1. El intervalo de edad más frecuente donde se
prescribió la ciprofloxacina estuvo en el rango de 31 a 60 años, seguidas del
rango de 19 a 30.Es importante destacar que este antimicrobiano se prescribió
en el rango de edad de 0 a 18. El uso de quinolonas en niños ha sido limitado
por su potencial efecto de inducir artropatía secundaria a las alteraciones del
cartílago, observación realizada en animales jóvenes que mostraban afectación
de las grandes articulaciones. Esa toxicidad animal fue extrapolada al ser
humano, por lo que se contraindicó su uso en niños, ya que las investigaciones
realizadas en cuánto al cartílago de crecimiento han demostrado artropatías en
mamíferos de experimentación. (Rosanova, Lede, Capurro, Petrungaro, &
Copertari, 2010)
Tabla 2. Distribución de los pacientes según Género.
Género
No.
%
Femenino
76
70.4
Masculino
32
29.6
Total
108
100
Fuente: Perfil Farmacoterapéutico
65
Interpretación de la tabla 2. Prevalece la prescripción de Ciprofloxacina en el
género femenino quizás esto se asocia directamente a la presencia de sepsis
urinarias frecuentemente en las mujeres, en el sexo femenino estos cuadros
son más habituales debido a la cercanía que existe entre la vagina y el ano.
“Las infecciones ascendentes vienen del intestino, del recto y colonizan los
genitales externos. De ahí llegan al tracto urinario y, como la orina está tibia, la
vejiga se convierte en una incubadora para que los microbios crezcan, se
multipliquen y se adhieran a las paredes” (Oro Crespo, 2013).
Tabla 3. Distribución de los pacientes según patologías y valoración del uso.
Patología
No
%
Valoración del Uso
Escala
Sepsis generalizada
3
2.8
Correcto
A
Apendicitis Complicada
6
5.55
Correcto
A
45.4
Correcto
A
6
5.55
Correcto
A
Faringitis aguda
28
25.9
Correcto
A
Bronquitis aguda
11
10.2
Correcto
A
Otitis media aguda
5
4.6
Correcto
A
Total
108
100
Correcto
A
Sepsis
Urinaria 49
Complicada
Bronconeumonía
complicada
Fuente: Perfil Farmacoterapeútico
Interpretación de la tabla 3. La sepsis Urinaria complicada seguida de la
faringitis aguda y la Bronquitis aguda, fueron las patologías donde se prescribió
la Ciprofloxacina con mayor frecuencia. Es importante destacar que a pesar de
que esta Quinolona es de amplio espectro, ya que tiene acción sobre gérmenes
gram negativos y gram positivos, estudios están demostrando resistencia de
bacterias gram negativa como la E.coli, en infecciones del tracto Urinario, razón
66
por la cuál es importante realizar estudios microbiológicos de sensibilidad o
antibiogramas, antes de prescribir un antibiótico es indispensable realizar este
tipo de análisis con el fin de realizar un uso adecuado de este antibiótico.
También es importante reconocer que en la faringitis por cocos gram positivos
como los estreptococos en pacientes alérgicos a la Penicilina, se emplea como
segunda línea de tratamiento y en
muchos casos con buenos resultados.
También se emplea en la Bronquitis causadas por Haemofilus Influenzae
desarrolladas en la comunidad. (Sanchez Navarro, Sayalero Marinero, &
Sanchez Navarro, 2010)
Tabla 4. Distribución de las dosis utilizadas de Ciprofloxacino por diagnóstico.
Dosis
No.
%
Dosis correcta
104
96.3
Dosis incorrecta
4
3.7
Total
108
100
Fuente: Perfil Farmacoterapeútico
Interpretación de la tabla 4. En la tabla se aprecia que en un 3.7 % de la dosis
prescripta no fue la adecuada, ya que se prescribió por debajo de la dosis
ponderal, por lo que disminuyen las concentraciones plasmáticas del fármaco,
no alcanzando el efecto terapéutico esperado.
67
Tabla 5. Distribución de los intervalos utilizados de Ciprofloxacino.
Intervalos
No.
%
Intervalos correcto
108
100
Intervalos incorrecto
0
0
Total
108
100
Fuente: Perfil Farmacoterapeútico
Interpretación de la tabla 5. En todos los casos se prescribió cada 12 horas
de acuerdo al tiempo de vida media y otros parámetros farmacocinéticos que
corroboran
este
intervalo
de
dosificación
descrito
en
las
guías
farmacoterapéuticas recomendadas por la OMS.
Tabla 6. Distribución del tiempo de duración de tratamiento de Ciprofloxacino.
Tiempo de duración del Tratam.
No
%
Valoración
Menor a 7 días
74
68.5
Incorrecto
Igual a 7 días
34
31.5
Correcto
Entre 8-10 días
0
0
Incorrecto
Total
100
100
------------
Fuente: Perfil Farmacoterapeútico
Interpretación de la tabla 6. Una de las causas de resistencia a los
antimicrobianos, es el uso inadecuado de ellos, donde el no cumplimiento del
tiempo de duración del tratamiento constituye un factor importante. Cuando se
decide la prescripción de un antibiótico es importante que el facultativo
concientice al paciente para que se lo administre correctamente y cumpla con
el tiempo de tratamiento. Cada día se gradúan más químicos farmacéuticos en
68
nuestro país preparados para cumplir con su desempeño profesional, y dentro
de este se encuentra el asesoramiento hacia el uso racional de los
medicamentos, por lo que estudios como este nos llevan a recomendar que los
expertos en medicamentos desarrollen investigaciones en el campo de la
farmacia clínica que contribuyan a la adherencia de los tratamientos en
patologías infecciosas para el uso de antimicrobianos, pero también en
enfermedades crónicas no trasmisibles como la diabetes mellitus, la
hipertensión arterial entre otras enfermedades.
Tabla 7. Interacciones medicamentosas de Ciprofloxacina.
Interacciones
Ácido
Efecto
Categoría
Nº
%
acetil Inadecuada Náuseas y vómitos, por
salicílico
riesgo de toxicidad con 3
12
salicilatos
Diclofenaco
Inadecuada Nerviosismo,
sódico
disminución
de
10
40
la
eficacia del diclofenaco
debido a un probable
desplazamiento
del
mismo en los sitios de
unión.
Paracetamol
Inadecuada Mareo, temblor
5
20
Ibuprofeno
Inadecuada Nauseas
7
28
25
100
Total
-
-
Fuente: Perfil Farmacoterapéutico
69
Interpretación de la tabla 7. Se presentaron algunas interacciones
medicamentosas
asociadas
principalmente
a
la
prescripción
de
Antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Se sabe por estudios preclínicos que la administración concurrente de
antiinflamatorios (pero no el ácido acetilsalicílico) y Ciprofloxacina u otras
quinolonas a altas dosis puede provocar convulsiones. Se cree que los AINE
pueden potenciar los efectos estimulantes del SNC de las quinolonas. El
diclofenaco en uso concurrente con ciprofloxacino aumenta el AUC y Cmax de
este y reduce el Tmax y el aclaramiento total. A dosis habituales parece no
tener relevancia clínica. La potenciación de los efectos neurológicos adversos
del ciprofloxacino cuando se toman a la vez que los antiinflamatorios o la
cloroquina pueden depender de la reducción de los efectos del ácido
gammaaminobutírico o, tal vez, de una reducción de la eliminación del
ciprofloxacino. (Asencio García, 2003)
Tabla 8. Evaluación de la prescripción de Ciprofloxacina
Prescripción
No.
%
Prescripción con Calidad
26
24.1
Prescripción sin Calidad
82
75.9
Total
108
100
Fuente: Perfil Farmacoterapéutico
Interpretación de la tabla 8. Teniendo en cuenta los resultados antes
discutidos en 82 pacientes la prescripción fue sin calidad, esto demuestra que
los Estudios de utilización de medicamentos, marcan pautas para realizar
propuestas de acciones encaminadas a fomentar el uso adecuado de
medicamentos, como son los Programas de Educación Sanitaria, Estudios de
70
Farmacovigilancia, así como la implementación de Programas de Atención
Farmacéutica , donde se realice el Seguimiento Farmacoterapéutico,
responsabilizándose cada vez más el químico farmacéutico en el tratamiento
farmacológico de los pacientes.
71
CAPITULO IV
4.1. PROPUESTA
Como primer punto se debe considerar la formación al personal de la salud, un
entrenamiento básico en farmacoterapia para obtener un impacto sobre la
prescripción a corto plazo, la cual debe relacionarse con la guía de tratamiento
estándar y la lista de medicamentos esenciales. Se debe desarrollar un
programa de formación describiendo las actividades durante el año, mostrando
los objetivos, las metas, áreas temáticas generales y específicas, métodos,
responsables, participantes, financiamiento, fechas y lugares de realización.
Reuniones frecuentes del comité farmacológico, siendo el químico farmacéutico
uno de los principales autores, trabajando en equipo con el personal
involucrado en salud pública.
Los métodos usados pueden ser reuniones educativas y material impreso,
debates discusiones, estudios de caso y hojas de trabajo, publicaciones
médicas clínicas, guías de tratamientos estándar
y formularios de
medicamentos. Educación al paciente durante la prescripción / dispensación,
mediante la comunicación individual entre prescriptor / dispensador y paciente.
Es frecuente que el prescriptor / dispensador no tengan formación adecuada al
respecto y/o que no se percaten de su importancia. La información brindada al
paciente / familiar al momento del alta en relación a la prescripción puede ser
incompleta o imprecisa. La educación al paciente influye en la prescripción,
generará menos demanda para el uso inapropiado de antimicrobianos. Se ha
propuesto que haya una mayor interacción entre prestadores de servicios de
salud y consumidores en temas de educación de la salud.
72
4.2. CONCLUSIONES
1. Luego de realizar las tabulaciones en cuanto a las variables utilizadas
podemos decir, la Ciprofloxacina se prescribió con mayor frecuencia en
el rango de edad comprendido entre 31 a 60 años, y
el género
femenino.
2. Las
patologías
donde
se
prescribió
con
mayor
frecuencia
la
Ciprofloxacina fueron; la sepsis urinaria complicada con un 45.4%,
seguida de la faringitis aguda con 25.9% y bronquitis aguda con 10.2 %.
3. Al evaluar los indicadores de calidad se concluye que en un 75.9 % fue
sin calidad teniendo en cuenta la dosis con un 3.7 % incorrecta, el
tiempo de duración del tratamiento con un 68.5% menor a 7 días y las
interacciones
medicamentosas
inadecuadas,
otra
consideración
importante a tomar en cuenta es la inexistencia de un estudio
microbiológico para la identificación del agente patológico, así como
registros de resistencias bacterianas generadas.
4. Las
interacciones
medicamentosas
detectadas
fueron
del
tipo
Fármaco/Fármaco, se clasificaron como combinaciones inadecuadas y
se correspondieron con la asociación de Ciprofloxacina con Analgésicos
Antiinflamatorios No Esteroides (AINES).
73
4.3. RECOMENDACIONES
Capacitación al personal médico en farmacoterapia, charlas educativas a la
población en cuestión.
La creación de comités farmacológicos en el cual el químico farmacéutico sea
uno de los principales protagonistas en el uso racional de medicamentos,
buscando siempre solución a los diferentes problemas que se presenten.
Realización de estudios farmacoepidemiológicos recurrentes con el fin de tener
una visualización clara del uso de antimicrobianos, así como el uso correcto de
los recursos disponibles en la salud pública.
Implementación de los servicios de ayuda diagnóstica como son microbiología,
laboratorio clínico, diagnóstico por imágenes, farmacia, etc.
Coordinación en las diferentes áreas involucradas en el proceso de uso de los
antimicrobianos; servicios de hospitalización, oficinas técnicas y comités
técnicos.
74
4.4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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utilizacion de medicamentos. In Farmacia Hospitalaria (pp. 541-568).
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76
ANEXO 1. Cuestionario para la recolección de datos.
PERFIL FARMACOTERAPÉUTICO
Nombre:
H. CLINICA:
Edad:
Sexo:
Peso:
Diagnóstico:
Complementarios realizados
Fecha
Complementarios
Fecha
Estudio microbiológico
Resultados
Resultados
Sensible
Resistente
Alergias algún medicamento:
TRATAMIENTO.
Dosis a la cual le Cantidad Duración
Vía
Medicamento
de Hora
admin.
Adm.
de están
poniendo de bulbos del
el medicamento. diarios
77
tratamiento
Motivo
de
la
indicación
INTERACCIONES
Interacciones
Efecto
No.
Conclusiones
Prescripción
Si
Prescripción con Calidad
Prescripción sin calidad
De no ser con calidad, poner porque:
78
No
ANEXO 2. Receta para dispensación del medicamento.
79
80