Conociendo el HPV CUARENTA PREGUNTAS Para la comunidad. Teresita M Audisio Osvaldo M Vainer 1 Teresita Maria Audisio *Profesora de Ginecología de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional de Córdoba. *A cargo del Área Tracto Genital Inferior Dto TocoGinecología Hospital Materno-Neonatal Córdoba. Osvaldo Manuel Vainer *Ex docente de la I Cátedra de Ginecología de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional de Córdoba. ENERO DE 2012 2 PROLOGO Mediante una entrevista realizada entre los autores surge el contenido de este libro. La información está vinculada a la problemática del HPV, su posible relación con las patologías genitales y el cáncer de cuello de útero. El contenido del temario está desarrollado de tal forma que la información esté al alcance de la comunidad. 3 INDICE Que quiere decir la sigla HPV?...........9 Existe una sola clase o tipo de este virus?.10 Cómo ingresa el virus en el organismo humano?.....................................................11 Este virus cuando está en el organismo presenta siempre lesiones? y como puede detectarse?..................................................12 Cómo puede adquirirse?.............................13 Cómo puede ser el mecanismo del contagio provocado por el virus?..............................14 Tener verrugas anales o perianales significa tener o haber tenido sexo anal?..................16. Existen personas que tienen mayor riesgo de enfermarse por la contaminación con este virus?.........................................................17 4 Que le puede pasar al niño cuando la embarazada tiene verrugas genitales?.......18. En que proporción o frecuencia se encuentran los HPV en el aparato genital?....................20 En que edad se presenta con mayor frecuencia?.................................................21 La frecuencia tiene que ver con el numero de parejas?........................................................22 los HPV oncogénico (cancerigenos) pueden desaparecer espontáneamente del organismo23 Tiene alguna relación el virus HPV con algunos canceres y sobre todo con el cáncer de cuello de útero, uno de los mas frecuentes de la mujer?.....................................................24 Cual es el mecanismo que hace que el virus persista?.....................................................25 5 Cuales serian las causas que hacen que el virus persista?..........................................................27 Los anticonceptivos hormonales tienen alguna relación con la persistencia de la infección viral y desarrollo del ca de cuello?............................................................28 Cómo influiría el numero de hijos en aumentar el riesgo de cáncer de cuello?.......30 Fumar tabaco tiene alguna relación con estas infecciones y el ca cervical?...........................31 Que influencia tendría la alimentación en la persistencia de los HPV y su consecuente relación con el ca de cuello?.........................32. Cómo se diagnostica esta infección?.............33. Cómo se lo examina al hombre?................ 35 Cuando uno de la pareja tiene lesiones por HPV siempre tiene el otro?............................37 Cómo pueden tratarse estas lesiones?...........38 6 El uso del preservativo previene totalmente estas lesiones?........................................40. La noticia de la infección por HPV puede llevar a la separación de una pareja?.....41. Encontrar un niño con verrugas genitales puede ser atribuida a abuso sexual?.......42 Cuándo se debe comenzar a realizar el PAP una mujer?...............................................43 Hasta cuando hacer el PAP?......................44 La mujer sin útero debe hacerse el PAP?.....45 Hablando sobre el cáncer de cuello uterino, en que países es más frecuente?.........................46 Se conoce cual es el numero de muerte por ca de cuello en la Argentina ..........................48 Que se conoce de la provincia de Córdoba?.49 Cual es la información de las otras provincias?....................................................50 7 Que a pasado en cuanto a la prevención del ca de cuello en los últimos 20 años?..................51 Cual es la cobertura de screening citológico en la Argentina y en Córdoba?.........................52 Por que en los países desarrollados tienen menor tasa de incidencia?............................53. Cual es la causa de los fracasos de algunos programas de ca de cuello a pesar de una alta cobertura?.....................................................54. Que se conoce en cuanto a la frecuencia del screening?.....................................................55 8 Que quiere decir la sigla HPV? El termino HPV H(Humano) P(Papiloma) V(Virus) es el nombre de un virus que puede contaminar al individuo y producir algunas veces enfermedad. 9 Existe una sola clase o tipo de este virus? No, hasta la actualidad se han encontrado más de 100 tipos de HPV, que han sido ordenados numéricamente del 1 al 100, de los cuales algunos tienen afinidad por piel del cuerpo y otros por el aparato genitourinario, de los cuales 40 son considerados genitales... 10 Como ingresa el virus en el organismo humano? Depende del tipo o número del virus, ya que tiene afinidad por la piel de todo el cuerpo ( manos, pies , piel de los genitales y zonas cercanas como cara externa de la vulva y piel del pene y escroto, etc ) y las mucosas del aparato genital( cara interna de la vulva, vagina , cuello ,glande ) del ap digestivo alto(boca , faringe) bajo(ano y recto ) , respiratorio alto(laringe) , urinario (uretra ) 11 Este virus cuando está en el organismo presenta siempre lesiones? y como puede detectarse? La infección por el HPV puede ser invisible y detectarse con técnicas sofisticadas de laboratorio como PCR, Captura Híbrida, llamada infección latente. Luego tenemos la infección subclínica que solo se descubre con aparatos que magnifican la visión directa (lupa, colposcopios) o estudiando las células que descaman de estas lesiones mediante el Papanicolaou y por último la forma denominada clínica que son 12 lesiones visibles como verrugas de distintas formas y tipos . Como puede adquirirse? No se ha demostrado contagio en la forma latente, las formas subclínicas son poco contagiosas y las clínica o con lesiones visibles por el descamado de sus células son mas contagiosas. 13 Como puede ser el mecanismo del contagio provocado por el virus? Son variados, dependen del tipo o número del HPV. y en especial la predisposición de la persona para poder contagiarse ( estado inmunológico) Los tipos de HPV (1y 2) son productores de las verrugas de las manos y pies y pueden ser adquiridos estos últimos al contacto con superficies aledañas de piscinas, etc. También se describe una auto contaminación de distintas localizaciones producido por las manos. Los tipos de HPV que tienen predilección por el aparato genital (6, 11, 16, 18, 31, 33, etc.) la vía de mayor contaminación es la sexual, estos virus también pueden adquirirse por el uso de ropas intimas, toallas, jabones 14 contaminados, instrumental medico no descartable o no esterilizado. Este virus no se transmite por sangre. Todas las formas de sexo pueden correr riesgo de contagio, por la zona de contacto, así pueden aparecer lesiones visibles en la boca por el sexo oral, lo mismo ocurre con el sexo anal, y a veces con las caricias o manipulación de genitales. 15 Tener verrugas anales o peri anales significa tener o haber tenido sexo anal? No, la presencia de las verrugas en estas zonas pueden deberse a la predilección de algunos tipos por la región genital y cercanas. 16 Existen personas que tienen mayor riesgo de enfermarse por la contaminación con este virus? La infección con el HPV ocurre con mayor frecuencia en personas tratadas con corticoides, quimioterapia, radioterapia, transplantados renales, infectadas con HIV, diabéticos y otras enfermedades inmunológicas. En las embarazadas por disminución del estado inmunológico es casi el doble la frecuencia de verrugas producidas generalmente por el HPV 6 y 11 y aparecen preferentemente después de las 12-14 semanas de gestación. En algunos casos adquieren grandes dimensiones causando dolor, sangrado, picazón y mal olor. 17 Que le puede pasar al niño cuando la embarazada tiene verrugas genitales? El niño puede contaminarse al nacer por parto normal, aunque menos frecuentemente lo hace antes del parto. Por ello un niño puede tener estas lesiones aunque nazca por cesárea , siendo en este caso la probabilidad menor. La mayoría de los niños que se contaminan y tiene el virus en su garganta , éste se va espontáneamente y solo unos pocos hacen una enfermedad llamada papilomatósis respiratoria . Esta enfermedad puede ser grave o muy leve , puede presentarse en la niñez o en el adulto joven y ser solamente en algunos casos causantes de ronqueras. 18 Están relatados casos de niños que al nacer tienen en el prepucio (piel que cubre el glande del pene) partículas de HPV (forma latente) que en la niñez o adulto joven hacen la manifestación clínica (verrugas) y son origen de contagio sexual. También la madre que tiene verrugas puede contaminar con las manos a su bebe. 19 En que proporción o frecuencia se encuentran los HPV en el aparato genital? Depende cuales son los métodos que se utilizan para investigar la presencia del HPV, por ello las estadísticas varían entre el 40-80%. Por ello se habla de una contaminación. La contaminación puede ser con los tipos oncogénicos (que son cancerígenos) y no oncogénicos 20 En que edad se presenta con mayor frecuencia? Tiene su mayor incidencia en la edad comprendida entre los 16-40años según la edad de inicio de las RS. El 50% de las mujeres sexualmente activas adquirirán una infección por HPV en el cuello del útero dentro de los 5 a 7 años después de iniciar las RS. Las mujeres menores de 25 años tienen 4 veces mas HPV que las mayores de 35 años. Esto se debe por un lado a que a medida que el epitelio (mucosa) del cuello va madurando tiene menos probabilidad de adquirir la infección y por el otro porque la mujer que adquirió la infección en temprana edad tiene la alta posibilidad de que el virus desaparezca espontáneamente. 21 La frecuencia tiene que ver con el número de parejas? Si, es mayor cuando mayor número de parejas tengan tanto el hombre como la mujer., por ello algunos consideran al HPV como una enfermedad de transmisión sexual. 22 Los HPV oncogénicos (cancerigenos) pueden desaparecer espontáneamente del organismo? La respuesta inmune innata (ej. Inflamación) puede eliminar rápidamente la infección transitoria de HPV Como dijimos la gente joven tiene alta probabilidad de desaparición de estos virus, por ello los métodos o estudios que se realizan para detectar HPV y buscar los tipos del mismo (hibridación), no deberían ser aplicados en mujeres menores de 30 años. 23 Tiene alguna relación el virus HPV con algunos canceres y sobre todo con el cáncer de cuello de útero, uno de los mas frecuentes de la mujer? En algunos canceres de cuello uterino, de piel, de pene, vulva, laringe, ano, etc. se encuentra este virus, por ello se piensa que puede tener alguna relación con la enfermedad , PERO AÚN NO ESTA DEMOSTRADO son teorias. El hombre tiene menos riesgo de hacer cáncer de pene, él se comporta como portador asintomático. 24 Cual es el mecanismo que hace que el virus persista? La infección por HPV induce fuerte inmunidad local que está asociada con la regresión de la lesión y protege contra subsecuentes infecciones con el mismo tipo de virus durante toda la vida .En muchos pero no en todos se producen anticuerpos séricos (inmunidad humoral) dirigidos contra la cobertura del la cápside del virus, lo atrapa y neutraliza. Los títulos de anticuerpos son bajos. La baja respuesta con bajos anticuerpos probablemente refleja la exclusividad del ciclo del virus en el epitelio (piel o mucosas) y la consecuente ausencia de una viremia. (Virus en sangre). Este mecanismo inmunológico puede llevar días o años. La falla o bloqueo de estos mecanismos lleva a la persistencia 25 prolongada de algunos tipos de HPV que tienden a integrarse al ADN del huésped. La integración conlleva a mecanismos de alteración de la proliferación y diferenciación celular . Existen además otros cofactores que favorecen este mecanismo. 26 Cuales serian las causas que hacen que el virus persista? Las enfermedades conocidas como de transmisión sexual son algunas veces las causantes de que la infección por HPV no desaparezca. Entre las enfermedades de Transmisión sexual se conocen: HIVSIDA, Sífilis, Gonorrea o Blenorragia, Herpes Genital, Trichomoniasis, Linfogranuloma venéreo, Chancro blando, inf. genital por Chlamydia. El habito de fumar ha demostrado ser perjudicial para la persona que tiene HPV, ya que la desaparición espontánea del virus es menor; por lo tanto es frecuente la persistencia, a pesar del tratamiento. 27 Los anticonceptivos hormonales tienen alguna relación con la persistencia de la infección viral y desarrollo del ca de cuello? Un meta-análisis realizado en el 2005 por The International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer(ICESCC) y The International Agency for Research on Cancer(IARC) (Colaboracion Internacional de Estudios Epidemiológicos de Cáncer Cervical y la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer ) sobre Cáncer de cuello de útero y contraceptivos hormonales encontró que el riesgo de cáncer cervical uterino aumenta con el tiempo de administración en el uso de Anticonceptivos, independiente del número de parejas y por consiguiente del mayor número de 28 probable exposición al HPV. Tal que 10 años de uso está asociado con el doble de riesgo comparado con las que nunca han usado anticonceptivos hormonales. Tanto la progesterona como los estrógenos pueden acrecentar la expresión de los genes -HPV en el cuello. Vía mecanismo receptor de la progesterona y elementos de respuestas hormonal en el genoma viral. (Lancet Oncol) 29 Como influiría el numero de hijos en aumentar el riesgo de cáncer de cuello? Los resultados del ICESCC indican que a mayor número de partos mayor riesgo de tener Cáncer. Uno de losl mecanismo por el que se aumenta el riesgo es la influencia hormonal que actuaría sobre el sistema inmunológico , la exposición al virus de epitelios inmaduros durante la gestación y muchos otros factores que se desconocen. 30 Fumar tabaco tiene alguna relación con estas infecciones y el ca cervical? Las que fuman tiene un significativo aumento de riesgo para el cáncer, y está en relación con el numero de cigarrillos. Los posibles mecanismos son la reducción de la respuesta inmunológica en los tejidos del cuello, efectos sobre el metabolismo de las hormonas y el daño genético directo por el tabaco como carcinógeno. ( Int J Cancer 2006) 31 Que influencia tendría la alimentación en la persistencia de los HPV? Tendría probables o posibles efectos de protección la dieta rica de frutas y vegetales que contengan vitamina A, C, E (zanahoria, repollo, coliflor, brócoli, espinaca (crudos o al vapor) tomate, cítricos) 32 Como se diagnostica esta infección? Para la infección latente hay que recurrir a métodos de detección del ADN del virus (PCR, captura híbrida, etc.) que en el caso de contar con los medios y procedimientos de estudios deberían ser aplicadas a mujeres mayores de 30 años. La infección latente con estas técnicas positivas significa que el virus oncogénico está en las células y el organismo no ha formado los anticuerpos específicos. Cuando estas técnicas son negativas pueden significar dos situaciones 1- que la persona nunca estuvo contaminada con estos virus 2- que fue contaminada pero rápidamente eliminado sin crear anticuerpos o 3que se contaminó y tiene anticuerpos. El diagnostico de las infección genital subclínica en la mujer puede realizarse con colposcopio, papanicolaou o biopsia. Y la infección clínica se observa a simple vista pero puede ser magnificada con colposcopio. Este es un 33 aparato con lentes de aumento y luz potente que ayuda a observar lesiones pequeñas. Para observar las lesiones en vulva se aconseja cortar el vello con tijera, contraindicando el rasurado con hoja de afeitar por la posibilidad de extender por contaminación la infección en la zona. . Es conveniente que si tiene procesos inflamatorios o flujo se lo traten previamente. . Tampoco deben colocarse previamente óvulos, cremas, talco, que irriten la zona y dificulten el estudio, también se recomienda abstinencia sexual. 34 Como se lo examina al hombre? Al hombre a veces se lo examina con una lupa., o se utiliza el colposcopio (aparato con lentes de aumento y luz potente) llamando al estudio penoscopia o penescopia.; hay que examinar ampliamente las áreas genitales y aledañas por lo que el examen se lo denomina genitoscopia ya que puede haber lesiones en el escroto, pubis, uretra, región inguinal , peri anal y no existir en el pene . Es conveniente que si tiene procesos inflamatorios (hongos, etc) se traten previamente, y para facilitar la ubicación de lesiones en zonas pilosas se corten el vello con tijera, contraindicando el rasurado con hoja de afeitar por la posibilidad de extender por contaminación la infección en la zona. Algunos hombres presentan elevaciones o papilas fisiológicas en la región del glande que a veces son grandes y simulan verrugas es importante que no se 35 confundan con HPV, ya que puede crear un problema de pareja. En otros casos pueden existir balanopostitis inespecífica (inflamación) por irritación con agentes químicos., como jabones, sustancias espermicidas utilizadas por la mujer, etc. 36 Cuando uno de los integrantes de la pareja tiene lesiones por HPV siempre tiene el otro? No, las lesiones se encuentran simultáneamente solo en un 30%, pero las puede haber tenido tiempo antes y curarse, por lo tanto no se sabe de donde, por quien y como vino el virus. 37 Como pueden tratarse estas lesiones? Según la edad que se presenten y el grado de lesión. en las menores de 30 años las lesiones con bajo grado de alteración celular y evolución menor a tres años se espera la regresión espontánea y el control periódico. Como así también la supresión de los factores que alteran la inmunidad. En cuanto a los tratamientos se puede estimular el sistema inmunológico y otras veces es necesario destruir o extirpar la lesión mediante sustancias como puede ser el ácido tricloroacético o mediante la 38 aplicación de aparatos como es el asa radioquirurgica (LEEP), Láser o con frío llamada crioterapia. Existen medicamentos como el fluoracilo, la podofilina, el interferón y el imiquimod, siendo estos dos últimos para mejorar la inmunidad.. Frecuentemente se combinan las terapéuticas en especial las destructivas con las estimulantes del sistema inmunológico. Salvo algunas excepciones como es el imiquimod en las verrugas externas son todas aplicadas por el médico. El imiquimod puede ser aplicado en el domicilio por la propia paciente. Entre un 20-40% las lesiones pueden volver, ya que puede quedar el virus en forma latente y el individuo no haber formado anticuerpos. A estos tratamientos se aconseje una dieta con alto contenido vitamínico (VIT C, A y E) o agregar poli vitamínico, 39 El uso del preservativo previene totalmente estas lesiones? El uso del preservativo ayuda a tener menos estas enfermedades pero en algunos casos puede haber lesiones fuera del área que cubre el preservativo y ocurrir el contagio. .Esta situación puede ocurrir también con otras infecciones como es el herpes, la sífilis u otras ulceras venéreas que se encuentran en la vulva en la mujer o en la base del pene, escroto y pubis en el hombre. 40 La noticia de la infección por HPV puede llevar a la separación de una pareja? La insuficiente información por parte de profesionales y pacientes puede crear problemas legales, en una pareja y puede llevar a la separación. Esta situación debe ser evitada ya que el HPV es una enfermedad transmisible sexualmente pero no es la única vía, además no podemos saber quien fue el primero que lo tuvo y quien contaminó a quien, puede haber estado latente desde una pareja anterior o desde el nacimiento. 41 Encontrar un niño con verrugas genitales puede ser atribuida a abuso sexual? Puede ser causa de abuso sexual pero no en todos los casos., el niño puede traerlas desde el nacimiento o puede haberse contaminado por las manos de los padres o de las personas que lo cuidan. Por ello toda la familia y personal que están en contacto deben ser examinados , no obstante como dijimos podemos no encontrar alguna persona con verrugas ya que el niño la puede portar desde su nacimiento , contaminado por su madre. La madre también puede haber tenido la lesión durante el embarazo y no haberse enterado ya que podría haber estado en el cuello o la vagina. 42 Cuando se debe comenzar a realizar el PAP una mujer? La Asociación Medica Americana y el Instituto Nacional del Cáncer por muchos años aconsejó comenzar con el PAP cuando se iniciaba las relaciones sexuales o a los 18 años, lo que ocurra primero. Luego se cambiaron las recomendaciones de realizar el Pap después de tres años de iniciada las relaciones sexuales Por las siguientes razones: 1- Las adolescentes y mujeres jóvenes tienen alta tasa de prevalencia e incidencia de infección y lesiones por HPV. 2- La mayoría de estas infecciones desaparecen espontáneamente, de esta manera pasando este tiempo se daba la posibilidad de que los PAP se vuelvan normales. 43 3- Las lesiones importantes en la adolescencia son extremadamente bajas. ACTUALMENTE con la vacunación para el HPV en niñas y desconociendo sus efectos a nivel genital , en relación a portación previa del HPV , . NOSOTROS ACONSEJAMOS VOLVER A LAS PRIMITIVAS INDICACIONES QUE ES COMENZAR CON EL PAP INMEDIATAMENTE DE INICIADAS LAS RELACIONES SEXUALES 44 Hasta cuando hacer el PAP? En general los screening se realizan hasta los 65 años, pero si es una paciente con factores de riesgo tendrá que continuar con controles citológicos . Se consideran factores de riesgo a los antecedentes de ETS, promiscuidad, fumadora. 45 La mujer sin útero debe hacerse el PAP? No necesita hacerse el PAP toda mujer que se haya extirpado el útero por alguna enfermedad que no sea lesiones precancerosas o cancerosas del útero. Si deberá hacerse si ha recibido radioterapia, si es inmunodeprimida, o si no tiene pareja estable. 46 Hablando sobre el cáncer de cuello uterino, en que países es más frecuente? El 83% ocurre en países subdesarrollados o en vías de desarrollo La tasa de incidencia mide los casos nuevos de cáncer de cuello en un tiempo determinado. Además varía ampliamente dentro de un mismo país, por factores socioculturales y económicos (religión, alimentación, multiparidad, etc.)La mayor tasa de incidencia de cáncer invasor de cuello se da en Zimbauen ( África ) con 57 por 100.000 , en la Argentina varían entre un 820 por 100.000 dependiendo de las áreas geográficas estudiadas , siendo una de las mas bajas en Beijing o Pekín en China. y en Israel (2 por 100.000). 47 Se conoce cual es el numero de muertes por ca de cuello en la Argentina? En los registros del Instituto Nacional de Estadística y censo del Ministerio de Salud de la Nación. En el año 1999 se registraron 919 muertes por cáncer de cuello a estas se le suman 790 que es el 70% de los canceres de útero denunciados no especificando si es cuello o cuerpo de útero (al llenar el certificado de defunción) Siendo ésta cifra la proporción observada en esos casos. Por lo tanto el número de muertes es de 1709 en ese año. Lo que significa una tasa de mortalidad de 9.49 por 100.000 mujeres ajustada a la edad. En relación al ultimo censo realizado en Argentina en el año 2010 la población aumentó en un 11% en los últimos 10 años , lo que llevaría a un número de muertes cercano a los 2000 por año. 48 Que se conoce de la provincia de Córdoba? En Córdoba el total de muertes es de 75 entre capital e interior. de los cuales el 25% son de Córdoba capital y el resto del interior siendo los mas altos en los dto. Gral. Roca, San Alberto, Totoral e Ischilín 49 Cual es la información de las otras provincias? Para el año 1999 la Rioja tenia una de las tasas de mortalidad mas bajas en el 24 lugar y Formosa una de las mas altas , estando Córdoba en el lugar 23 50 Que a pasado en cuanto a la prevención del ca de cuello en los últimos 20 años? Las tasas de muerte en la Argentina han disminuido en un punto en los últimos 20 años, lo que demuestra que no ha habido políticas de prevención. Los programas de prevención están politizados, por ello no tienen continuidad. 51 Cual es la cobertura de screening citológico en la Argentina y en Córdoba? La cobertura en promedio en la Argentina es del 20%, y en la ciudad de Córdoba también es del 20% incluyendo los programas del municipio, hospitales provinciales y nacionales y ámbito privado. 52 Por que en los países desarrollados tienen menor tasa de incidencia? Los programas de screening citológicos (Papanicolaou) son organizados, intensivos y sistemáticos y han demostrado reducir la incidencia, detectando patologías previas al cáncer (displasias, CIN ,NIC) y la cobertura es entre el 80-90% 53 Cual es la causa de los fracasos de algunos programas de ca de cuello a pesar de una alta cobertura? Existen países como Chile, Costa Rica, México etc que tiene programas con amplia cobertura y sin embargo siguen con altas tasas de mortalidad . El análisis de los fracasos están en relación a la manera en que la población llega al screening. Se organizan campañas de difusión con el objeto de que la población concurra espontáneamente a los centros de salud. De esta manera la cobertura no incluye a las pacientes que nunca o hace muchos años se han realizado un control ( mujeres mayores solteras, mujeres viudas, divorciadas , que hace tiempo no mantienen relaciones sexuales, mujeres pudorosas, desconfiadas ). Se debe buscar la manera que estas pacientes sean pesquisadas en sus domicilios. La distancia a los centros de salud, los costos , la espera, es otra de las causales que se deberá tener en cuenta 54 Que se conoce en cuanto a la frecuencia del screening? Los resultados de grupos cooperativos de investigación han demostrado que las mujeres con un PAP negativo tienen bajas tasas de cáncer invasor por 5 años. Las tasas son aún menores en mujeres quienes han tenido dos PAP negativos. . Esto significa que es casi innecesario hacer screening anualmente. El problema serán los PAP falsos negativos que se logran cubrir adhiriendo otro método de pesquisa, como puede ser la colposcopia. Infortunadamente en muchos países y uno es el nuestro donde una pequeña proporción de mujeres se realizan el PAP cada 6-12 meses con muy poco beneficio; mucho más efecto se lograría con alta cobertura de la población y limitado número de extendidos (PAP) durante toda la vida de la mujer 55 Cordoba, Argentina . Enero 2012 56 57