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CaCu Invasor, Diagnostico, Tratamiento y Seguimiento. Estudio en México.
Dr. Armando Valle Gay
En la actualidad se considera que el cáncer cervico uterino es una de las neoplasias potencialmente curables.
La posibilidad de detectar en forma temprana ésta neoplasia hace factible reducir la mortalidad secundaria al
padecimiento, sin embargo, este sigue siendo uno de los principales tumores en la mujer, y contribuye con un
número nada despreciable de defunciones a nivel mundial.
El cáncer cervico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en
mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población general. En México ocupa la primer causa
de muerte por cáncer en la mujer.
A pesar de que el cáncer puede empezar en cualquier sitio del tracto genital inferior, el epitelio metaplásico
cerca del límite escamocolumnar del cuello tiene la mayor probabilidad de comenzar la transformación
maligna.
Los estudios epidemiológicos sugieren que la neoplasia cervical comienza debido a la transmisión de
carcinógenos por vía sexual. De esta manera los factores de riesgo se han manifestado ponderadamente
como lo son las relaciones sexuales precoces, edad temprana del primer embarazo, promiscuidad,
multiparidad, tabaquismo, asociación con infección del virus de papiloma humano, deficiencia de vitaminas.
Para detectar una neoplasia intraepitelial es necesario realizar una citología cervicovaginal, una colposcopia y
una biopsia dirigida, para poder contar con un diagnóstico final y así poder brindar un tratamiento adecuado.
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal en el Área de colposcopia y
patología del tracto genital inferior del servicio de Ginecología del Hospital General de México, O.D. en un
periodo comprendido de enero del 2001 a enero del 2003.
Se recabaron 25 expedientes de pacientes que contaban con el diagnóstico de carcinoma invasor de cérvix
diagnosticado por citología, colposcopia e histopatología.
Se obtuvieron de los expedientes clínicos los siguientes datos: edad, antecedentes de tabaquismo, inicio de
vida sexual activa, paridad, método anticonceptivo, número de parejas sexuales, citología, cuadro clínico,
estudio colposcópico, reporte histopatológico, estadificación clínica y tratamiento.
ESTUDIO CITOLOGICO
La citología exfoliativa es un método de valor indiscutible en el rastreo de la neoplasia intraepitelial cervical,
siendo menor su sensibilidad en la detección de lesiones virales. El examen citológico cervicovaginal se basa
en la exfoliación espontanea ó inducida de células normales ó patológicas del cuello del útero.
La obtención de la muestra citológica debe ser efectuada preferentemente en fase intermenstrual, que no
haya realizado en las 48hrs anteriores lavados vaginales, terapia intravaginal ni haya tenido relaciones
sexuales. La toma debe ser efectuada de la zona de transformación del cérvix, y en pacientes con
antecedentes de histerectomía se debe realizar la toma del fondo del saco posterior.
COLPOSCOPIA
Es un procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema óptico de
aumento, a través del cual se puede observar la vulva, vagina y cérvix uterino, visualizándose en éste último
las condiciones de su epitelio. En mayo de 1990 el Comité de la Federación Internacional de la Patología
Cervical y Colposcopia aprobó una nueva nomenclatura.
Especificar el grado de acuerdo al grupo B.
Grado I
Grado II
Epitelio acetoblanco
Delgado
Grueso
Mosaico / Puntilleo
Regular
Irregular
Leucoplasia
Tenue
Gruesa
Vasos atípicos
Erosión
ASPECTO MICROSCOPICO
Carcinoma epidermioide ó escamoso.
Grado I: Bien diferenciado.
Grado II: Moderadamente diferenciado.
Grado III: Indiferenciado.
Queratinizante.
No queratinizante.
Verrugoso.
Condilomatoso.
Papilar.
Similar a Linfoepitelioma.
Adenocarcinoma
Mucinoso.
Endometroide.
De células claras.
Seroso.
Mesonéfrico.
Carcinoma Adenoescamoso
Carcinoma de células vítreas.
Carcinoma basal adenoideo.
Tumor carcinoide.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma indiferenciado.
Carcinoma indiferenciado.
Tumor mixto maligno de origen mulleriano.
Carcinoma indiferenciado. 13
VIAS DE DISEMINACION
Contigüidad. Se disemina hacia mucosa vaginal y hacia el miometrio del segmento uterino inferior y
el cuerpo, en especial en aquellas lesiones originadas en el endocervix, la lesión puede extenderse
también hacia parametrios, pudiendo alcanzar la fosa obturatriz y la pared pelviana verdadera.
Hematógena. Puede alcanzar órganos a distancia como pulmón, hígado, cerebro, hueso, etc.
Linfática. La afectación de ganglios linfáticos en el estadio I se sitúa entre el 15-20%, en el estadio II
entre el 25 y el 40%, se piensa que en el estadio III al menos un 50% de las pacientes presentan
1
ganglios positivos.
CLASIFICACION CLINICA FIGO:
Carcinoma pre invasivo
ESTADIO 0: Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial.
Carcinoma invasivo
ESTADIO 1: Carcinoma limitado al cuello uterino
1 a 1: Medida de la invasión estromal no mayor de 3mm de profundidad y extensión de
7mm.
1 a 2: Medida de la invasión estromal mayor de 3mm pero menor de 5mm de profundidad y
de 7mm de extensión.
1 b. Confinado al cérvix, macroscópicamente visible.
1 b 1. Lesión clínica no mayor de 4cm de diámetro.
1 b 2. Lesión clínica mayor de 4 cm.
ESTADIO II: Afección de la vagina excluyendo el tercio inferior o infiltración de parametrios
sin llegar a las paredes laterales.
II a. Afecta el tercio superior de la vagina sin evidencia de afección
parametrial.
II b. Afección de parametrios, no fijos a las paredes pélvicas.
ESTADIO III: Afección del tercio inferior de la vagina o extensión a la pared lateral de la
pelvis.
III a. Afección del tercio inferior de la vagina sin llegar a la pared lateral
de la pelvis, si están afectados los parametrios.
III b. Extensión hacia la pared lateral de la pelvis y/o hidronefrosis o
riñones.
ESTADIO IV: Extensión por fuera de los límites del tracto reproductor.
IV a. Afección de la mucosa de la vejiga ó el recto.
IV b. Metástasis a distancia o enfermedad por fuera de los límites de la
pelvis verdadera.
FACTORES PRONOSTICOS
Tamaño tumoral (>4cm).
Tipo histológico.
Extensión de la enfermedad.
Compromiso ganglionar.
Edad promedio (mayor riesgo en <30 y >60 años).
Metástasis a distancia.
Compromiso espacio vasculo-linfático.
Grado tumoral.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico de cáncer cervical invasor, la cuestión es determinar el mejor tratamiento
para la paciente. Las medidas terapéuticas suelen verse limitadas por la edad y el estado general de salud de
la paciente. La extensión del cáncer, la presencia y el tipo de complicaciones. El tratamiento inicial de la
enfermedad localmente avanzada es la radioterapia.
CIRUGIA
Para su elección se deben considerar, riesgo anestésico, patología asociada, operaciones pélvicas anteriores,
edad (mayor de 60 años se prefiere radioterapia) y obesidad mórbida. Las ventajas son las siguientes:
Permite realizar adecuada etapificación, obteniéndose una mejor evaluación pronóstica y
determinándose la necesidad ó no de tratamiento asociado.
No hay gran alteración de la función sexual.
Disminuye el porcentaje de recidivas tardías.
Tiene beneficios psicológicos por la extracción del tumor.
JUSTIFICACIÓN
En la actualidad se considera que el cáncer cervico uterino es una de las principales causas de muerte en la
mujer. La posibilidad de detectar en forma temprana ésta neoplasia hace factible reducir la tasa de mortalidad
por este padecimiento.
En consecuencia, la identificación de mujeres con alto riesgo puede condicionar una mejor selección de la
población blanco para el tamizaje con citología exfoliativa, y posterior a citología anormal pasar a estudio
colposcópico para realizar biopsia dirigida.
Estudios realizados han mostrado que una proporción sustancial de anormalidades no invasoras,
particularmente las formas intermedias de displasias, tendías a la regresión. Sin embargo la tendencia de la
enfermedad es a progresar, a través del tiempo, hacia estadios más avanzados.
Dado que las lesiones intra-epiteliales cervicales han ido en aumento, es de suma importancia identificar a las
pacientes con riesgo, haciendo adecuados diagnósticos con ayuda de la citología como método de screening,
seguido de una colposcopia la cual contribuye a un diagnóstico, corroborado por nuestro estándar de oro que
es el estudio histológico, ya que nos brinda una panorámica de la lesión y tomar la decisión final que
condicionará el tratamiento definitivo.
Dado que la población femenina del Hospital General de México tienen factores de riesgo para el carcinoma
cervical como el nivel socioeconómico bajo, la multiparidad, el inicio de la vida sexual temprana, es
indiscutible que existe la necesidad de mejorar la calidad de atención a través del área de colposcopia, así
como su difusión para brindar un diagnóstico oportuno y un tratamiento definitivo con seguimiento.
OJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL:
Evaluar aspectos epidemiológicos, estadios, tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer invasor de
cérvix.
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
Determinar los principales factores de riesgo en el carcinoma invasor en la población del Hospital
General de México.
Correlacionar el diagnóstico de carcinoma invasor de cérvix por citología, colposcopia e
histopatología.
Identificar la presencia histopatológica del virus del papiloma humano en relación con el cáncer
invasor de cérvix.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal en donde se analizaron 25
expedientes de mujeres del Hospital General de México del archivo del servicio de Ginecología del Área de
Colposcopia y patología del tracto genital inferior, así como del servicio de Oncología con diagnóstico de
Cáncer cervical invasor, ya sea por citología, colposcopia ò biopsia en un periodo comprendido de enero del
2001 a enero del 2003.
De cada caso se obtuvieron del expediente los siguientes datos de importancia para el padecimiento: edad,
antecedentes de tabaquismo, inicio de vida sexual activa, número de parejas sexuales, paridad, uso de
método anticonceptivo, sintomatología, diagnóstico citológico, colposcópico, histológico, estadio clínico y
tratamiento.
RESULTADOS
Se estudio durante el periodo comprendido de enero de 2002 a enero de 2003 a 25 pacientes con diagnóstico
de cáncer invasor cuyas características se listan a continuación.
EDAD.
Con respecto a la edad el 205 de las pacientes se encuentran entre los 35 a 44 años y 50 a 54 años de edad.
El menor porcentaje comprendió a mujeres mayores de 65 años.
Tabla 1. Frecuencia por grupos de edad.
RANGO DE EDAD
Menor de 30
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
Mayores de 65
Total
No. DE PACIENTES
0
3
5
5
2
5
2
1
2
25
PORCENTAJE
0%
12%
20%
20%
8%
20%
8%
4%
8%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
TABAQUISMO
Del número de pacientes estudiadas el 80% no eran fumadoras y solo el 20% tuvieron antecedente de
tabaquismo.
Tabla 2. Frecuencia por tabaquismo.
TABAQUISMO
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
No. DE PACIENTES
5
20
25
PORCENTAJE
20%
80%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA
Con respecto a las relaciones sexuales se observó que el 68% de las pacientes se encontraron en el grupo de
menor de 18 años.
Tabla 3. Inicio de vida sexual activa.
GRUPO DE EDAD
Menor de 18
19-24
Mayor de 25
TOTAL
No. DE PACIENTES
17
8
0
25
PORCENTAJE
68%
32%
0%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES
El porcentaje encontrado en pacientes de acuerdo al número de parejas sexuales fue de 44% con una sola
pareja y en un 40% dos parejas sexuales.
Tabla 4. De acuerdo al número de parejas sexuales.
No. DE PAREJAS
1
2
3
4
Total
No DE CASOS
11
10
3
1
25
PORCENTAJE
44%
40%
12%
4%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
ANTICONCEPCION
De acuerdo a la anticoncepción, se encontró que el mayor porcentaje se observo en pacientes que no habían
recibido ningún método anticonceptivo en un 80% y solo en un 12% habían recibido hormonales orales.
Tabla 5. Uso de anticonceptivos.
ANTICONCEPTIVO
HORMONAL ORAL
DIU
NINGUNO
TOTAL
No. DE CASOS
3
2
20
25
PORCENTAJE
12%
8%
80%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
DETECCION OPORTUNA DE CANCER
Tabla 6. Detección oportuna de cáncer.
TOMA DE PAP
NUNCA
UNA VEZ
CADA AÑO
CADA DOS AÑOS
TOTAL
No. DE CASOS
13
4
5
3
25
PORCENTAJE
52%
16%
20%
12%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
EMBARAZOS
Se observó que la multiparidad sigue siendo un factor de riesgo para el cáncer cervico uterino.
Tabla 7. Número de embarazos.
EMBARAZOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL
No. DE CASOS
1
0
5
5
2
5
2
2
1
0
1
1
25
PORCENTAJE
4%
0%
20%
20%
8%
20%
8%
8%
4%
0%
4%
4%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
CUADRO CLÍNICO.
La Entidad clínica más frecuentemente encontrada fue el sangrado en un 63.6% Observando que en una sola
paciente no se encontró ninguna sintomatología agregada.
Tabla 8. Entidad Clínica.
CUADRO CLINICO
Sangrado
Leucorrea
Dolor
Asintomática
No. DE CASOS
21
2
9
1
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
PORCENTAJE
63.6%
6%
27.2%
3%
ETAPA CLÍNICA
Las pacientes se enviaron al servicio de Oncología del Hospital General de México.
Tabla 9. Etapa Clínica.
ETAPA
IB¡
IB2
II A
II B
III A
III B
TOTAL
No. DE CASOS
10
1
3
5
1
5
25
PORCENTAJE
40%
4%
12%
20%
4%
20%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
COLPOSCOPIA
Los hallazgos colposcópicos que con mayor frecuencia se encontraron fue la presencia de tejido friable en un
27.9%, y el menor porcentaje observado fue con respecto a tres entidades, como la eversión glandular, lesión
acetoblanca correspondiendo a un 2.3%, así mismo en una paciente el diagnóstico fue medio de un cono
diagnóstico.
Tabla 10. Los hallazgos encontrados son:
COLPOSCOPIA
Eversión Glandular
Tumor Exofítico
Vasos Atípicos
Tejido Friable
Mosaico Grueso
Puntilleo Grueso
Lesión Acetoblanca
Cono Diagnóstico
TOTAL
No. DE CASOS
1
10
10
12
3
5
1
1
43
PORCENTAJE
2.3%
23.2%
23.2%
27.9%
6.9%
11.6%
2.3%
2.3%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
El reporte histopatológico de las biopsias realizadas se encontró que en el 72% de las pacientes el diagnóstico
fue de Carcinoma epidermioide moderadamente diferenciado.
Tabla 11. Resultado del estudio histopatológico.
HISTOLOGIA
E. bien diferenciado
E. moderadamente dif.
E. poco diferenciado
Adenocarcinoma
T. mixto mulleriano
TOTAL
No. DE CASOS
2
18
2
2
1
25
PORCENTAJE
8%
72%
8%
8%
4%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
TRATAMIENTO
Se observó que el 56% de las pacientes recibieron radioterapia, ninguna paciente llegó a requerir manejo con
quimioterapia solo en un 26% fueron tratadas con Histerectomía radical aún continúan en control, llamando la
atención que el 24% lo que representa a 6 pacientes no acudieron al servicio de Oncología para llevar a cabo
tratamiento.
Tabla 12. Tratamiento.
TRATAMIENTO
HISTERECTOMIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
NO ACUDIERON
TOTAL
No. DE CASOS
5
14
0
6
25
PORCENTAJE
26%
56%
0%
24%
100%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
CORRELACION POR CITOLOGIA COLPOSCOPIA E HISTOPATOLÓGIA
Se encontró correlación citológica, colposcópica en el 100% y por biopsia en el 92% en el Carcinoma
Epidermioide, sin embargo en el Adenocarcinoma no se encontró relación por citología y colposcopia,
observando solo en el 8% correlación histopatológica.
ADENOCARCINOMA
ESTUDIO
Citología
Colposcopia
Biopsia
No. DE CASOS
0
0
2
PORCENTAJE
0%
0%
8%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
CARCINOMA EPIDERMIOIDE
ESTUDIO
Citología
Colposcopia
Biopsia
No. DE CASOS
25
25
23
PORCENTAJE
100%
100%
92%
Fuente. Archivo Clínico del Servicio de Ginecología del HGM.
SEGUIMIENTO
De las pacientes con diagnóstico de Cáncer Invasor de cérvix, a cinco pacientes se les realizó Histerectomía
radical, las cuales continúan en control por el servicio de Oncología con estudio de control de Papanicolaou,
Colposcopia y estudios complementarios para valorar metástasis. Sin embargo dos pacientes requirieron
manejo con radioterapia ya que en una de ellas el reporte de la pieza quirúrgica fue de Adenocarcinoma, y en
la otra paciente por encontrar ganglio supraclavicular metastásico.
14 pacientes que han recibido radioterapia, unas continúan con el mismo manejo, y otras pacientes se
encuentran en control, no reportando por el momento la presencia de carcinoma recidivante.
En 6 pacientes, lo que corresponde a un 24% nunca acudieron para recibir algún tratamiento.
CONCLUSIONES
La población en estudio, del Hospital General de México, se caracterizó por un bajo nivel socioeconómico. El
diagnóstico de cáncer cervico uterino se determino por Papanicolaou, Colposcopia, y Resultado de la Biopsia.
En la mayoría de los casos se efectuó el diagnóstico por etapa clínica en un estadio I B 1 representando el
405 de nuestra población, y el reporte histopatológico más frecuente fue el Carcinoma Epidermioide
moderadamente diferenciado en el 72%. Llamando la atención que no se encontró la relación del cáncer
cervical con el virus del papiloma humano.
Dentro de los factores de riesgo, se encontró que el inicio de relaciones sexuales a edades tempranas, el
número de parejas sexuales, la falta de detección oportuna de cáncer, y el número de embarazos fueron
identificados en nuestra población; sin embargo un hubo una relación significativa con respecto al tabaquismo,
la utilización de algún método anticonceptivo, ni la edad, observando que la edad en la que más se detecto se
encontró en el rango de 35 a 49 años y de 50 a 54 años (20%9.
De los tratamientos realizados en el servicio de Oncología, solo a 5 pacientes se les realizó Histerectomía
Radical (26%), sin necesidad de requerir otro tratamiento, con excepción de dos pacientes, en una paciente el
reporte de la pieza quirúrgica fue de Adenocarcinoma requiriendo tratamiento complementario con
radioterapia, y en otra paciente se observó la presencia de ganglio supraclavicular metastásico requiriendo
manejo de radioterapia en dicha región.
En el 56% de las pacientes se llevó a cabo el tratamiento con radioterapia con sus respectivos ciclos de
teleterapia en 25 sesiones y braquiterapia presentando como complicación ante éste tratamiento cistitis,
proctitis, y solo en una paciente se presentó rectorragia. Sin embargo a pesar de lo mencionado la evolución
de las pacientes ha sido favorable, hasta el momento no se ha reportado defunción por ésta patología.
De las 25 pacientes estudiadas, el 76% de las pacientes acudieron para tratamiento oncológico, y el 24%
nunca acudieron a su atención.
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