parasito
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ENFERMEDADES PARASITARIAS REGIONALES ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA Silvio Valperga Silvia Antoni de Jogna Prat CONCEPTO Es una enfermedad infecciosa, parasitaria y propia del continente americano que fue descripta por Carlos Chagas en Brasil en 1907. Salvador Mazza, un investigador argentino desde la Misión de Estudios de Patología Regional –MEPRA. completó la obra de investigación sobre la enfermedad, colocando a esta patología en toda su realidad como endémica americana. Causada por un protozoario flagelado, es trasmitido al hombre por triatomineos hematófagos, transfusiones de sangre; por vía vertical de la madre al hijo fue descripta por Saleme y Valperga en la Maternidad de Tucumán en 1964. Debe evaluarse la importancia de los trasplantes como causal de esta enfermedad. ETIOLOGÍA Y BASES PARASITOLOGICAS. Su ciclo se caracteriza por El parásito Huésped invertebrado Huésped vertebrados PARASITO Tripanozoma cruzi es un organismo eucariota, flagelado clasificado en la familia Tripanozomidae. Este parásito transita por estadios evolutivos, con morfología estable propia y capacidad de realizar determinadas tareas, para poder llevar a cavo su vida trófica. , conforme al huésped y hábitat en que se encuentra: Amastigote, forma evolutiva esférica u ovoide de 1,5 a 4 micrómetros, inmóvil por carecer de flagelo, intracelular y exclusiva del huésped vertebrado. Epimastigote delgado alargado y fusiforme, con una corta membrana ondulante y flagelo libre, mide de 20 a 40 micrómetros, presente solamente en el lúmen del tubo digestivo del insecto donde se multiplica y mantiene. Esferomastigote, es similar y algo mayor que el Amastigote con flagelo libre, solo se encuentra en el lúmen digestivo del insecto, fue recientemente descripta y reconocida. Tripomastigote mide 20 micrones, es de cuerpo fusiforme, alargado y con flagelo libre, identificándose formas anchas y delgadas, las que tienen diferencias fisiológicas y bioquímicas. Son estrictamente extracelulaeres, son formas de traslado de un huésped a otro. HUÉSPED INVERTEBRADO: Son hemípteros, de la familia Reduvidae subfamilia Triatominae. , la más importante en el cono sur esTriatoma infestans. Insecto de sexos separados en su estadio adulto, maduros sexualmente, es alargado, aplastado en sentido dorso ventral, color negro opaco con manchas o bandas de color amarillo en la cara dorsal de los bordes del abdomen: mide de 2 a 3 cm de longitud. Por debajo de l cabeza se puede apreciar una poderosa trompa picadora, larga recta y fragmentada que desplaza para alimentarse. Tiene dos pares de alas grandes. Ninfa Nacen de pequeños huevos, elipsoidales son similares al adulto pero sin alas progresan por cinco estadios linfales, que adquieren y trasmiten la infección llegando a adultos en 18 meses. Se alimentan de sangre de animales domésticos y roedores o del hombre con quién comparten la precaria habitación de barro y paja conocida en el norte como rancho. Del huésped infectado succionando la sangre, ingresan al lumen del tubo digestivo, Tripomastigotes anchos. En la zona intermedia del tubo digestivo se multiplican constituyendo una colonia de Epimastigote que perdurará toda la vida del insecto. El contenido intestinal los arrastra y lleva al recto parte de esta colonia y el parásito invade también los Conductos de Malpighy, que desembocan en la ampolla rectal, En esta porción evolucionan a tripomastigote delgados o también denominados metatripomastigotes Cuando el insecto se alimenta, la plétora desencadena la evacuación y son descargadas en la piel del mamífero las formas infectantes. Este periodo prepatente del parasitismo es de una semana a dos meses PATOGENIA Ciclo evolutivo humano Penetran por la piel lesionada por el insecto, el parásito es capaz de atravesar mucosas sanas Los metatripomastigotes penetran en las células de la región infectada: macrófagos, células epiteliales, células dendríticas las que son presentadoras de antígenos, del tejido conectivo y el músculo. Aquí tiene lugar un ciclo Intracelular, el tripomastigote rompe la membrana de la vacuola, antes de que se constituya el fagolisoma que de producirse le resultaría letal. Sufre acá transformaciones que lo llevan al estadío de amastigote con posterior reproducción binaria formando nidos. Nueve divisiones dan por resultado unos 500 parásitos que transformados en tripomastigotes se mueven violentamente hasta estallar la célula, para ganar la circulación, este ciclo dura 6 días. La liberación de detritus es altamente inmunogénica induciendo la respuesta inflamatoria. Los tripomastigotes pasan a los ganglios regionales y a la circulación general, llegando a las células del SER, miocardio, hígado, bazo, ganglios de otras regiones, músculos lisos y esqueléticos, neuroglía,donde repetirán los ciclos celulares en forma continua. Esta etapa es letal para los inmunodeprimidos. Alrededor de tres meses después de la infección primera, comienza a revertirse el cuadro, por una respuesta inmune adecuada, cae la parasitemia y el parasitismo celular, que en niveles muy bajos se mantendrá por el resto de la vida. Las células donde perduran son sitios inmuno privilegiados como la musculatura lisa como las venas suprarenales, siendo su estancia favorecida por estar inundadas de hormonas inmunosupresoras. Las nuevas infecciones de inmunocompetentes encuentran a un individuo protegido, siendo inaparentes, subclínicos en las zonas endémicas, donde persisten las condiciones epidemiológicas. Evasión de la respuesta inmune del parásito El parásito evade la acción del complemento desprendiéndose de su capa superficial donde tendría lugar la acción de ataque y lisis. El parásito no es lisado por antígenos específicos, Exocitosis, porque no se fijan en él y permanecen libres en el suero. Endocitan los antígenos Sé mimetizan con proteinas del huésped. Respuesta inmune del huésped está directamente relacionada a las células presentadoras de antígeno especialmente las dendríticas, que regulan la eficacia de respuesta del sistema Timo dependiente. Constitución genética. Estado de nutrición. Edad, sexo y raza. Cepa actuante y volumen del inóculo. Respuesta de antígenos tempranos IgM ,IgG. Respuesta celular T con funciones de modulación de la respuesta inmune. Citoquinas principalmente Interferón gamma de acción protectora y activador de los macrófagos. Actúa en forma sinérgica con la IL2. Citotoxicidad directa sobre el parásito. Enfermedad crónica No todos los enfermos pasan a la cronicidad aún no tratados, en estos pacientes con infección crónica hay: Destrucción progresiva de neuronas, células cardíacas, células de Schwann. La hipersensibilidad retardada y autoinmunidad son las posibles causas de esta lesión sin presencia de parásitos en las mismas. Se detectan autoanticuerpos antiendotelio. CUADRO CLINICO Período de Incubación es variable entre 4 y 10 días cuando la puerta de entrada es piel o mucosas corresponde al tiempo necesario para la generación de nuevos parásitos. En los enfermos que recibieron transfusión puede ser mayor de 20 días y en el RN infectado por estado vía umbilical los parásitos llegan al hígado; en ambos casos hay una hepatitis asintomática inicial. Período de estado fase aguda Inicial en el 90% no diagnosticado, dependiendo del entrenamiento profesional y de la región donde consulta el enfermo. La intensidad y frecuencia del cuadro se relaciona con factores individuales como, el estado de nutrición, estado inmune y el volumen del inóculo. Muchos pacientes son diagnosticados posteriormente en la etapa crónica o por catastros epidemiológicos y de maternidades. La causa es que no siempre se encuentra el Chagoma de inoculación, son formas sin puerta de entrada ostensible. En muchos casos la fiebre febrícula, es poco importante y no consultan los afectados por su síndrome febril el que puede ser prolongado o no, sin afectar el estado general. En otros casos se inicia con un cuadro de edema que se generaliza y se acompaña de hepatomegalia, poliadenopatías, esplenomegalia. Más raramente el edema lleva a cuadros que simulan espasmos bronquiales, Edema pulmonar. Es también posible encontrarse con paciente afectados por una Meningoencefalitis a líquido claro Ocurre en adultos que el cuadro es oligo sintomático, no siendo valorado por el enfermo quien no consulta. Los niños entre el primero y quinto año de vida se diagnostican con mayor frecuencia, En la captación de casos nuevos influye el programa de prevención que se desarrolla en las distintas maternidades del país, donde nuestra cátedra participa, buscando serología materna y siguiendo la evolución de la madre y del niño. La enfermedad se presenta en diferentes formas que conociendo se pueden identificar: Puerta de entrada aparente Hay una respuesta inflamatoria importante en el lugar de la inoculación que se acompaña de una adenopatía satélite local. Complejo oftalmo ganglionar. Chagoma cutaneo. Sin chagoma de inoculación. No se desarrolla ningún signo en piel o mucosas pasando desapercibida la puerta de entrada. Sindrome febril Sindrome edematoso Meningoencefalitis. Bronquitis obstructivas Diarreas crónicas de lactantes Hepatomegalia y poliadenopatías con o sin esplenomegalia que puede ser más tardía Asintomáticas. Chagomas metastásicos Chagomas hematógenos Squizotripanides. Infiltrados musculares dolorosos. COMPLEJO PRIMARIO Aparece en el lugar de la inoculación, una reacción inflamatoria, que cuando es ocular se acompaña de una respuesta múltiple con la participación de la piel de los párpados y se expresa por edema bipalpebral unilateral, en general ocluyendo la mayor parte del ojo. El edema es rojo violáceo, elástico y no deja godet Acompañan al complejo oftálmico signos propios del ojo y secundarios como Conjuntivitis. Con enrojecimiento a veces bastante importante y/o quemosis en algunos pacientes tiene una expresión folicular, de aspecto aterciopelado y en otros se encuentran folículos sebaceos subconjuntivales. Secreción serosa es lo más habitual como expresión de la conjuntivitis chagásica, pero en algunas ocasiones llega a la consulta complicada con una infección ya que en nuestras zonas rurales, se acostumbra realizar tratamientos alternativos antes de consultar al médico. Dacriocistitis Se encuentra inflamado el saco lagrimal, ocluye al conducto y provocando episfora. Dacrioadenitis, la glándula se encuentra aumentada de tamaño abollonada, congestiva, se observa fácilmente si se hace mirar al enfermo la punta de la nariz, levantando el párpado superior. Los tejidos de la órbita, pueden estar infiltrados de manera que puede presentarse una protrusión del ojo afectado. Estrabismo cuando la inflamación periorbitaria es intensa y participan los músculos oculares en el proceso inflamatorio Se acompaña de inflamación del ganglio preauricular que es indolora, de 1 a 2 cm de diámetro y de consistencia algo aumentada. En algunas ocasiones con periadenitis y participación de otros ganglios regionales. Chagoma de inoculación extraocular. Afecta la piel, la tocamos como un infiltrado rojo violáceo elástico que no deja godet, de 4 a 5 cm de diámetro indoloro. Se acompaña de adenopatía local y/o regional con las características ya enunciadas Se mantiene en general hasta tres meses, va disminuyendo de tamaño y color en forma lenta y no deja cicatriz. Chagomas metastásicos: se denominan así, a los que se ubican entre la puerta de entrada y el ganglio satélite siendo sus características semiológicas similares a los ya descriptos. Chagomas hematógenos, pueden ser únicos o múltiples, especialmente frecuente en lactantes pequeños menores de 6 meses, se encuentran localizados lejos del chancro de inoculación, siendo frecuentes en los miembros y tronco. Es propio de pacientes hipereactivos y con una infección reciente. En algunos lactantes se puede observarse un infiltrado en la bola de Bichat. Schizotrypamides: denominan así a los exantemas, generalmente localizados de duración corta, no pruriginosos que se observan especialmente en niños Los inflitrados de músculos de los miembros son de alrededor de 1 a 2 cm y se los diagnostica porque duelen ya que no se acompañan de cambios de coloración de la piel. Todo enfermo que consulta presumiblemente por Chagas debe ser examinado en forma completa ya que siempre si se busca se encuentran otros signos como: Adenopatías generalizadas, se encuentran en axila e ingle, además de los satélites y regionales. Se diferencian porque son más pequeñas, sin cambios de coloración y textura, indoloras, nunca fistulizan ni supuran no se fijan a la piel o planos profundos. Hepatomegalia, de tamaño moderado entre 3 a 4 cm, indolora, lisa de consistencia conservada. Esplenomegalia, Su aparición es más tardía que la hepatomegalia, persistiendo en el agudo, durante 3 meses independientes del tratamiento y fuertemente relacionada con la respuesta inmune, siendo un signo muy importante en las formas crónicas. En las formas neonatales y post tranfusionales se encuentra aumentado de tamaño y de consistencia, se debe a que la puerta de entrada es hematógena y con alta parasitemia. Fiebre, En las formas trasmitidas por vectores, no es un signo cardinal a veces puede pasar desapercibida, en cambio es importante en las que son adquiridas por tranfusiones. Entre el RN que hemos controlado por serología materna y estaban enfermos, tampoco fue un signo de valor diagnóstico. En otras regiones en cambio es importante el cuadro febril, como se destaca en trabajos clínicos realizados en Del que y Brasil. Sindrome febril prolongado es una forma poco frecuente en nuestros pacientes de la región siendo en cambio importante entre las formas adquiridas por transfusiones. Cuando la fiebre es alta, se acompaña de molestias que llevan al enfermo a la consulta. Taquicardia, la presencia de taquicardia sin relación a la temperatura indica la participación miocárdica durante la fase aguda, puede o no acompañarse de: Apagamiento de los tonos Discreto agrandamiento cardíaco. Bloqueo. Insuficiencia cardíaca. Los signos descriptos retrogradan en la mayor parte de los pacientes y son de pronóstico reservado los dos últimos. FORMAS CLINICAS . EDEMATOSAS. Se encuentran con mayor frecuencia en los lactante pequeños donde el edema puede ser un signo muy importante. Se acompaña de un síndrome Nefrótico y más raramente nefrítico. El edema general puede ser inaparente y solamente constatarse si seguimos la curva de peso, la que evidencia una pérdida importante especialmente durante el primer mes de tratamiento. La mayor parte de las veces no se constata puerta de entrada. Siempre se acompaña de micropoliadenopatía, hepatomegalia, taquicardia y esplenomegalia. MENINGOENCEFALITIS. Es más frecuente en lactante e inmunodeprimidos. Contractura de nuca y columna, hipereflexia patelar. Alteraciones del carácter, irritabilidad, letargo, Signos de foco no siempre presentes. LCR claro con discreto aumento de células a predominio de linfocitos. En los niños puede haber posición de flexión de miembros superiores como de boxeo. La obnubilación y el coma son tardíos. Hay nidos de amastigotes en el encéfalo constatado en autopsias. En niños mayores y desnutridos así como en inmunodeprimidos, se debe buscar esta etiología en paciente de zonas endémicas. Realizar estudios por imágenes en los de riesgo especialmente ante la presencia de síntomas de foco. POR TRANFUSION DE SANGRE O HEMODERIVADOS. 1. Antecedentes de haber recibido una transfusión, a veces con urgencia de vida. 2. .Hay parasitemia hepatomegalia esplenomegalia y poliadenopatías. 3. La fiebre es importante y depende del inóculo y factores personales. Puede tener un período de incubación más largo, o pasar inadvertido este cuadro agudo, detectándose posteriormente por catastro serológico o la presencia de una miocarditis. TRASPLANTES Si un receptor de trasplante es infectado por un dador, cuyo órgano es portador de amastigotes pueden suceder dos circunstancias: Si previamente pasó una Enfermedad de Chagas, su respuesta inmune aunque atenuada puede evitar la muerte. Si no conoce la enfermedad, tendrá una forma clínica de inusitada gravedad, ya que todo receptor de órganos tiene bloqueada su respuesta natural por el tratamiento inmunosupresor CHAGAS CONGÉNITO. En 1967 se describe un caso de Chagas vertical, siendo certificado parasitológicamente por Valperga y publicado por Saleme y colaboradores, médicos del Servicio de la Maternidad Nuestra Señora de la Merced de SM de Tucumán, poniendo en evidencia una realidad poco valorada. En la casi totalidad de los interrogatorios donde se recibe a un niño contaminado por su mamá, la misma desconoce la infección aguda. , que presumiblemente fue asintomática o no diagnosticada, La madre contagia al niño por una infección de la placenta es una fetopatía. Son factores maternos condicionantes que favorecen el pasaje de parásitos al niño: Inmunodepresión. Desnutrición. Madre adolescente donde a sus necesidades de crecimiento se agregan las del niño especialmente entre el 6° y 9°, mes de gestación. Ser madre añosa. Estrés. Determinados por medicaciones inmunosupresoras. Reacciones adversas, físicas o mentales donde los niveles plásticos de cortisol inhiben el eje hipotálamo, hipofisiario, suprarenal, así como las gonadotrofinas y la progesterona en alta concentración. Todos ello facilita el pasaje de parásitos a la placenta, y posterior infección fetal. Hepatitis Llegando a través de la vena umbilical una primera infección de localización hepática. Se expresa clinicamente por una hepatomegalia discreta que con el progreso de la enfermedad será más importante. Parasitemia. El sistema inmune aún no preparado y el SRE no son capaces de limitar la infección pasando la sangre a través de las venas suprahepáticas. Los parásitos son captados por el bazo, comenzando a crecer el mismo en forma paulatina. Meningoencefalitis, siendo el encéfalo un órgano de características inmunológicas especiales se produce una invasión del mismo, tanto más grave cuanto más temprana fue la infección. Los niños detectados por el Programa Nacional de Chagas y enviados para su control en nuestro servicio son oligo o asintomáticos. Esto hace presumir que el contagio es muy cercano al momento del parto. Su tratamiento permite una total curación. 45% presentaron discreto aumento del tamaño del hígado. 1% Meningoencefalitis 15% edema generalizado. 15% peso menor de 2Kg. Los casos controlados progresivamente disminuyen hasta desaparecer los síntomas y signos del período agudo en 90 días. Se puede decir que esto fue constatado a partir de 1960 por Villalonga y colaboradores. Sin tratamiento porque no existía ninguno efectivo en la década del 60 Con Ayer 2502 actual Nifurtimox. Con Imidazoles. El control posterior de los últimos mostró una mejor tolerancia a la droga y la curación. En los pacientes no tratados, el primer síntoma que desaparece es el edema que se controla por el seguimiento de la curva de peso normalizando en dos o tres semanas. La hepatomegalia y la esplenomegalia pueden persistir hasta 4 meses. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño son los últimos en desaparecer alrededor de los 6 meses. Estos parámetros nos sirven para hacer un cálculo aproximado del tiempo que los pacientes de consulta tardía llevan infectados. El ojo puede durante todo el primer año quedar diferente al sano, especialmente si reparamos en el párpado inferior. EVOLUCION En la mayoría de los casos, espontánea y progresivamente, todas las manifestaciones desaparecen en el lapso de alguna semana o meses, unas precozmente y otras tardíamente. Comúnmente, el edema es el menos duradero, regresa, regresa al cabo de dos semanas. La hepato y esplenomegalia lo hacen al cabo de dos o cuatro meses mientras que los ganglios infartados serán los últimos en regresar a la normalidad, comúnmente después de los 6 meses o más. En nuestro país, la letalidad alcanza el 1% de los casos sintomáticos en la fase de la enfermedad. FASE CRONICA SILENCIOSA O FORMA INDETERMINADA Superada exitosamente la fase aguda y desaparecida toda la sintomatología clínica si la hubo, la mayoría de los chagásicos ingresan en un período de latencia de la enfermedad en la cual se mantienen aparentemente asintomáticos por largos períodos de tiempo o por la letalidad de sus vidas. Se considera que están dentro de esta fase, los pacientes crónicos deberán estar encuadrados dentro del siguiente criterio clínico: tener pruebas serológicas y/ o parasitológicas positivas para una enfermedad de Chagas, ausencia de manifestaciones clínicas de enfermedad, electrocardiograma convencional y corazón, colon y esófago radiológicamente normales. No obstante, definir a este grupo como SANO puede o no reflejar estricta la realidad en todos los casos. El seguimiento por muchos años de estos pacientes muestra que un 30-40% de ellos desarrollan una miocardiopatía de variable severidad, un 8-10% desarrollan una forma digestiva caracterizada por dilataciones patológicas del colon y/o esófafp (megacolon y megaesófago) y un cierto bajo porcentaje, una asociación de forma cardíaca y digestivas. En los sujetos que desarrollan organopatías, la fase crónica silenciosa, mayoritariamente entre 10 y 30 años. FASE CRONICA SINTOMATICA a)Miocardiopatía chagásica crónica, difusa, progresiva y fibrosante acompañada de lesión del tejido excito.-conductor del corazón, con despoblación neuronal del Sistema Nervioso Autónomo, especialmente de los ganglios parasimpáticos. La muerte súbita puede ocurrir en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, pero cuando acontece tempranamente, no llega a desarrollarse sobre la exuberante caracterización apuntada. Clínicamente se manifiesta por insuficiencia cardíaca, cardiomegalia, trastornos de la formación y conducción de los estímulos cardíacos y fenómenos tromboembólicos. La gravedad de la afección y la dinámica evolutiva son muy variables y en ello entran en juego numerosos factores como la patogenecidad de la cepa, la edad del paciente, el estado inmune del huésped, etc. Comúnmente, el primer signo clínico en ponerse en evidencia es un conjunto de alteraciones del ECG que muestra un bloqueo de la rama derecha del haz de Hiss y un hemibloqueo anterior izquierdo. Con esta única alteración el enfermo puede continuar durante años, incluso por el resto de su vida. Cuando se hace sintomática, las manifestaciones clínicas son disnea de esfuerzo, palpitaciones, dolor precordial y llegar a la insuficiencia cardíaca. Inicialmente el área cardíaca radiológica generalmente es normal, pero con el transcurso de la evaluación y a consecuencia de la fibrosis, la cardiomegalia se hace evidente y alcanzar dimensiones notables. También se acentúan la insuficiencia cardíaca y todas las secuelas. Aparecen también fenómenos tromboembólicos. Estos acontecen en capilares y pequeños vasos y originan microinfartos, con la consiguiente necrosis, contribuyendo a la progresiva lesión del miocardio. La punta del ventrículo izquierdo frecuentemente es sede de una lesión aneurismática característica de la miocardiopatía chagásica crónica. Una progresiva atrofia del miocardio genera una dilatación sacular. No hay fibrosis ostensiva en el miocardio circunvecino lo que facilita su desarrollo. En su génesis también participaría del SNA por los perjuicios que sufre el sistema de conducción. El hecho clínico principal es la insuficiencia cardíaca congestiva y ésta se debe fundamentalmente a la diminución de la masa muscular que es destruída y a la despoblación neuronal del SNA. El enfermo consulta tardíamente por síntomas como insuficiencia cardíaca, constipación crónica o es detectado en forma casual por un catastro de salud. Se trata en general de enfermos procedentes de comunidades rurales, que consultan en forma tardía, en los que el período agudo ha pasado desapercibido o de enfermos de zonas no endémicas que fueron transfundidos. La miocardiopatía de este período se caracteriza por lesiones de carácter reactivo, ya que no siempre se encuentran los parásitos en las mismas. El enfermo pasa por distintas etapas clínicas durante la cronicidad: Pueden ser detectados cuando solo se encuentran con una serología positiva siendo asintomático. Pueden evolucionar y presentar lesiones cardíacas, agrandamiento y especialmente bloqueos. Pueden consultar recién cuando presenta insuficiencia cardíaca. Deben ser controlados mediante E.C.G seriados y radiografías trimestrales o semestrales. Cardiomegalia. El aumento del tamaño del corazón que se debe a la dilatación de sus cavidades, especialmente los ventrículos, y se acompaña de signos clínicos como: Desplazamiento del choque cardíaco. Aumento de la matidez del área cardíaca. Signos de hipertrofia derecha. La teleradiografía de tórax confirma el diagnóstico. Insuficiencia cardíaca. La aparición de signos de insuficiencia cardíaca marca la etapa final de esta cardiopatía. Pueden aparecer aneurimas cardíacos como consecuencia de la isquemia miocardíaca y posteriormente Fibrosis Miocardíaca. b) Formas digestivas crónicas: Son trastornos del tubo digestivo que culminan en la formación de megavísceras, preferentemente megaesófago y megacolon. Estos megas chagásicos son consecuencia de la hipertrofia de la capa muscular, sobre todo de la musculatura circular del órgano, con intensa fibrosis difusa, lesiones inflamatorias localizadas en las capas musculares (no difusas como en la miocardiopatía ni relacionada con el parásito que es extremadamente escasa en esta fase) y con la desaparición de neuronas de los plexos nerviosos intramulares del SNA. Las lesiones que ocurren prinicipalmente en los ganglios parasimpáticos sobre todo del plexo de Auerbach, son esenciales para provocar la disritmia peristáltica que altera el progreso del bolo alimenticio y dar lugar en definitiva a las dilataciones patológicas. Los principales síntomas encontrados en la esofagopatía chagásica son disfagia, odinofagia, dolor retroesternal, regurgitación, pirosis, tos y sialosis. ººººººººº En las fases iniciales de la enfermedad, la disfagia es el síntoma más común. Suele iniciarse de modo insidioso, raramente es de aparición súbita, y se va acentuando con la evolución. Es un síntoma caprichoso que presenta períodos de mejora y de agudización espontánea, y es notoria la influencia de factores psíquicos, siendo agravada por la ansiedad y las emociones. Las odinofagia, dolor durante la ingesta de alimentos, comunmente se presentan en los pacientes con esofagogitis distal a consecuencia de estasis alimentaria. El dolor retroesternal es independiente del acto de la deglución, se propaga en forma ascendente alcanzando la mandíbula y los arcos dentarios. Es irregular, sin ritmo o periodicidad. Está presente en el 50% de los casos, dolo en las fases iniciales o moderadamente evolucionados, no encontrándoselo en los esófagos muy dilatados. Los otros síntomas son muy frecuentes, pero debe agregarse que el portador del megaesófago se presenta en general desnutrido, debido a la dificultad para alimentarse. Los principales síntomas encontrados en el megacolon son la constipación, el meteorismo y el dolor abdominal. Aunque la disquinesia, dificulte para defecar, es el primer síntoma que se presenta, aún antes de la dilatación del colon sigmoide, raramente se diagnostica antes de que se establezca la constipación, el principal y el más importante de todos. Esta se instala de modo insidioso, con períodos cada vez más prolongados, ocasionando la formación de fecalomas que necesitan ser removidos. La retención de materias fecales durante diez, quince o más días son comunes. Las complicaciones más graves son la obstrucción intestinal y la perforación. Aunque raramente, se constatan megas en otros sectores del tubo digestivo (megaduodeno, megaintestino delgado, megarecto, etc.) y en otros órganos huecos no digestivos (megavejiga, mega ureter, megabronquio, megas de las vías biliares, etc.) Es llamativa la variabilidad geográfica en la prevalencia de las formas clínicas crónicas de la enfermedad de Chagas. En toda el área endémica de la enfermedad, excepto Chile, la cardiopatías es la forma más prevalente aunque la severidad varía grandemente entre las distintas regiones. Brasil y Venezuela parecieran tener los índices más altos de las formas más graves. Por el contrario América central y Méjico las formas más benignas. Nuestro país muestra un espectro muy amplio de grados. Con respecto a las formas digestivas, hay una marcada diferencia entre lo que ocurre en el área central de Brasil, donde cerca de un 10% de los pacientes chagásicos muestra algún grado de esofagopatía, un porcentaje mucho menor de megacolon, mientras que en Venezuela y en todos los países al norte del ecuador tienen una prevalencia extremadamente rara o prácticamente están ausentes. En Chile las formas digestivas son más prevaleces e importantes que el compromiso cardíaco. Allí el desarrollo del megacolon y en menor proporción del megaesófago, son las más frecuentes. En Argentina las megas ocurren con alguna frecuencia que es considerablemente inferior a la cardiopatía. Los datos conocidos señalan una mayor incidencia de la patología colónica que del megaesófago. La hipótesis más aceptable para explicar este fenómeno es la existencia de poblaciones o cepas de T.cruzi dotados de diferentes capacidades biológicas que se definieron en distintas regiones geográficas, es decir, es una consecuencia de la heterogeneidad de la especie causal de la enfermedad. EPIDEMIOLOGIA La enfermedad de Chagas es exclusivamente americana porque sólo en este continente se reúnen los tres eslabones necesarios Para su existencia: el agente etiológico (T.cruzi), el insecto transmisor (triatomíneos domiciliarios) y los huéspedes sensibles (humanos y numerosos mamíferos reservorios). El área geográfica que ocupa el parásito comprende desde EE.UU hasta la provincia de Chubut en Argentina y es más amplia que la de la infección humana, que se extiende desde México hasta la provincia de Río Negro, en Argentina con excepción de la Región Amazónica. Hasta unas décadas atrás, la enfermedad era casi privativa de los habitantes del medio rural, ya que allí es donde los vectores encuentran las condiciones ecológicas para su existencia. Pero, por fenómenos económico-sociales que han obligado a numerosas familias de campesinos, migrar hacia otras áreas, preferentemente grandes ciudades libres de insectos transmisores, se ha generado una nueva situación epidemiológica, la urbanización del parasitismo, y han adquirido mayor trascendencia las vías de transmisión interhumana, especialmente por transfusiones sanguíneas y la trasplacentaria. Según evaluaciones del OMS (1990) más de 16 de millones de personas radicadas en Latinoamérica están infectadas y otra 90 millones viven en condiciones riesgosas de adquirirla. En la República argentina se estima que el 10% de su población es portadora del parásito y que en un 25% de ellas ya han desarrollado una forma clínica crónica de la enfermedad. Estas cifras hablan claramente de la magnitud de este problema de salud pública. Pero, es necesario agregar que antes de implementar el Programa Nacional de control de la Enfermedad de Chagas iniciado en 1964, la situación era considerablemente peor, con alta incidencia en algunas provincias de la región endémica. Los hombres jóvenes de toda condición socioeconómica convocados a revisión médica para cumplir el servicio militar obligatorio, en el año 1969 en las provincias de Santiago del Estero, San Luis y Tucumán tuvieron índices seropositivos del 35.4, 33.3 y 28 .7%, y en el año 1981, del 23.7, 17.3 y 7.8%, respectivamente. La especie humana es receptiva del parásito en todas sus edades pero en las zonas endémicas se adquiere tempranamente. Numerosas encuestas epidemiológicas revelan que, en promedio, el 65% de los sujetos que se infectarán, ya lo están antes de cumplir los 5 años. En varios países latinomaericanos se han emprendido campañas para el control de esta tripanosomiasis, entre ellos la Argentina, lo que ha permitido erradicar o reducir considerablemente la densidad de las poblaciones de triatomíneos domiciliarios en diversas áreas y una mayor seguridad con las sangres a transfundir. No obstante la vía entomológica sigue teniendo la responsabilidad del más del 80% de la transmisión total de T.cruzi y la vía transfusional ocupa cómodamente un segundo lugar en la escala de valores. El transplante de órganos infectados está incrementando paulatinamente su importancia. La transmisión congénita y vertical, hasta hace poco subestimada, tiene índices de incidencia y morbimortalidad distintos según la región geográfica. Para Argentina está constatada un prevalencia promedio de transmisión del 2.5% de los niños nacidos de madre chagásica. Al respecto Tucumán (1968) fue pionera en poner en evidencia la hasta entonces insospechada incidencia del Chagas congénito en nuestro país. Existen otros mecanismos de transmisión, algunos aparentemente de poca significación epidemiológica (accidentes de laboratorio, consumo de alimentos contaminados con deyecciones de triatomíneos, consumo y manipulación de carnes crudas recién faenadas de animales silvestres, lactancia materna, etc.) y otros sospechados con sólidos fundamentos (transmisión sexual, contaminación con líquido amniótico del personal de Obstetricia en los casos de Chagas congénito, contaminación con saliva de perros y gatos naturalmente infectados en etapa aguda, etc.) Como ya fue expuesto, existen en la naturaleza dos ciclos del parásito: el doméstico y el silvestre. El primero se constituye con las vinchucas domiciliarias (distintas especies según la región gerográfica) por una parte y los humanos, los mamífero que conviven con el hombre en la vivienda (perros, gatos, roedores) y los que cría en el peridomiicilio (conejo, cobayos,), por la otra parte. No está aún aclarado el rol que puedan jugar otros como caprinos, cerdos, vacunos, equinos, ni el de los roedores sinantrópicos. Las aves, no obstante que son frecuentemente fuente de alimentación para los triatomíneos, son refractarios a la infección, como también los reptiles. El ciclo silvestre comprende a la mayor parte de las especies de triatomíneos no domiciliarios de los más diversos ecosistemas y numerosos mamíferos selváticos. Se han descubierto más de 200 especies naturalmente infectadas, entre ellos desdentados (quirquinchos, mulitas, peludos, tatúes, pichis) marsupiales (comadrejas), roedores (cuyes, ocultos, vizcachas, ardillas, ratones de campo), carnívoros (zorros, hurones, gatos salvajes), quirópteros (murciélagos), primates (monos) etc. Como puede apreciarse, los animales silvestres constituyen un reservorio gigantesco e inagotable de parásitos en la naturaleza. El intercambio de infecciones entre ambos ciclos, aparenta ser poco frecuente, aunque en algunas regiones geográficas serían bastante comunes. Los factores que favorecen la propagación del parasitismo humano, están perfectamente enlazados con lo que sentencia el clásico círculo vicioso: “La pobreza genera ignorancia, la ignorancia genera enfermedad, la enfermedad genera más pobreza, más pobreza genera más ignorancia...”. La pobreza es determinante de la calidad de la vivienda humana. En nuestro medio rural es el típico rancho, una choza construida con materiales naturales de poco o ningún costo disponible en cada región: paredes de palos, ramas, totoras, troncos de árboles. Apelmazados con barro y paja, techos construidos con hojas de palmas, armazón sostenidas por troncos, no sellados en su punto de apoyo, es decir toda una estructura que proporciona innumerables huecos y grietas en los que los insectos obtienen refugio y les sirven de nidos y madrigueras. La ignorancia que lleva al habitante a conceptuar que los insectos son inofensivos, que la enfermedad es poco o nada importante, que el aseo o saneamiento de su hábitat no tienen trascendencia, que el condominio de su vivienda con las vinchucas es fatalmente inevitable, etc. Esta indiferencia lleva naturalmente a que la infestación alcance a su mobiliario (roperos, baúles, camas, cajones, etc)espacios detrás de cuadros o láminas colgadas en las paredes, etc. Incluso invaden anexo como los gallineros, corrales, conejeras, galpones etc. MEDIDAS DE CONTROL La enfermedad de Chagas y su control constituyen un problema de estado. Son los gobiernos de las naciones afectadas los que deben aportar los recursos humanos y materiales, trazar las estrategias, controlar el cumplimiento y evaluar y los resultados que van obteniéndose durante el transcurso de un programa que tenga la finalidad de suprimir, o al menos reducir a su mínima expresión, la transmisión de esta infección al hombre. También, proporcionar ayuda médica y material a las personas que ya se encuentran infectadas. En nuestro país, a partir de la década de 1960 y de manera progresiva, viene ejecutándose un Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas, tuteado por el Instituto Nacional de Chagas “Dr. Mario Fatala Chafen”, de Buenos Aires. Para alcanzar las metas señaladas, todo programa debe ejecutar las principales siguientes acciones: 1) Erradicar los insectos vectores de las viviendas empleando los modernos insecticidas de síntesis llamados genéricamente “piretroides”. Estos han mostrado ser muy efectivos, biodegradables y poco tóxicos para el hombre y los animales. 2) Establecer severas normas legales para un efectivo y riguroso control de las sangres a trasfundir, tanto en el ámbito público como privado. 3) Controlar serológicamente a la mujer embarazada en todo tipo de servicios de maternidad. En los casos positivos, investigar la posibilidad de infección chagásica de hijos anteriores a la presente gestación y, si correspondiera, proporcionar la adecuada atención médica. 4) Controlar los recién nacidos de mujeres chagásicas. Los niños que resulten estar infectados congénitamente deben ser tratados con los quimioterápicos específicos. 5) Implementar programas de atención de infectados chagásicos de toda edad. Los pacientes asintomáticos deben ser controlados trimestral o semestralmente con Rx y ECG. 6) El catastro y detección de casos deben incorporarse al ingreso escolar en zonas endémicas. 7) Educar para la salud, ya sea desde la escuela, implementando programas y asignaturas que los educandos deben cursar a niveles primario y secundario, no solo contemplando la enfermead de Chagas sino también los múltiples problemas regionales y universales de salud. Sólo puede esperarse que el hombre se defienda de sus enemigos si se le hace conocer quienes son y cuales son sus estrategias para llegar a él. 8) Proporcionar la formación de comunidades de autoapoyo para la divulgación de conocimientos sobre protección de la salud y mejora de las condiciones de vida, sobre todo en el medio rural. 9) Implementar programas de ayuda técnica y económica para el mejoramiento, construcción y/o ampliación de las viviendas rurales y suburbanas de personas de escasos recursos que residen en zonas endémicas de riesgo. Asesorar sobre materiales a ampliar y la forma de lograr que el hábitat humano no ofrezca condiciones propicias para la colonización de vinchucas. DIAGNOSTICO DE CHAGAS El diagnóstico se hace: a) Visualización del parásito b) Reacciones indirectas serológicas que aparecen después de la segunda semana y se mantiene la IGM como manifestación de Infección aguda. IGG como cicatriz inmunológica. Prueba de Fijación del complemento. Inmuno Fluorescencia que reconocen los anticuerpos IGM y IGG. Análisis Inmunoabsorvente ligadas a Enzimas de uso generalizado. Para dar positivo al enfermo, se deben hacer por lo menos 3 pruebas serológicas diferentes y se considera que si hay 2 positiva, padece la enfermedad. Aún cuando algunos pocos casos muestran evidencias clínicas que prácticamente permiten el diagnóstico de certeza, en todos ellos es necesario confirmarlo por las pruebas de laboratorio. Durante la fase aguda de la infección, los métodos de elección son los que procuran detectar e identificar al parásito en sangre circular periférica. Todos ellos tienen un 100% de especificidad y sensibilidad. De mayor a menor, corresponde a estos procedimientos: Strour, microtécnica de capilares heparinizados. Gota gruesa. Gota fresca. El método de los capilares es particularmente útil para el estudio de los recién nacidos. Posteriormente a la fase aguda, son comunmente empleados los métodos serológicos. Los resultados pueden ser concordantes o no. En este último caso deben repetirse después de un tiempo o cambiar algunas de las técnicas. El instituto Fatala Chaben recomienda las siguientes combinaciones teniendo en cuento los antígenos parasitarios involucrados en cada una y el tipo de anticuerpos que deben detectarse: Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y Hemaglutación indirecta (HAI). IFI y Reacción de fijación de complemento (RFC). IFI y Ensayo inmuno enzimático (ELISA). HAI y RFC. HAI y aglutinación directa (AD). ELISA y AD. .-ELISA Y RFC. Para la etapa crónica, también pueden utilizarse métodos de detección de parásitos en sangre periférica, tales como el: Xenodiagnóstico. Hemocultivo (el Instituto Fatala Chaben recomienda el medio de Warren). Los métodos serológicos señalados no son útiles para los casos sospechosos de Chagas congénito en los recién nacidos y durante el período neonatal porque detectan anticuerpos en el rango del IgG y éstas probablemente, tienen procedencia materna. Recién son propios a partir del 5° mes de vida del niño. Sin embargo, no son confiables pues pueden haber tantos falsos positivos como falsos negativos. La opción en estos casos, es el xenodiagnóstico. Recientemente ha sido incorporado como procedimiento de laboratorio para el diagnóstico el empleo de Sondas de DNA (PCR Polimerization Colorimetric Reaction). Consiste en polimerizar e identificar fragmentos de DNA del parásito que están presentes en las sangre de un paciente infectado mediante una reacción colorimétrica. Este método es muy específico y de altísima sensibilidad, que podrá también ser útil para el control de tratamiento, pues puede detectar cantidades mínimas de antígeno. Actualmente su empleo se encuentra limitado a los laboratorios de investigación altamente especializados. TRATAMIENTO 1) Nitrofurazona, NIFURTIMOX o LAMPIT, 60 a 90 días, efectiva en tripamostigotes no actúa en formas tisulares. 2) Imidazoles. N-Benzil 2 nitro I Imidazolacitanima RADANIL 60 a 90 días. Según publicaciones hechas por Lugones en 1974 hay posibilidades de éxito con su uso en etapas más tardías en pacientes asintomáticos con serología positiva. Las drogas pueden presentar algunos fenómenos adversos, por lo que los enfermos deben ser controlados en sus parámetros hematológicos, hepáticos y renales, una vez cada 15 días durante el tratamiento. El ECG y ECO así como la radiografía de tórax son importantes al finalizar el tratamiento y si es posible hacer un seguimiento anual con serología.