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19 AGO 13 | Papel del virus del papiloma humano
Prevención del cáncer cervical
Revisión de la evidencia básica para pasar del uso de la
citología exfoliativa sola al de un doble enfoque: la
vacunación anti VPH y cribado cervical basado en el
VPH.
Dres. Henry C Kitchener, Karin Denton, Kate Soldan, Emma J Crosbie
BMJ 2013; 347: f4781
Desde que en Inglaterra se comenzó a utilizar el Cervical Screening Progamme, la
incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido en un 44% y el número de
muertes por la enfermedad en un 70%. Este efecto también ha sido observado en
otros países.
El descubrimiento del ADN del virus del papiloma humano (VPH) en el cáncer de
cuello uterino y en los estudios de la biología molecular y epidemiológicos
posteriores muestra que la infección cervical persistente con los tipos de VPH de
"alto riesgo" es una causa necesaria del cáncer cervical. Este hallazgo ha llevado a
dos importantes avances en el control del cáncer cervical: la inmunización como un
medio de prevención primaria y la incorporación del test del VPH en los programas
de cribado del cuello uterino, el que está a punto de reemplazar a la citología como
modalidad principal de detección. Nadie en el mundo ha mencionado esto como
cosa próxima, sino como alternativa teórica. Menos aún los labs ya que si fracasa,
no alcanzarían a contar o ―pesar‖ ( esto es para argentinos), los millones de U$ en
indemnizaciones
¿Quiénes están en riesgo de cáncer del cuello uterino?
Los factores de riesgo del cáncer cervical son la poca edad en el primer coito, el
uso de anticonceptivos que no son de barrera, las parejas múltiples y el bajo nivel
socioeconómico, los cuales se asocian con un riesgo mayor de contraer la
infección genital por VPH.
Otros factores de riesgo—particularmente el tabaquismo y el uso de
anticonceptivos orales combinados—probablemente reflejan una menor capacidad
para depurar una infección por el VPH. Pese a múltiples intentos de probar ACO
como concausa, no se logró. Por otro lado la población pobre no tiene plata para
comprarlos. Cuando fui a Salta- Chicoana- a tratar las población detectada por
Lucrecia con SIL AG, ninguna tomaba ACO que no era provisto por el estado La
infección cervical por el VPH es común en las mujeres jóvenes sexualmente
activas.
Un estudio aleatorizado prospectivo inglés halló que el 40% de las mujeres de 20 a
24 años era VPH positiva. La infección por VPH se hace cada vez menos frecuente
con la edad, como resultado de la depuración y la menor oportunidad de
reinfección. No es que la vacuna dicen debe usarse porque, a pesar que reconocen
que hay alto % de regresión de SIL BG, la inmunidad natural no sirve y la eficacia
de la vacuna hasta ahora se mide por los títulos de AC? Porqué se aclaran tantas
infecciones virales y tan pocas adultas tiene HPV, pese a la actual alta frecuencia
de nuevas parejas?
La mayoría de las infecciones son inocuas y de corta duración, pero algunas
persisten y podrían causar una neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y cáncer
invasivo del cuello uterino. El cáncer cervical es una consecuencia relativamente
infrecuente de la infección persistente por VPH de alto riesgo, y lleva ≥10 años en
desarrollarse. Como hablan entonces que ya se ven resultados a menos de 10
años de comenzar a vacunar
Como causantes de cáncer del cuello uterino se conocen 13 tipos de VPH de alto
riesgo incluyendo los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58, pero los más importantes
son los tipos 16 y 18, responsables de más del 70% de los cánceres en todo el
mundo. Una proporción de NIC, principalmente de bajo grado, regresa
espontáneamente durante un período de 12 a 24 meses. De allí la falacia de
controlar el éxito de los tratamientos con HCS a 6 y 12 m.
El mayor riesgo de cáncer, particularmente de NIC de alto grado, es el fundamento
del cribado y del tratamiento de las lesiones precancerosas, aunque actualmente
no es posible determinar cuáles lesiones regresarán, o cuáles evolucionarán al
cáncer.
En la actualidad, en los países con programas de control cervical organizado, el
factor de riesgo más importante para el cáncer de cuello uterino es la no asistencia
a los exámenes regulares para la realización de la citología del cuello uterino.
Aunque en los próximos años se va a tener que considerar el cumplimiento de la
vacunación contra el VPH.
¿Qué efectividad tiene el cribado cervical?
La eficacia del cribado cervical varía, sin duda, y está influenciada por los
siguientes factores: la presencia de un programa organizado, una alta cobertura de
la población, la repetición del cribado, el intervalo de la aplicación del cribado, la
capacitación y el control de la calidad del personal en todas las disciplinas, y la
eficacia del tratamiento de las anomalías detectadas. Absolutamente cierto para la
prevención de cualquier enfermedad. El no cumplimiento de esto es la diferencia
entre países desarrollados y lo no desarrollados. No es que no sirvan el pap y
colpo
La sensibilidad de un solo frotis cervical es difícil de calcular, pero el estudio HART,
que utiliza la citología convencional, mostró una sensibilidad de 76% para la
detección de NIC de alto grado. Sin embargo, la sensibilidad global del cribado del
cuello uterino depende en gran medida de la repetición a intervalos regulares.
Falso el concepto. La S se valora en cada vez. La repetición es la que mejora los
resultados, el éxito del método para prevenir la enfermedad invasora reside en el
cuello es de lento desarrollo
Aunque no se ha comprobado que la citología en base líquida sea más sensible o
específica que la citología convencional, su introducción en el Reino Unido,
destinada a reducir la tasa de frotis inadecuados, significa que ahora la citología y
las pruebas de VPH se pueden realizar en la misma muestra.
Peto y col. han calculado que en Inglaterra, la citología de cuello de útero ha
evitado el 80% de las muertes por cáncer del cuello uterino. Desde hace décadas,
el pilar del cribado cervical ha sido la citología, y aunque ningún programa de
selección nacional organizado ha sido aplicado plenamente por cualquier otro
sistema, es posible que con el tiempo, la prueba del VPH reemplace a la citología.
No probado. Es un deseo
¿Qué mejoras puede ofrecer el test del VPH?
La citología cervical es laboriosa y requiere clasificar desde los cuadros borderline
hasta la discariosis leve (grado bajo) a moderada y la discariosis grave (grado alto).
Estas categorías son más o menos equivalentes a las células atípicas de
importancia indeterminada, a las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado
y a las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado de la clasificación de
Bethesda, ampliamente utilizada fuera del Reino Unido. Aunque no es difícil
distinguir entre la citología normal y la anormalidad de alto grado, la diferenciación
entre un cuadro citológico normal y las alteraciones borderline tiene más variación.
Cierto pero también pasa en casos de A.P. que hasta ahora se acepta como patrón
para indicar o no un tratamiento. La función del Pap no es dar un diagnóstico sino
dar una señal de alarma para profundizar estudios y arribar a un diagnóstico
Por el contrario, los resultados positivos o negativos del test del VPH dependen
menos del operador, especialmente cuando se utilizan plataformas automatizadas
de alto rendimiento. La citología cervical básica permite identificar a un gran
número de mujeres con anormalidades de grado bajo, mientras que el test del VPH
puede utilizarse como un análisis automatizado para identificar las anomalías
acompañadas de VPH negativo, que son de carácter benigno. Con todas las
dificultades que se puedan atribuir a la morfología, quién se animará a no buscar
lesión y no tratar a un HPV negativo con alteraciones citológicas? En todo caso el
punto está en capacitar y tener buenos citólogos. La tecnología excesiva tiende a
relativizar el factor humano y que vayan desapareciendo cito patólogos capacitados
Por lo tanto, el valor clínico del test del VPH se basa tanto en la sensibilidad de un
test positivo como del elevado valor predictivo cuando el test negativo, con bajo
VPP, lo que distingue a las mujeres que pueden necesitar completar otros estudios
de aquellas que pueden ser controladas mediante exámenes de rutina.
Estrategias para el aprovechamiento del test del VPH en los programas de
cribado cervical
Test del VPH Secundario (clasificación) para anormalidades de bajo grado
identificadas mediante la citología básica, antes de solicitar la colposcopia
Un gran ensayo aleatorizado de Estados Unidos demostró que el test del VPH es
más eficaz que la repetición de la citología, Absolutamente falso. El consenso 2002
y estudio Alts, presidido por Richart, mostró que para el seguimiento de anomalías
citológicas los resultados son exactamente iguales para citología repetida, uso de
HCS y colpo por separado y que al momento inicial ya eran lesiones de alto grado
un 15% de las pacientes y ha sido implementado después de haber hecho el
control inicial y antes de hacer la clasificación de la citología borderline y leve, lo
cual comenzó en Inglaterra en abril de 2012.
La evaluación piloto mostró que el 53% de las mujeres con citología borderline y el
83% de las mujeres con discariosis leve tenían VPH positivo de alto riesgo, el
16,3% de las cuales tenía NIC de alto grado Por lo tanto, la gran proporción de
mujeres con VPH de alto riesgo negativo puede volver en forma segura a recibir los
controles de rutina, incluso en presencia de anormalidades citológicas de bajo
grado, como discrimina cual sí y cual no así como las mujeres VPH positivas cuya
colposcopia fue satisfactoria y negativa. Esta estrategia evita la necesidad de la
repetición múltiple de la citología y la dificultad creada por el incumplimiento. Con
un pap repetido + colpo se aclara casi todos los casos. Repetición a los 6 meses
no es múltiple. Tampoco surge que el uso de HCS evite los incumplimientos
El test del VPH como prueba de curación después del tratamiento del NIC
Tradicionalmente, después de tratamiento del NIC, las mujeres han sido
examinadas con mayor frecuencia durante períodos prolongados debido al riesgo
de fracaso terapéutico. Primero que el fracaso terapéutico es menor al 5% en
manos experimentadas. Además el control solo implica post repetir cada 6 m. por
dos años. no hay múltiples consultas. Varios estudios, incluyendo un gran estudio
prospectivo del Reino Unido, han demostrado que el resultado negativo de un test
del VPH de alto riesgo después del tratamiento, aunque sigan presentes las
anomalías citológicas de grado bajo, indica un bajo riesgo de recurrencia de la
enfermedad, de manera que los intervalos habituales para la repetición de los
controles siguen siendo apropiados.
Este enfoque tiene la gran ventaja de reducir el período en el que una mujer se
etiqueta como "anormal" y "en riesgo" desde más de 10 años a menos de 1 año.
En un estudio piloto posterior más grande de la "vida real", alrededor del 85% de
las mujeres tratadas era VPH negativa a los 6 meses posteriores al tratamiento.
Nadie considera a una mujer tratada como de riesgo por 10 años. Por otro lado en
la experiencia personal, al menos el 95% de las tratadas no tiene persistencias ni
recurrencias
Test del VPH como prueba de detección primaria
Debido a las preocupaciones sobre la variable sensibilidad de la citología, la mayor
y constante sensibilidad del test del VPH de alto riesgo ha llevado a considerarla
apta como prueba para el cribado primario. El problema es que la infección con
VPH es común, especialmente entre las mujeres más jóvenes, y por lo tanto la
especificidad de dicho test por sí sola es demasiado baja para considerarla de
utilidad clínica. Evidente contradicción de la propuesta, No hay casi Ca invasor
antes de los 30 pero hay un buen número de SIL AG
En efecto, algunas guías internacionales establecen que el test no debe ser
utilizado para el cribado primario de menores de 30 años. La prevalencia de la
infección por VPH es elevada entre las adolescentes y al comienzo de la década
de los 20 años y disminuye en forma constante hasta los 50 años.
Sin embargo, el valor predictivo negativo de test del VPH negativo es muy elevado
en todas las edades, lo que indica no solo un riesgo muy bajo de NIC de alto grado
sino también un riesgo bajo de desarrollarlo en el futuro. La duración de esta
protección se extiende probablemente 6 años o más, y es en esta área en
particular que el test del VPH supera a la citología. Disparate. Porque es
dependiente de la edad. Un test – a los 20 garantiza no haya lesión a los 29?.
Entre esas edades es común haya más de una pareja. Da garantía por 6 años? De
donde sale ese número
Los modelos actuales del test de VPH y la modalidad del cribado requieren
estudios secundarios citológicos para las mujeres VPH positivas de alto riesgo, lo
cual combina la mayor especificidad de la citología para las anormalidades de alto
grado con la mayor sensibilidad del test VPH.
Ensayos controlados aleatorizados sobre 2 rondas de cribado en varios escenarios
europeos han validado este enfoque. En un gran estudio aleatorizado del programa
de cribado de Finlandia, el seguimiento después de una sola ronda de cribado
mostró que la detección del VPH mediante la clasificación citológica detectó más
casos de NIC de grado III que la citología convencional. Recientemente, en
Inglaterra se ha iniciado un estudio piloto de aplicación del cribado primario del
VPH, el cual permitirá identificar las cuestiones prácticas de la conversión.
No cambia en nada el concepto reconocido de la validez de un 2º método en
pesquisa. Solo que cada país tiene su propio costo-beneficio con el 2º método. Ver
recomendaciones de la OMS-2009- y NCI -2010 y su aceptación de las realidades
de cada medio
El aspecto más difícil de esta estrategia es el manejo de las mujeres VPH positivas
con citología negativa. Estas mujeres tienen el doble de riesgo de estar infectadas
con el VPH en comparación con el conjunto de la población, y por lo tanto
necesitan una nueva evaluación temprana. Si tienen HCS + ya están infectadas. Lo
que no tienen es lesión. Lo lógico es hacer una colpo para descartar falso – de cito.
Se contradice con lo dicho algunas páginas antes. Reitera la idea de infección vs
lesión ,cuando ha reconocido que la mayoría se aclara espontáneamente
Si la infección por VPH persiste durante 1 año, probablemente esté justificada la
indicación de una colposcopia. ¿????? En todo caso lo que necesita es una colpo
inicial. La nueva consulta es inevitable para las dos circunstancias. Y en Bs As la
HCS en medio privado cuesta de $1.200 para arriba y la están haciendo
bioquímicos sin que se controle calidad Algunos estudios han mostrado que podría
tener valor la genotipificación y la posterior derivación de las mujeres que son
positivas para el VPH tipo 16 o 18; además del resultado positivo genérico para el
VPH de alto riesgo, algunos de los equipos de tests de VPH pueden ofrecer la
lectura de los tipos 16 o 18. Es la misma cosa con un costo más alto
Aunque los estudios han puesto de manifiesto algunas actitudes negativas ante la
recepción de un resultado positivo, sobre esta base no parece haber ningún
sentimiento de rechazo del test de parte del público. Con el chiste de crear la
―psicosis viral‖ mucho más grave que la idea de lesión que tiene la gente, que en
su mayoría acepta que extirpada la lesión se acabó el problema. Lo viral les suena
a latente por vida
¿Se debe hacer el cribado en las mujeres menores de 25 años?
El cribado cervical eficaz requiere una prueba de detección que tenga un equilibrio
entre la sensibilidad y la especificidad para detectar el NIC de alto grado, cuyo
tratamiento previene el cáncer. Por otra parte, la citología exfoliativa alcanza este
objetivo, con una reducción en la incidencia de cáncer del cuello uterino. Sin
embargo, en las mujeres de 20 a 24 años, la prevalencia del NIC de grados bajo y
alto es elevada, en comparación con otros grupos de edad, pero la incidencia de
cáncer es muy baja, alrededor de 1:30.000 por año. Por otro lado, en Inglaterra, la
aceptación del cribado cervical por este grupo de edad a principios de la década de
2000 fue inferior al 50%. No acepta el Pap pero va a ir para una HCS?
Un estudio de casos y controles 2003 mostró claramente que el cribado brinda
menos protección contra el cáncer de cuello uterino en las mujeres <40 años, y que
esta menor sensibilidad motivó que en este grupo de mujeres el cribado se repita
por lo menos cada 3 años. Que intervalo mayor a 3 años sugiere. Y las otras
patologías ginecológicas?? En especial en las mayores de 40.
También mostró que la mayor parte de un pequeño número de cánceres en las
mujeres <25 años había ocurrido a pesar del estudio de detección previo. Los
mismos autores publicaron un estudio similar en 2009 en el que se confirmó que
las mujeres <25 años no estaban protegidas del cáncer por la aplicación del
cribado. La mayoría de los canceres invasores en menores de 25 y mayores de
esa edad no tenía estudio previo. Consenso internacional.
Sobre la base de estos datos, el cribado cervical en el Programa Nacional de
Inglaterra desde 2004 excluye a las mujeres <25 años, pero desde esa fecha no ha
habido un aumento del cáncer cervical en ese grupo etario. Lo que ha sido
evidente es que cuando esos cánceres ocurren, el examen pélvico no se había
hecho con demasiada frecuencia en atención primaria, resultando en una
inaceptable demora de la derivación al especialista. Las nuevas normas para la
práctica clínica publicadas en 2010 recomiendan hacer un examen con espéculo a
las mujeres jóvenes con sangrado vaginal persistente anormal. Si se excluye a las
menores de 25 no es pq falle el cribado, sino pq es un grupo con pocos canceres y
SIL AG. Es por razones de programas y costos. De dónde saca que NUEVAS
normas recomiendan poner el especulo . yo creía que siempre debe ponerse el
espéculo y que el sangrado es un signo tardío. Esto se publica?
¿Cuáles son las vacunas contra el VPH y por qué son importantes?
Las vacunas profilácticas contra el VPH generan anticuerpos específicos que se
unen al virus y evitan la infección de las células epiteliales cervicales. . Aunque son
eficaces contra la infección incidental por el VPH en los Individuos no vírgenes, las
respuestas de los anticuerpos no pueden borrar la enfermedad ya establecida. A
pesar de esto los labs y sus asalariados recomiendan vacunar sin límite de edad
Existen 2 vacunas contra el VPH profilácticas aprobadas para la prevención del
cáncer de cuello uterino, Gardasil y Cervarix. Estas vacunas se hacen con
proteínas recombinantes específicas de la cubierta viral, ensambladas en
partículas similares al virus (PSV) que imitan la estructura del virus pero no
contienen ADN viral (y no pueden causar la enfermedad contra la cual protegen).
Ambas vacunas contienen PSV para los VPH tipo 16 y 18. El Gardasil contiene
también PSV de los VPH tipo 6 y 11, los cuales causan verrugas genitales.
Grandes ensayos clínicos aleatorizados internacionales han demostrado que
ambas vacunas, administradas en 3 dosis por vía intramuscular a los 12 meses,
tienen más del 99% de efectividad en la prevención de las lesiones precancerosas
asociadas a los tipos 16 o 18 del VPH en las mujeres jóvenes sin evidencia de
infección previa.
Estas vacunas ofrecen cierta protección cruzada contra tipos de alto riesgo
estrechamente relacionados. La eficacia es menor en las mujeres con infección
existente y contra el punto final de todas las lesiones, independientemente de los
tipos de VPH. Hasta el momento no ha quedado definida la correlación entre la
efectividad inmunológica y la protección que se obtiene. Idea clave. Hasta ahora la
única prueba de eficacia es el título de AC, En la actualidad se están conociendo
datos que indican que 2 dosis de la vacuna pueden ser tan protectoras como 3
dosis.
Estudios de modelos matemáticos combinados estimaron la eficacia de la vacuna,
la prevalencia del VPH y el comportamiento sexual junto con parámetros de la
historia natural y datos del cribado cervical, y hallaron variaciones en la eficacia y la
rentabilidad, que podrían esperarse de los programas de vacunación dirigidos a
diferentes edades y diferentes poblaciones.
Muchos países que tienen programas de inmunización han comenzado a hacer la
vacunación dirigida a las niñas al final de la infancia y en la adolescencia temprana,
antes de que aparezca la actividad sexual. En el Reino Unido, sobre la base de una
cuidadosa atención a la salud pública, con información y logística, la captación del
programa en las escuelas ha sido de alrededor del 85%. No pasa esto en Japón,
España, Argentina, Usa, etc y ver artículo sobre la Univ. De Maryland con 30% de
dosis completas en población universitaria con control especial dirigido a la vacuna
Varios países ya han observado una disminución esperada en las tasas de
infección entre los individuos y poblaciones inmunizados. Pasa también que la
recomendación para uso de preservativo, es atendida más de lo que se cree. Por
experiencia de consultorio, el miedo al SIDA es el motivante. Los programas de
educación sexual tienen su resultado dirigido especialmente al HIV. Los estudios
de modelización también muestran que la inclusión de los varones jóvenes en los
programas de inmunización probablemente podría aumentar la velocidad y la
magnitud de la reducción del cáncer cervical, pero con una relación costo beneficio
mucho más elevada.
La relación costo efectividad de incluir a niños es especialmente sensible para
cubrir a las niñas y beneficiar la prevención de los cánceres que se producen en los
niños (como los orofaríngeos y anales) como así las verrugas genitales. En 2011 y
2012, EE.UU. y Australia incluyeron niños en los programas de inmunización
financiados con fondos públicos (usando la vacuna tetravalente).
Los efectos protectores directos de la inmunización y el cribado son similares, y
cada uno tiene una eficacia potencial del 70-80% contra el cáncer del cuello uterino
en el largo plazo. Sin embargo, la prevención principal ofrecida por la inmunización
trae mejoras importantes a la prevención secundaria ofrecida por el cribado
cervical, incluso con los beneficios obvios de una mayor duración de la protección.
Se verá cuando tengan 45-50 años
Un número creciente de estudios de observación confirma que los programas de
inmunización en las escuelas del Reino Unido, con una captación de alrededor del
85%, son capaces de alcanzar una protección más equitativa en todas las clases
sociales, en comparación con el cribado cervical.
Los estudios epidemiológicos han comenzado a mostrar evidencia de la inmunidad
grupal, resultante de la prevención de la transmisión de la infección en los
individuos vacunados y brindando un beneficio a los individuos no vacunados. Los
datos australianos muestran que la incidencia de las verrugas genitales en
hombres heterosexuales está disminuyendo como consecuencia de una elevada
cobertura de la vacunación en las mujeres. Por otra parte, es probable que la
vacunación proporcione una protección en las mujeres <30 años, en quienes la
citología es menos efectiva. Porque es menos efectiva antes 30 a.? La HCs es
menos especifica en las menores de 30. A pesar que la protección no es absoluta
es factor de sesgo el mayor uso del preservativo por temor al HIV
¿La vacunación convertirá en innecesario al cribado?
La inmunización contra el VPH antes del inicio de la actividad sexual, combinada
con el cribado cervical en los años en que las anomalías cervicales se hacen
comunes, puede ser considerada como una continuidad en términos de prevención
del cáncer del cuello uterino.
En el futuro, las vacunas profilácticas que se administran a las personas no
infectadas reducirán el VPH asociado a la enfermedad cervical, pero este efecto
será reducido para las mujeres que ya han sido expuestos al VPH.
En las mujeres mayores, por encima de la edad elegible para la vacunación o
vacunadas después de la exposición al VPH tipo 16 o 18, la prevención del cáncer
cervical seguirá dependiendo solamente del cribado. Incluso en aquellas
adolescentes que han sido vacunadas contra los tipos 16 y 18, el cáncer del cuello
uterino puede estar causado por otro tipo de alto riesgo, lo que la actualidad
corresponde a casi el 30% de los casos. Por fin una frase más realista y que
muestra lo complicado, con los conocimientos actuales, de pretender que con solo
la vacuna o incorporando el test de hpv está resuelto todo el problema. Por eso no
puede hablarse hoy de reemplazar, dejando fuera de la agenda la capacitación y el
control de calidad de los métodos tradicionales. Así como adaptarse a la realidad
de cada país.
Es posible que en los próximos años se disponga de vacunas polivalentes contra
más tipos de HPV asociados con el cáncer cervical. Hasta entonces, el cribado
cervical continuará ofreciendo una reducción significativa del riesgo de cáncer del
cuello uterino en las poblaciones vacunadas, a menos que los estudios de
vigilancia pos vacunación muestren una reducción mucho mayor de lo esperado
del NIC de alto grado. El resultado se verá vs reducción del cáncer invasor
Los estudios de costo-efectividad han recomendado la inmunización contra el VPH
como un complemento y no como un sustituto del cribado cervical. Los beneficios
del cribado en la población luego de la implementación de un programa de
vacunación dependerán en parte de los factores todavía desconocidos, como la
duración de la protección, la aceptación de la inmunización y la aceptación del
cribado. Costo efectividad depende de cada país. Tampoco debe olvidarse que se
requiere un programa, con cobertura de población de al menos 80%. Saber no solo
por títulos de AC la duración de la protección. El significado de los títulos en cuanto
a protección cierta y cual es el piso de cobertura para revacunar o no
Se ha expresado el temor de que las mujeres vacunadas se consideren protegidas
y no se sometan al cribado. El seguimiento después de la vacunación de las
mujeres jóvenes que cumplieron con el cribado será importante para evaluar el
efecto de la aceptación de la vacunación y la prevención de las enfermedades.
En un momento en que el cribado se puede basar en el VPH, disponer de una
vacuna terapéutica que pueda eliminar la infección por el VPH en presencia de una
citología anormal—o aún normal—podría ser muy beneficioso para reducir las
desventajas derivadas del examen físico y psicológico. El test de HPV es útil solo
en mujeres mayores. No hay disponible vacuna terapéutica y aparentemente se
está todavía lejos de ello. El examen físico es indispensable no solo por la
patología de cuello. En caso contrario ,volveremos a la época de consulta con
mujeres con síntomas
Durante algún tiempo se han desarrollado vacunas terapéuticas pero ninguna ha
alcanzado todavía la práctica clínica. Uno de los problemas es a cuál de los
antígenos del VPH dirigirse, cuál es la mejor manera de liberar los antígenos al
sistema inmunológico, cuál es la opción de adyuvante más adecuada y, cómo
medir las respuestas inmunológicas y la eficacia clínica. La eficacia clínica directa,
que es la disminución de los ca invasores se valorará recién en varias décadas y
tiene su gran dificultad en el sesgo que significa la población que cumple con el
cribado tradicional y el tratamiento de las LIE de Alto Grado. Que atribuir a la
pesquisa y que a la vacuna, cuando el punto de corte del seguimiento de las
vacunadas es la aparición de lesión. Por otro lado no queda claro porque se
sobreestima la frecuencia de anomalías citológicas sin SIL, que con una buena
citología se reduce a pocos casos
¿Cómo pueden las estrategias basadas en el VPH beneficiar a las mujeres del
mundo en desarrollo?
Los países más pobres del mundo no solo tienen la mayor carga de cáncer
cervicouterino sino que también tienen sistemas de salud menos equipados para
tratar la enfermedad y poca capacidad de cribado. Gran parte del mundo no
desarrollado no goza de los beneficios derivados del cribado citológico.
Un ensayo clínico aleatorizado indio de una población no sometida a un cribado
previo ha comprobado que el cribado basado en el VPH redujo la mortalidad por
cáncer del cuello uterino dentro de los 5 años.
También requiere un programa, factibilidad de aplicación y cobertura suficiente. No
es sorprendente la disminución en una población no pesquisada. Costo beneficio
variará para cada país. En Bs AS , en un medio privado, el costo del test se cotiza
de $1.500 para arriba. No se conoce el valor que pueda obtener el Estado.
El rápido desarrollo de los test de VPH permitiría la aplicación de un solo algoritmo,
ofreciendo a las mujeres con VPH de alto riesgo positivo el acceso rápido a la
colposcopia o la evaluación visual después de la aplicación de ácido acético, y el
tratamiento de cualquier anormalidad. Aceptada la baja E, habría evaluar costos,
edad mínima de aplicación, los mismos controles de población alcanzada, etc
El cribado basado en el VPH también parece ser más factible en los países de
bajos recursos, evitando la complejidad logística y la experiencia requeridas por la
citología.
La complejidad logística no será mucho menor. Aspecto importante a tener en
cuenta es que no habrá citólogos capacitados para evaluar los positivos Cual será
el 2º método aplicado para asegurar el screening? O confiar que la S es de 100% y
que los laboratorios no tendrán error.
Los costos de la vacunación profiláctica podrían ser parcialmente mitigados por el
uso de 2 dosis de vacuna, especialmente ahora que la GAVI Allance ha facilitado
el acceso de los países más pobres a un suministro sostenible de vacunas contra
el VPH, con un costo muy bajo ($ 4,5 dólares o 3,4 euros) por dosis.
Ese no es el costo de la vacuna aquí donde al menos en las grandes ciudades, lo
paga la paciente
En los próximos 50 años, la vacunación puede prevenir muertes en todo el mundo,
pero requiere la voluntad política y la determinación de hacer frente a lo que hoy es
uno de los asesinos más comunes de las mujeres en los países empobrecidos.
Mensajes para mujeres
• La prueba del VPH distingue a las mujeres con un riesgo muy bajo de aquellas
con cierto riesgo.
• Una prueba de detección del VPH positiva debe ir acompañada del resultado
de la citología. Doble método es impagable en países en desarrollo
• La inmunización contra el VPH protege a las mujeres jóvenes contra la
infección por el VPH 16 y 18 (y contra las verrugas genitales si se utiliza la
vacuna tetravalente).
• La vacunación contra el VPH profiláctica no trata la infección por el VPH
establecida y es menos beneficiosa para las mujeres ≥ 25 años, en quienes la
infección persistente por el VPH podría estar ya establecida o cuyo riesgo de
tener una infección establecida de por vida podría ser bajo.
Esta es la realidad. Las infecciones persistentes son escasas
Preguntas para la investigaciones futuras
¿En qué medida cambiar la citología por el test del VPH para el cribado cervical
reduciría la mortalidad por cáncer de cuello uterino?
Las mujeres con un test VPH positivo y de citología negativa en ese programa,
cumplirían programa ¿cumplirían con la repetición temprana de la detección?
¿Qué grado de aceptación y confianza tendrían las mujeres y los prestadores
acostumbrados al examen citológico del cribado e3n el test del VPH?
¿La clasificación citología en las mujeres VPH positivas daría como resultado
un aumento de los informes de anomalías de baja grado?
¿Existen otros biomarcadores que proporcionen una clasificación más eficaz de
los resultados positivos del VPH que la citología?
¿Se deberá considerar la inmunización con 2 dosis de vacuna?