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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
“Protocolo de atención a pacientes hemofílicos en cirugía bucal en el
Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
AUTORA:
Yamile Andreina Hermida Franco
TUTOR:
Dr. Otto Campos Mancero
Guayaquil, Julio del 2014
I
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de investigación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Título de tercer nivel de Odontóloga
El trabajo de titulación se refiere a:
“Protocolo de atención a pacientes hemofílicos en cirugía bucal
en el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
Presentado por:
Yamile Andreina Hermida Franco
C.I: 0925009177
TUTORES:
__________________________
__________________________
Dr. Otto Campos Mancero
Dra. Elisa Llanos R. MS.c
TUTOR ACADÉMICO
TUTOR METODOLÓGICO
_________________________
Dr. Miguel Álvarez Avilés MS.c
DECANO (e)
Guayaquil, Julio del 2014
II
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
de la autora:
YAMILE ANDREINA HERMIDA FRANCO
C.I: 0925009177
III
AGRADECIMIENTO
A mis padres, por su amor y apoyo constante, que hicieron todo en la vida
para que yo pudiera lograr mis sueños, por motivarme y darme la mano
cuando sentía que el camino se terminaba.
A mi prima Lía Hermida, por su paciencia, por permitirme robar parte de su
tiempo para la realización de este proyecto.
A mi novio Andrés por su paciencia y comprensión, por preferir sacrificar su
tiempo para que yo pudiera cumplir con el mío, gracias por estar siempre a
mi lado.
A mis queridos amigos y futuros colegas Karla Yepez y Jorge Lino que le
dieron el toque divertido a estos años de estudio y siempre estuvieron
dispuestos a brindarme una amistad sincera y su apoyo incondicional.
IV
DEDICATORIA
Principalmente quiero dedicar este trabajo a Dios, por haberme regalado el
don de la vida, por ser mi fortaleza en mis momentos de debilidad y por
brindarme una vida llena de mucho aprendizaje, experiencia, felicidad y
permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi
formación profesional.
A mis padres, familia, amigos y profesores, por brindarme su apoyo
desinteresado, todos han puesto su grano de arena para que yo culmine mi
carrera con éxito, a todos mis sinceros agradecimientos, este trabajo es
para ustedes.
V
ÍNDICE GENERAL
Contenidos
Pág.
__________________________________________________
Carátula
I
Certificación de tutores
II
Autoria
III
Agradecimiento
IV
Dedicatoria
V
Índice general
VI
Resumen
VIII
Abstract
X
Introducción
1
CAPÍTULO I
3
El PROBLEMA
3
1.1 Planteamiento del problema
3
1.2 Descripción del problema
3
1.3 Formulación del problema
3
1.4 Delimitación del problema
3
1.5 Preguntas de investigación
4
1.6 Objetivos
4
1.6.1 Objetivo general
4
1.6.2 Objetivos específicos
4
1.7 Justificación de la investigación
5
1.8 Valoración crítica de la investigación
6
CAPÍTULO II
8
MARCO TEÓRICO
8
2.1 Antecedentes de la investigación
2.2 Bases teóricas
8
10
2.2.1 La hemofilia
10
2.2.2 Conducta odontológica ante pacientes hemofilicos
14
VI
2.2.3 Hemostáticos locales
16
2.2.3.1 Esponja de gelatina absorbible
16
2.2.3.2 Celulosa oxidizada
17
2.2.3.3 Polvo de trombina
18
2.2.3.4 Goma de fibrina
18
2.2.4 Cirugía bucal: el tratamiento
19
2.2.4.1 Plan de tratamiento
19
2.2.4.2 Periodo pre-operatorio
20
2.2.4.3 Periodo peri-operatorio
21
2.2.4.4 Periodo post-operatorio
22
2.2.5 Complicaciones
2.3 Marco conceptual
23
26
2.3.1 Hemofilia
26
2.3.2 Cirugía bucal
26
2.4 Marco legal
26
2.5 Elaboración de hipótesis
30
2.6 Variables de investigación
30
2.6.1 Variable independiente
30
2.6.2 Variable dependiente
30
2.7 Operacionalización de las variables
31
CAPÍTULO III
32
MARCO METODOLÓGICO
32
3.1 Nivel de investigación
32
3.2 Diseño de la investigación
33
3.3 Instrumentos de recolección de información
34
3.4 Población y muestra
34
3.4.1 Características de la población
34
3.4.2 Delimitación de la población
34
3.4.3 Tipo de la muestra
35
3.4.5 Tamaño de la muestra
36
3.4.6 Proceso de selección
36
3.5 Fases metodológicas
37
VII
3.5.1 Métodos teóricos
37
3.5.2 Métodos empíricos
38
4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
39
4.1 Análisis de la situación actual
39
4.2 Análisis comparativo, evolución, tendencia y perspectivas
46
4.3 Resultados
47
4.4 Verificación de hipótesis
49
5. CONCLUSIONES
50
6. RECOMENDACIONES
51
BIBLIOGRAFÍA
52
ANEXOS
VIII
RESUMEN
Los pacientes con hemofilia representan un reto para el odontólogo debido
a los riesgos y complicaciones que representa esta enfermedad. El
desconocimiento por parte del odontólogo de un protocolo de atención
adecuado para el tratamiento en cirugía bucal de un paciente con hemofilia
va a generar una serie de consecuencias que van desde una hemorragia
hasta la muerte. Se realizó un estudio en 44 pacientes con hemofilia entre
las edades de 6 a 10 años en el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante en base a entrevistas realizadas a médicos hematólogos y
odontólogos que laboran en dicha institución y de bibliografía obtenida de
a través de internet, los objetivos de esta investigación son analizar y
explicar los procedimientos a seguir en la atención de pacientes con
hemofilia en cirugía bucal, relacionar el protocolo obtenido con el de una
institución privada y así establecer si el protocolo que emplea el hospital se
ajusta a las necesidades de los pacientes que se atienden en él. De esta
manera se pretende despertar interés sobre la importancia de tener
conocimiento de un protocolo de atención adecuado a pacientes
hemofílicos en cirugía bucal y de este modo evitar o reducir complicaciones
y consecuencias tanto para el paciente como para el odontólogo.
PALABRAS CLAVES:
HEMOFILIA
PROTOCOLO
CIRUGÍA BUCAL.
IX
ABSTRACT
Hemophilia patients represent a challenge to the dentist because of the
risks and complications of this disease. Ignorance by the dentist of a suitable
care protocol for the treatment of oral surgery in a patient with hemophilia
will generate a series of consequences ranging from bleeding to death. A
study was conducted in 44 patients with hemophilia between the ages of 610 in child Hospital Dr. Francisco de Icaza Bustamante based on interviews
with hematologists and dentists working in that institution and obtained
through literature Internet , the objectives of this research are to analyze
and explain the procedures to follow in the care of patients with hemophilia
in oral surgery related to the protocol obtained from a private institution and
establish whether the protocol used by the hospital meets the needs its
patients. This approach is intended to generate interest about the
importance of having knowledge of a suitable attention to hemophiliacs in
oral surgery protocol and thus prevent or reduce complications and
consequences for both the patient and the dentist.
KEYWORDS:
HEMOPHILIA
PROTOCOL
ORAL SURGERY.
X
INTRODUCCIÓN
Según (LIRAS, 2008) la hemofilia es una enfermedad de carácter
hereditario que surge por un fallo en los mecanismos que se encargan de
coagular la sangre. Esta deficiencia provoca que las hemorragias sean
abundantes y difíciles de frenar, por esta razón los pacientes que padecen
esta enfermedad presentan una serie de inconvenientes al momento de
requerir tratamiento en cirugía bucal.
El profesional odontólogo debe tener por lo menos conocimientos básicos
sobre la enfermedad y sus complicaciones en el tratamiento. Actualmente
a pesar de ser una enfermedad renombrada, muchos odontólogos
desconocen sobre la importancia de seguir un protocolo de atención que
se ajuste a las necesidades que requiere un paciente con hemofilia,
adaptado a las necesidades de cada uno en particular.
Esta investigación se ha propuesto analizar y explicar la información
bibliografía acerca del tema y en base a los datos obtenidos de la institución
pública donde se localizó el problema, se explicaran los procedimientos a
seguir en la atención de un paciente con hemofilia que requiere tratamiento
en cirugía bucal en dicha institución, así mismo se relacionó la información
de este protocolo de atención con el protocolo utilizado por médicos
odontólogos de entidades privadas para de este modo analizar diferencias
y/o similitudes.
De esta manera a través de esta gran recolección de información se
pretende establecer si el protocolo utilizado por esta institución esta
adecuado a las necesidades que presentan los pacientes.
A través de los métodos de observación, descriptivos y educativos
utilizados en esta investigación; se aspira despertar una conducta
preventiva, teniendo mayor cuidado al planificar el tratamiento en cirugía
bucal de un paciente con hemofilia en coordinación con el hematólogo
especialista, tomando en cuenta medidas hemostáticas locales para la
1
prevención de hemorragias y de este modo disminuir las posibilidades de
que surjan complicaciones que generen graves consecuencias durante o
después del tratamiento.
De esta manera mejorar la calidad de atención de los pacientes al disminuir
riesgos y aumentar la seguridad en el tratamiento tanto del paciente como
del médico odontólogo.
El objetivo de la presente investigación es determinar el protocolo de
atención a pacientes hemofílicos en Cirugía Bucal en el Hospital de niño
Dr. Francisco de Icaza Bustamante entre las edades de 6 a 10 años.
2
CAPÍTULO I
El PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los pacientes que padecen hemofilia presentan ciertas dificultades al
momento de solicitar una consulta odontológica para recibir tratamiento en
cirugía bucal, por miedo a las complicaciones que trae consigo, estas se
ven afectadas por las siguientes razones: historias clínicas mal elaboradas,
falta de valoración pre quirúrgica, desconocimiento de parte del Odontólogo
acerca de esta patología.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La principal característica de los pacientes con hemofilia es la hemorragia
por ende al realizar un tratamiento en Cirugía bucal sin la preparación que
el paciente requiere, se va a presentar un episodio de sangrado en el cual
pierda mucha sangre y será necesaria una transfusión, si el Odontólogo no
se encuentra preparado para afrontar esta situación generara más
problemas que representan una amenaza para la vida del paciente.
Por esta razón se considera importante saber cuál es el protocolo de
atención a seguir ante la necesidad de un tratamiento quirúrgico oral en un
paciente con hemofilia.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo incide el protocolo de atención a pacientes hemofílicos en cirugía
bucal en el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante que se
atienden entre las edades de 6 a 10 años?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: “Protocolo de atención a pacientes hemofílicos en cirugía bucal en
el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
3
Objeto de estudio: Protocolo de atención a pacientes hemofílicos.
Campo de acción: Cirugía bucal en el Hospital del niño Dr. Francisco de
Icaza Bustamante”.
Área: Pregrado
Periodo.2013-2014
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Qué similitudes y diferencias presentan las bibliografías consultadas
acerca de los procedimientos a seguir en la atención a pacientes
hemofílicos en cirugía bucal?
¿Cuáles son los procedimientos a seguir en la atención a pacientes
hemofílicos en cirugía bucal?
¿Existe una diferencia apreciable entre la atención que recibe un paciente
con hemofilia en un Hospital Público y una entidad privada?
¿Está el protocolo de atención del Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante adecuado a las necesidades que presentan los pacientes con
hemofilia?
1.6 OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar, el protocolo de atención a pacientes hemofílicos en Cirugía
Bucal en el Hospital de niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante entre las
edades de 6 a 10 años.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Explicar los procedimientos a seguir en la atención a pacientes hemofílicos
en cirugía bucal.
4
Relacionar la atención que recibe un paciente con hemofilia en un Hospital
Público y una entidad privada.
Examinar,
el protocolo de seguridad de pacientes con hemofilia del
Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia: Esta investigación permite identificar cuáles son las
necesidades que presenta el paciente con Hemofilia antes y después del
tratamiento quirúrgico oral y que consecuencias produciría un tratamiento
inadecuado en los niños que se atienden en el Hospital de niño Dr.
Francisco de Icaza Bustamante, poniendo en riesgo la vida del niño y con
consecuencias legales para el Odontólogo y Medico Hematólogo.
Relevancia social: Es un derecho del niño recibir atención médica
odontológica oportuna y adecuada con calidad y calidez. Este estudio
permitirá identificar las necesidades actuales en el Protocolo de atención a
pacientes hemofílicos en cirugía bucal y prevenir posibles prácticas
médicas no adecuadas a las necesidades que presentan los niños,
mejorando de este modo la calidad de atención hospitalaria y cumpliendo
con las normas establecidas.
Implicaciones prácticas: Este estudio determinara los pasos a seguir en
la atención a pacientes hemofílicos en el Hospital de niño Dr. Francisco de
Icaza Bustamante, desde la historia clínica hasta el control post operatorio.
Valor teórico: La información obtenida puede servir para futuros estudios
que permitirán ampliar la temática y proponer un protocolo de atención a
nivel nacional.
Utilidad metodológica: Ayudara a identificar las necesidades que
presentan los pacientes con hemofilia en el Hospital de niño Dr. Francisco
de Icaza Bustamante, permitiendo mejorar el proceso de atención
adecuando la recogida de información a la población vulnerable que
5
presenta esta enfermedad así también permitirá tomar datos reales en un
tiempo y periodo establecido.
Viabilidad
La realización de este trabajo de investigación es factible porque el
personal administrativo del Hospital de niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante permite realizar la investigación en el área de Hematología, la
colaboración de los médicos hematólogos, odontólogos y consentimiento
de los padres de los niños que presentan hemofilia.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
DELIMITADO: la investigación se realizó en la provincia: Guayas, cantón:
Guayaquil, parroquia: García Moreno Calle Av. Quito y Gómez Rendón en
el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante en niños entre las
edades de 6 a 10 años en el periodo de Marzo 2013 - Marzo 2014.
CLARO: el problema de investigación trata una temática actual real de
pacientes con hemofilia que asisten a un tratamiento de cirugía bucal y que
podrían generar serias dificultades por los riesgos que implica la
enfermedad en este tipo de tratamientos.
EVIDENTE: estudio de pacientes niños de 6 a 10 años en atención en
cirugía bucal que presentan hemofilia.
RELEVANTE: es relevante porque en la provincia del guayas aún no se
evidencia estudios específicos sobre el diagnóstico y tratamiento en cirugía
bucal de pacientes hemofílicos tomando en cuenta los riesgos y
complicaciones que implica esta enfermedad.
CONTEXTUAL: porque presenta un problema real de una situación común
para los médicos odontólogos que necesita información del hematólogo
para tratar a un paciente con hemofilia.
6
FACTIBLE: Si es factible tecnológicamente porque se cuenta con los
equipos y programas de cómputo adecuados para tabular y analizar la
información del presente estudio.
Si es factible económicamente porque se cuenta con el presupuesto
necesario para realizar el levantamiento de información, tabulación y
presentación de documentos que validen el estudio.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Se han realizado investigaciones en base al tema protocolo de atención a
pacientes hemofílicos en cirugía bucal, los resultados de los mismos se
exponen a continuación:
(ÁVILA,
2014)
Realizó
un
estudio
sobre
“Extracciones
dentales
atraumáticas en pacientes pediátricos con trastornos de la coagulación”.
Expone un caso clínico detallando la técnica de extracción atraumática
utilizando separadores elastoméricos y concluye que esta disminuye la
lesión de tejidos de soporte, la gingivorragia y la movilidad de un diente
temporal al exfoliar; además reduce la necesidad de utilizar terapia de
remplazo de factor de coagulación y disminuye la ansiedad del paciente
durante la consulta.
La técnica de extracción atraumática mediante el uso de separadores
elastoméricos no es aplicada en el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante.
(BRAVO, 2012) Realizó un estudio sobre “Consideraciones en el
tratamiento odontológico de pacientes pediátricos con Hemofilia. Reporte
de un caso clínico”. Presenta el caso de un paciente de 7 años, que acudió
al hospital debido a una hemorragia posterior a una exodoncia. Se confirmó
que padecía de hemofilia por ello coordinó con el hematólogo tratante la
hospitalización del paciente para manejo y control de sus parámetros
hematológicos durante los procedimientos odontológicos invasivos,
mediante la administración de factor VIII.
En el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante se han
presentado casos similares y se ha actuado de igual manera mediante la
hospitalización para el control del paciente.
8
(FRANCHON, 2005) Realizó un estudio sobre “Las opciones de manejo
para la extracción dental en hemofílicos. En un estudio retrospectivo de 55
extracciones dentales que se llevaron a cabo durante 19 intervenciones en
16 pacientes con hemofilia A o B para evaluar la eficacia de un protocolo
que combina la gestión en general a través de la inyección de factor de
concentrados o de DDAVP y hemostasia local utilizando pegamento
biológico y embalaje gelatina. Férulas hemostáticos a la compresión, se
sustituyen por compresión de ácido tranexámico intermitente durante los
primeros 3 días después de la cirugía. Se registraron 6 casos de sangrado
postquirúrgico, 4 se produjeron después del período de compresión. En 2
casos se requiere la repetición de las medidas hemostáticas locales, junto
con la inyección de un concentrado de factor antihemofílico. En los otros 4
casos, la condición de los pacientes volvió a la normalidad después de la
inyección del concentrado de factor y la reaplicación de la compresión.
(GONZALES, 2011) Realizó un estudio sobre “Tratamiento odontológico en
niños con trastornos de la hemostasia. Revisión de la literatura y
recomendaciones para la clínica¨. Como resultado concluyó lo siguiente: El
odontólogo debe comprender qué ocurre cuando se lesiona un vaso o tejido
durante procedimientos quirúrgicos o traumáticos que le pueden suceder a
un paciente normal y con trastornos de la hemostasia. Con la elaboración
de la historia clínica se pueden detectar antecedentes importantes que
permitan tomar acciones preventivas o implementar otras, de tal forma que
la atención del paciente sea más segura. Se debe conocer los mecanismos
normales de hemostasia, los trastornos más frecuentes que predisponen a
eventos hemorrágicos y las herramientas que se disponen para su control,
así como las recomendaciones para la evaluación, diagnóstico y
tratamiento odontológico en cada paciente.
(KAZANCIOĞLU, 2013) Realizó un estudio sobre “La eficacia de un agente
hemostático Ankaferd Blood Stopper para el control de la hemorragia
después de la extracción del diente en Hemofilia”. Realizo 57 exodoncias
en 27 pacientes con hemofilia. En un grupo de tratamiento local de la
9
hemostasia de 17 pacientes aplicó agente hemostático a los alvéolos,
mientras que en un grupo de control local de hemostasia aplicó embalaje
directo con una gasa en 10 pacientes. La diferencia clínica fue que aquellos
en el grupo de tratamiento tuvieron menor duración de la hemorragia.
En el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante se aplican
técnicas de hemostasia local con el fin de evitar hemorragias posteriores a
la extracción dental.
(SALAZAR, 2010) Realizó un estudio sobre “Uso de Desmopresina en
paciente con trombopatía para cirugía mayor odontológica”. Presenta el
caso de una paciente de 13 años de edad, con trastorno de función
plaquetaria severa y sangramientos mucosos frecuentes, que requirió
cirugía mayor odontológica. Como resultado de su investigación comprobó
que en esta paciente el empleo de la Desmopresina tuvo carácter
hemostático e impidió el habitual uso de concentrados plaquetarios y por
consiguiente evitó el riesgo biológico que tienen los hemoderivados.
En pacientes que se encuentran en preparación para recibir tratamiento en
cirugía bucal en el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante se
aplica el uso de la desmopresina por su efecto hemostático ya que obtienen
grandes ventajas y excelentes resultados.
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 LA HEMOFILIA
Según (SRIVASTAVA, 2012) la hemofilia es un trastorno hemorrágico
congénito vinculado al cromosoma X, provocado por la deficiencia del factor
VIII de coagulación en el caso de la hemofilia A o del factor IX en el caso
de la hemofilia B. La deficiencia es el resultado de las mutaciones de los
respectivos genes de los factores de la coagulación.
La hemofilia A es más frecuente que la hemofilia B y representa entre el 80
y el 85% de la población total de personas con hemofilia.
10
La hemofilia tiene una frecuencia estimada de aproximadamente 1 caso por
cada 10.000 nacimientos. El número de personas afectadas a escala
mundial se calcula en cerca de 400,000.
Según (QUINTANILLA, 2012) las principales características de la hemofilia
son la hemartrosis, hemorragias y hematomas. Las hemorragias más
graves son las que producen en articulaciones de carga, como lo son
rodillas, tobillos, codos, y las hemorragias cerebrales, aunque pueden
afectar a cualquier parte del cuerpo, y le siguen los hematomas musculares
superficiales y profundos.
En la cavidad oral las manifestaciones más comunes son las Hemorragias
espontaneas
en
mucosas,
hemorragias
gingivales
episódicas,
prolongadas, espontaneas o traumáticas, hemartrosis de la articulación
temporomandibular y pseuodotumores de la hemofilia.
El diagnóstico de hemofilia se basa en una anamnesis exhaustiva, asociada
necesariamente a exámenes de laboratorio generales y específicos.
Se sospecha que un paciente padece de hemofilia cuando presenta un
historial de propensión a moretones durante la niñez temprana,
hemorragias
espontáneas,
generalmente
en
tejidos
blandos
y
articulaciones, hemorragia excesiva posterior a un traumatismo o cirugía.
Según (Centros para el control y la prevención de enfermedades, 2010) los
exámenes de laboratorio generales solicitados por el hematólogo son:
Hemograma completo: Esta prueba común mide la cantidad de
hemoglobina, el tamaño y la cantidad de glóbulos rojos y la cantidad de
diferentes tipos de glóbulos blancos y plaquetas que se encuentran en la
sangre. El hemograma completo es normal en las personas con hemofilia.
No obstante, si una persona con hemofilia tiene hemorragias poco usuales
o sangra durante un largo tiempo, la hemoglobina y el conteo de glóbulos
rojos pueden ser bajos.
11
Prueba del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): Esta prueba
mide cuánto tarda la sangre en coagularse. Mide la capacidad de
coagulación de los factores VIII, IX, XI, y XII. Si cualquiera de estos factores
esta disminuido, la sangre tardara más de lo normal en coagularse. Los
resultados de esta prueba mostrarán un tiempo de coagulación más largo
en las personas con hemofilia A o B.
Prueba del tiempo de protrombina (PT): Esta prueba también mide el
tiempo que tarda la sangre en coagularse. Mide fundamentalmente la
capacidad de coagulación de los factores I, II, V, VII y X. Si cualquiera de
estos factores es bajo, la sangre tarda más de lo normal en coagularse. Los
resultados de esta prueba serán normales en la mayoría de las personas
con hemofilia A y B.
Prueba de fibrinógeno: Esta prueba también ayuda a los médicos a evaluar
la capacidad del paciente para formar coágulos de sangre. Se realiza junto
con otras pruebas de coagulación sanguínea o cuando el paciente tiene
resultados anormales en las pruebas PT o APTT.
Según (Federacion Mundial de Hemofilia, 2012) el diagnóstico definitivo
dependerá de la cuantificación del factor para demostrar la deficiencia de
FVIII o FIX. Mediante un examen específico en el cual se toma una muestra
de sangre y se mide el grado de actividad del factor. La hemofilia A se
diagnostica haciendo pruebas del grado de actividad de coagulación del
factor VIII. La hemofilia B se diagnostica midiendo el grado de actividad del
factor IX. Este análisis mostrara el tipo de hemofilia y su gravedad. Los
niveles de factor VIII o VIX en la sangre en un paciente normal, es decir,
personas que no tienen hemofilia son de 50% a 100%.
Según el nivel del factor deficiente se clasifica a la hemofilia en tres grados
de severidad:
Se considerara una hemofilia leve cuando presente más del 5 por ciento
pero menos del 50 por ciento de factor de coagulación normal, por lo
12
general sólo sufren de hemorragias a consecuencia de cirugías o lesiones
graves. Podrían nunca llegar a tener un problema de sangrado.
Las personas con hemofilia moderada presentan del 1 a 5 por ciento de
factor de coagulación normal, por lo general estos pacientes padecen
hemorragias con menos frecuencia, sobre una vez al mes. Pueden sangrar
durante mucho tiempo tras una cirugía, una lesión seria, o procedimientos
odontológicos. Rara vez, sangran sin que haya un motivo claro.
En el caso de la hemofilia grave o severa, presentan menos del 1 por ciento
de factor de coagulación normal, estos pacientes padecen de hemorragias
frecuentes en músculos o articulaciones. Sin tratamiento preventivo,
pueden sangrar una o dos veces por semana. La hemorragia es con
frecuencia espontánea, lo que quiere decir que ocurre sin causa aparente.
Si la madre es portadora, pueden hacerse pruebas antes del nacimiento del
bebé. El diagnóstico prenatal puede realizarse entre la novena y la onceava
semana del embarazo mediante una muestra del velo coriónico o de una
muestra de sangre fetal en una etapa posterior (18 semanas o más de
embarazo).
Una persona que nace con hemofilia la tendrá durante toda la vida. El nivel
de factor VIII o IX en su sangre por lo general permanece igual a lo largo
de toda su vida. No hay ningún tratamiento curativo disponible.
El tratamiento de pacientes con hemofilia A ó B requiere el reemplazo de
los factores de coagulación deficientes mediante infusión intravenosa, ya
sea para controlar o prevenir hemorragias.
La esperanza de vida de personas nacidas con hemofilia que tienen acceso
a tratamiento adecuado debe aproximarse a la normal, con el tratamiento
disponible actualmente.
13
2.2.2 CONDUCTA ODONTOLÓGICA ANTE PACIENTES HEMOFILICOS
La historia clínica constituye la base fundamental del tratamiento, en ella se
registraran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de
fármacos, deficiencias nutritivas entre otras. La historia clínica además de
ayudarnos a entablar una relación más personal con el paciente, nos
permitirá establecer un diagnóstico, ya que gracias a esta conoceremos el
estado general de salud de nuestro paciente y esto lo relacionaremos a
nivel odontológico.
Según (SCULLY, 2008) es importante que el paciente informe al
odontólogo que padece hemofilia, antes de iniciar cualquier procedimiento.
Para ayudar a su odontólogo a planear el tratamiento correcto, también
debería proporcionarle la siguiente información:
Tipo y grado de severidad de su hemofilia.
Desarrollo de anticuerpos contra el factor faltante.
Antecedentes hemorrágicos.
Hospitalizaciones.
Medicamentos que toma.
Si requiere un tratamiento previo con concentrado de factor, Desmopresina
por vía nasal o un agente antifibrinolitico (ácido tranexámico o ácido epsilón
aminocaproico).
Si tuviera una enfermedad infecciosa como hepatitis B y C o VIH.
Si tuviera un reemplazo articular o un dispositivo de acceso venoso.
Para el manejo odontológico el profesional debe conocer la enfermedad y
sus complicaciones. Se debe informar al médico hematólogo ampliamente
sobre el tratamiento, daño tisular y técnicas anestésicas que se van a
realizar en el paciente. Es importante que los procedimientos quirúrgicos
14
odontológicos se realicen en coordinación con un equipo experimentado en
el tratamiento de la hemofilia y deberán realizarse en el hospital.
Las infecciones transmitidas por la sangre no deberían afectar el acceso a
la atención dental. El VIH ha sido un problema entre la comunidad de
personas con hemofilia. Puede causar problemas bucales, en particular
infecciones como candidiasis, y úlceras. El tratamiento puede complicarse
por trombocitopenia, la cual puede agravar la tendencia hemorrágica.
La hepatitis C es sumamente común entre personas con hemofilia y puede
estar relacionada con tiempos de protrombina prolongados o INR (ratio
internacional normalizado) elevado, así como con trombocitopenia. En tales
casos, no es posible evitar la hemorragia con la administración de factor
VIII (o IX) y podría requerirse una transfusión de plasma fresco congelado.
Si tiene un reemplazo articular o un dispositivo de acceso venoso, su
médico podría recomendarle que tomara antibióticos antes de cualquier
procedimiento dental invasor.
En pacientes de 12 o 13 años se considera de suma importancia realizar
una evaluación dental integral a fin de planificar el futuro y decidir la mejor
forma de afrontar dificultades que pudieran causar terceros molares u otros
dientes demasiado grandes o mal ubicados.
Los tratamientos con factor de coagulación por vía intravenosa
generalmente sólo son necesarios cuando se requiere un bloqueo del
nervio dental inferior o una infiltración lingual. Las técnicas de anestesia
local no requieren el uso profiláctico de factor de coagulación.
(BREWER, 2008) Propone minimizar el uso de terapia de reemplazo de
factor de coagulación antes de una cirugía oral invasora. Por lo cual pone
en consideración las siguientes técnicas que a menudo usadas de manera
combinada, pueden utilizarse a fin de anestesiar cualquier diente para su
extracción.
15
Infiltración bucal
Puede utilizarse un agente estándar, como la lidocaína con adrenalina, para
anestesiar todas las piezas superiores y los premolares, caninos e incisivos
inferiores. El hueso bucal que rodea a las piezas molares inferiores es más
denso y no permite que el anestésico local se infiltre adecuadamente.
No hay restricciones en cuanto al tipo de agente anestésico local utilizado,
aunque los
vasoconstrictores pueden proporcionar hemostasia local
adicional. Es importante informar a los pacientes y a padres de niños sobre
los riesgos de un traumatismo oral local antes de que desaparezca el efecto
de la anestesia.
Inyecciones intrapapilares
Éstas pueden utilizarse para anestesiar la mucosa palatal o lingual de
cualquier pieza, como coadyuvantes de la infiltración palatal o lingual para
una extracción dental.
Inyecciones intraligamentarias
Estas inyecciones no deberían causar ningún problema, aunque su uso no
es muy común. Hay un ligero riesgo de hemorragia en el ligamento
periodontal. Es un método ideal para anestesiar una pieza antes de su
extracción.
2.2.3 HEMOSTÁTICOS LOCALES
Los hemostáticos locales más utilizados en cirugía bucal para el tratamiento
de pacientes con hemofilia (Equimedical, 2008) :
2.2.3.1 Esponja de gelatina absorbible
En cirugía bucal es una ayuda para conseguir la hemostasis y obliterar el
espacio muerto creado por la extracción de la pieza dental, amputación de
raíces y la extracción de quistes, tumores y dientes deteriorados.
16
Es una esponja hemostática local para uso en procedimientos quirúrgicos
en los que pueden producirse hemorragias venosas y supuración cuando
la hemostasis tradicional resulta difícil o impracticable y se desaconseja el
uso de materiales no absorbibles, las esponjas de gelatina absorbibles han
demostrado conseguir la hemostasia en solo unos minutos.
El mecanismo hemostático de la esponja de gelatina absorbible consiste en
que esta se adhiere a la hemorragia y absorbe aproximadamente 50 veces
su propio peso debido a la porosidad uniforme que poseen, las plaquetas
quedan atrapadas y la cascada de coagulación se activa, transformando
los fibrinógenos solubles en una capa de fibrina insoluble que detiene la
hemorragia. Después de implantarlo en el tejido se absorbe en 2-3
semanas es completamente bio-absorbible.
Tiene alternativas en su modo de aplicación, puede usarse en seco o
después de sumergirla en solución salina fisiológica deberá eliminarse
antes de aplicar la esponja. Debe presionarse con fuerza sobre el lugar de
la hemorragia.
La esponja puede quedar colocada siempre y cuando se hayan aplicado
estrictas medidas de asepsia y la herida se cerrará ya que la esponja se
reabsorbe por completo en unas pocas semanas.
No provoca reacciones negativas en los tejidos ni reacciones de
hipersensibilidad. Además tiene la ventaja de que puede utilizarse
simultáneamente
con
antibióticos,
medicación
quimioterapéutica
o
trombina sin que ello reduzca su efecto hemostático.
2.2.3.2 Celulosa oxidizada
Es una gasa hemostática que se utiliza de manera complementaria en
procedimientos quirúrgicos para facilitar el control de hemorragias cuando
los métodos convencionales de control son ineficaces.
17
Se elabora mediante la oxidación de un tipo apropiado de celulosa ya sea
el algodón natural o pura viscosa. La diferencia entre ambas consiste en
que la celulosa oxidizada de algodón natural debido a su inmediato efecto
hemostático, no puede ser retirado una vez se ha detenido el sangrado , en
el caso de la celulosa oxidizada viscosa de estructura satinada, en
cualquier caso si se puede retirar una vez se ha detenido el sangrado.
Cuando entra en contacto con la sangre, absorbe la sangre y se va
hinchando gradualmente; finalmente se disuelve en un material gelatinoso.
Al aplicar una leve presión en este punto, el material se adhiere a la herida
de modo que sella eficazmente los extremos de los capilares venosos y
genera un efecto hemostático mecánico. La cascada de coagulación se
activa, transformando los fibrinógenos solubles en una capa de fibrina
insoluble que detiene la hemorragia. Después de implantarlo en el tejido,
se absorbe en 5 – 8 días, son completamente bio-absorbibles.
Puede usarse en seco o después de sumergirla en solución salina
fisiológica, debe ser presionado con fuerza sobre el lugar de la hemorragia.
La gasa puede quedar colocada siempre y cuando se hayan aplicado
estrictas medidas de asepsia y la herida se cerrará ya que la gasa se
descompone por completo en una semana.
2.2.3.3 Polvo de trombina
Está indicada para uso complementario en aplicaciones dentales para
facilitar el control de las hemorragias en exodoncias y cirugía bucal.
También puede utilizarse para lograr la hemostasis después de la
extracción de una o más piezas dentales, alveoloplastia, hemorragias
gingivales, impactaciones, biopsias y otros procedimientos en la cavidad
bucal.
2.2.3.4 Goma de fibrina
Según (CORREA, 2006) en algunos centros de tratamiento de hemofilia, la
goma de fibrina se utiliza como medida hemostática local, junto con un
18
agente antifibrinolitico oral, a fin de lograr la hemostasia y reducir la
necesidad de terapia de reemplazo de factor de coagulación. Toda goma
de fibrina contiene componentes humanos o animales, por lo que varios
médicos y pacientes se encuentran renuentes a utilizar este tratamiento,
particularmente en pacientes que reciben concentrados de factor
recombinantes o que nunca han recibido hemoderivados humanos.
La goma de fibrina imita la vía final de la cascada de coagulación en el
punto en el que el fibrinógeno se convierte en fibrina, en presencia de
trombina, factor XIII, fibronectina y calcio ionizado. La reacción en cascada
provoca la escisión del fibrinógeno a través de la trombina, formando
péptidos de fibrina A y B a partir de cada molécula de fibrinógeno, lo que
da lugar a la formación de monómeros de fibrina. La misma trombina activa
también al factor XIII que, en presencia de calcio, permite la estabilización
del coágulo. La fibronectina también forma parte del proceso y su inclusión
en el sistema adhesivo parece fomentar la migración celular y la activación
de fibroblastos en el área donde se aplicó la goma de fibrina.
2.2.4 CIRUGÍA BUCAL: EL TRATAMIENTO
Según (CORREA, 2006) el tratamiento quirúrgico, incluyendo una sencilla
extracción dental, debe planearse a fin de minimizar el riesgo de
hemorragia, equimosis extensas, o formación de hematomas.
2.2.4.1 Plan de tratamiento
El plan de tratamiento debe formularse usando las siguientes directrices:
Realizar examen clínico y radiográfico completo.
Determinar si el tratamiento requiere cobertura profiláctica.
Si se necesitaran extracciones múltiples, durante la primera cita sólo
deberán extraerse una o dos piezas a fin de asegurarse de que es posible
lograr la hemostasia. Al momento de tomar una decisión, es importante
19
tener en cuenta las circunstancias sociales del paciente y su condición
clínica.
Después de una extracción dental, observar a todos los pacientes durante
un periodo prolongado. Puede ser desde unas horas en el caso de
pacientes con tendencia hemorrágica leve, hasta supervisión nocturna en
entorno hospitalario en caso de personas con trastornos más graves o
historial de hemorragias prolongadas a pesar de la cobertura hemostática.
Discutir con la unidad de hemofilia el tratamiento que requiera la
administración de factor de coagulación o desmopresina. La unidad se
encargará de la administración y el monitoreo de productos de tratamiento.
Discutir el uso de agentes hemostáticos locales. Esto podría incluir el uso
de celulosa oxidizada o goma de fibrina. Por lo general, no debe utilizarse
goma de fibrina en pacientes que nunca han recibido hemoderivados
humanos o en quienes reciben tratamiento con factor VIII ó IX
recombinante, debido al riesgo potencial de transmisión de virus humanos.
Considerar el uso de antibióticos después de una extracción. Esta medida
es controversial, pero hay varios informes anecdóticos que indican que su
uso puede prevenir una hemorragia tardía, que se cree podría deberse a
una infección. No obstante, si un paciente presenta infección antes del
tratamiento, ésta debería tratarse con antibióticos.
Siempre realizar el tratamiento en la forma menos traumática posible.
2.2.4.2 Periodo pre-operatorio
Antes de realizar cualquier intervención quirúrgica, debemos asegurarnos
de que la cavidad oral se encuentre tan sana como sea posible. Esto se
puede lograr realizando una profilaxis dental, eliminando la mayor cantidad
de sarro y placa posible. El uso diario de un enjuague antibacterial como
por ejemplo la clorhexidina puede ayudar.
20
Considerar el uso de un agente antifibrinolitico. Puede ser útil iniciar el
tratamiento el día anterior a la cirugía. El ácido tranexámico y el ácido
episilón aminocaproico son los medicamentos más comunes. Deberían
administrarse durante un total de siete días.
2.2.4.3 Periodo peri-operatorio
Hacer que el paciente utilice un enjuague bucal de clorhexidina durante dos
minutos antes de la administración de la anestesia local.
Realizar la extracción en la forma menos traumática posible.
Suturar la cavidad si los márgenes gingivales no embonan bien. Puede
utilizarse sutura reabsorbible o no reabsorbible, a criterio del médico. El
único problema con la sutura no reabsorbible es que es necesaria una visita
postoperatoria y existe la posibilidad de hemorragia al retirar la sutura.
Utilizar medidas hemostáticas locales, en caso necesario.
En caso necesario, utilizar un puente suave moldeado al vacío a fin de
proteger la cavidad. Los puentes suaves moldeados al vacío pueden
utilizarse para proporcionar protección local después de una extracción
dental o de una hemorragia prolongada posterior a la extracción.
Para construir el puente antes de la cirugía, (BREWER, 2008) sugiere la
siguiente técnica:
Tomar una impresión dental antes de la extracción y fabricar un modelo en
el laboratorio.
Retirar del modelo la pieza que se va a extraer.
Fabricar un puente suave moldeado al vacío para cubrir la cavidad
completamente.
21
Debe indicarle al paciente que no se lave los dientes de manera vigorosa
mientras tenga el puente, aunque puede ingerir alimentos y bebidas de
manera normal.
Mantener el puente en su lugar durante al menos 48 horas antes de revisar
la cavidad. Si se hubiera formado un buen coágulo, el puente podría
retirarse y seguirse el protocolo normal para la atención bucal. En caso
necesario, el puente puede limpiarse y volverse a colocar.
Si hubiera cualquier señal de hemorragia, deberá colocarse de nuevo y
revisarse cada 24 horas.
Si el puente va a utilizarse para detener una hemorragia posterior a la
extracción, la impresión debe limpiarse y desinfectarse completamente
antes de trasladarse al laboratorio.
El paciente debe permanecer bajo cuidadosa vigilancia y debe instruírsele
para que no juegue con el puente o lo retire.
2.2.4.4 Periodo post-operatorio
El paciente debe recibir instrucciones detalladas:
No enjuagarse la boca durante 24 horas.
Dieta blanda durante 24 horas.
No realizar actividades agotadoras durante 24 horas.
Tomar los medicamentos tal y como fueron recetados.
Recetar analgésicos, en caso de que sean necesarios.
Usar enjuagues bucales de agua salada (1 cucharadita de sal en un vaso
de agua tibia) cuatro veces al día, durante siete días a partir del día
siguiente a la extracción.
Puede usarse enjuague bucal antibacterial.
22
Deben darse al paciente datos de contactos de emergencia, en caso de
problemas.
2.2.5 COMPLICACIONES
Según (CORREA, 2006) la planeación preoperatoria cuidadosa y el uso de
agentes antifibrinoliticos evitarán muchos problemas postoperatorios. Sin
embargo, algunas veces habrá hemorragia posterior a la extracción.
En estos casos debemos actuar de la siguiente manera:
Comunicarse con la unidad de hemofilia y considerar el uso de concentrado
de factor adicional.
Inspeccionar el sitio de la hemorragia. Si hay cualquier signo de ruptura en
la encía u otro punto de sangrado evidente, éste debe recibir tratamiento
utilizando medidas locales como las descritas anteriormente.
Instruir al paciente para sentarse y morder una torunda de gasa húmeda
durante por lo menos 10 minutos.
Utilizar una solución de ácido tranexámico para remojar la torunda o como
enjuague bucal en caso de que haya problemas para detener la
hemorragia.
Vigilar la presión del paciente, ya que puede elevarse debido a la
preocupación y al dolor. Si el paciente tiene dolor, deberá recetarse un
analgésico adecuado; de no haber dolor, una pequeña dosis de
benzodiacepina o una sustancia similar ayudará a disminuir la ansiedad y
la presión arterial.
2.2.5.1 Hemorragias post operatorias no controladas
Es indispensable que el paciente con hemofilia que ha recibido tratamiento
en cirugía bucal se mantenga en observación durante 24 horas, de este
modo se pretende evitar o controlar hemorragias. Pero posterior a este
23
tiempo suelen presentarse hemorragias, las cuales se clasifican en tres
tipos: hemorragias tardías, tempranas y recurrentes.
Hemorragias tempranas:
(BREWER, 2008) Ocurren dentro de las 24 horas siguientes a la extracción.
En caso de haber utilizado la técnica del puente, debería retirarse el puente
y revisarse el área para asegurarse de que no haya lesiones en la mucosa.
Si la mucosa presentara daños, debería suturarse a fin de evitar más
problemas. Si la hemorragia pareciera provenir de la cavidad, podría ser
necesario retirar el coágulo de sangre y el tapón de fibrina, irrigar la cavidad
y examinar el área para asegurarse de que no haya cuerpos extraños
causando el problema. La cavidad debería rellenarse como se describió
anteriormente y colocarse el puente. De haberse encontrado algún cuerpo
extraño deberían recetarse antibióticos por vía oral, ya que podría persistir
la infección.
Hemorragias tardías:
Éstas por lo general ocurren de 2 a 5 días después de la extracción y
normalmente se cree que se deben a una infección, aunque en la literatura
reciente no hay pruebas disponibles para sustentar esta teoría.
Si la hemorragia proviene de la cavidad, el coágulo debería retirarse y la
cavidad debería irrigarse y rellenarse como se indicó anteriormente. El
puente debería volverse a colocar y permanecer in situ durante por lo
menos 2 días. Deberían recetarse antibióticos por vía oral.
Hemorragias recurrentes:
Si
todos
los
regímenes
anteriores
hubieran
fracasado,
debería
considerarse el uso de factores de coagulación.
En un paciente con niveles de inhibidores inferiores a 5 UB/mL puede
utilizarse una dosis elevada de factor VIII o factor IX. No obstante, este
método podría no ser adecuado para pacientes con inhibidores de alta
24
respuesta, ya que el nivel de inhibidores puede incrementarse
considerablemente después de la infusión.
Generalmente se administra factor VII a recombinante como una serie de
inyecciones rápidas debido a que su semivida es de sólo 2-3 horas. Una
vez lograda la hemostasia, el puente debería permanecer in situ durante 48
horas y vigilarse cuidadosamente al paciente.
Algunas veces, el FVIIar no es eficaz para el tratamiento de una hemorragia
posterior a una extracción dental. En estos casos podría necesitarse el
cambio a un producto diferente.
Combinar FVIIar con ácido tranexámico ayuda a mejorar la estabilidad del
coágulo.
El concentrado de complejo de protrombina activado es un producto
derivado de plasma aprobado para el tratamiento de hemorragias en
pacientes con inhibidores de los factores VIII o IX. Generalmente se
administra dos veces al día en dosis de 50-100 U/kg, sin que la dosis diaria
máxima rebase las 200 U/kg. No debería administrarse en combinación con
ácido tranexámico ya que esto podría provocar tromboembolismo.
En pacientes que muestran resistencia a cada uno de estos tratamientos
por separado se ha utilizado con éxito una combinación de dosis menores
de FVIIar y FEIBA, administradas de manera simultánea o secuencial.
25
2.3 MARCO CONCEPTUAL
HEMOFILIA
(LIRAS, 2008) La Hemofilia es una enfermedad que afecta a la coagulación
de la sangre ya que se caracteriza por un defecto en alguno de los
elementos, llamados factores, que se necesitan para que la sangre
coagule. Así la Hemofilia A se produce porque no es del todo funcional el
factor VIII y la Hemofilia B cuando no lo es el factor IX. Esto puede ser
porque no hay nada de factor o bien porque el que hay no funciona
adecuadamente. La frecuencia de esta enfermedad es baja por lo que a la
Hemofilia se la conoce como enfermedad rara.
CIRUGÍA BUCAL
(MIRANDA, 2014) La cirugía bucal es la parte de la odontología que trata
del diagnóstico y del tratamiento quirúrgico y coadyuvante de las
enfermedades, traumatismos y defecto de los maxilares y regiones
adyacentes.
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
26
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude.
Esos resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes
teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el
problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos
y datos empíricos en función de soluciones posibles para las
problemáticas abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos
y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
27
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos
resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se
deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las
conclusiones que presenta.
Los elementos apuntados evidencian la importancia de este momento en
la vida académica
estudiantil, que debe ser acogido por estudiantes,
tutores y el claustro en general, como el momento cumbre que lleve a todos
a la culminación del proceso educativo pedagógico que han vivido juntos.
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 27 del código de la niñez y
adolescencia:
Derecho a la salud.- Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a
disfrutar del más alto nivel de salud física, mental, psicológica y sexual. El
derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes comprende: 1. Acceso
gratuito a los programas y acciones de salud públicos, a una nutrición
adecuada y a un medio ambiente saludable; 2. Acceso permanente e
ininterrumpido a los servicios de salud públicos, para la prevención,
tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los
servicios de salud públicos son gratuitos para los niños, niñas y
adolescentes que los necesiten; 3. Acceso a medicina gratuita para los
niños, niñas y adolescentes que las necesiten; 4. Acceso inmediato y eficaz
a los servicios médicos de emergencia, públicos y privados; 5. Información
sobre su estado de salud, de acuerdo al nivel evolutivo del niño, niña o
adolescente; 6. Información y educación sobre los principios básicos de
28
prevención en materia de salud, saneamiento ambiental, primeros auxilios;
7. Atención con procedimientos y recursos de las medicinas alternativas y
tradicionales.
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 146 del Código Orgánico
Integral Penal (COIP) vinculado al homicidio culposo por mala práctica
médica dice:
"La personas que al infringir un deber objetivo de cuidado en el ejercicio o
práctica de su profesión, ocasione la muerte de otra, será sancionada con
pena privativa de libertad de tres a cinco años.
Además será inhabilitada para el ejercicio de su profesión por un tiempo
igual a la mitad de la condena. El proceso de habilitación para volver a
ejercer la profesión, luego de cumplida la pena, será determinado por la
Ley.
Para la determinación de la infracción del deber objetivo de cuidado se
tomarán en cuenta protocolos, guías, reglamentos o normas técnicas
nacionales o internacionales a cada profesión, si existen; así como las
condiciones o circunstancias particulares en que se ejerció o practicó la
profesión".
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 218 del Código Orgánico
Integral Penal (COIP).Desatención del servicio de salud.- La persona que en obligación de prestar
un servicio de salud y con capacidad de hacerlo, se niegue a atender a
pacientes en estado de emergencia será sancionada con pena preventiva
de libertad de uno a tres años.
Si se produce la muerte de la víctima, como consecuencia de la
desatención, la persona será sancionada con pena privativa de libertad de
trece a dieciséis años.
29
Si se determina responsabilidad penal de una persona jurídica, será
sancionada con multa de treinta a cincuenta salarios básicos unificados del
trabajador en general y su cláusula temporal.
2.5 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
Existiendo un protocolo de atención a pacientes hemofílicos, se respeta los
derechos de los niños y se evita poner en riesgo la licencia profesional del
odontólogo.
2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Protocolo de atención a pacientes hemofílicos.
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Cirugía bucal en el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
30
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
Definición
Definición
conceptual
operacional
Variable
Enfermedad
Es
Indepen-
de carácter problema
diente
hereditario
Protocolo de que
atención
un Interés
médico.
surge en el cual la
pacientes
en
los tiene
hemofílicos.
mecanismo
que
Indicadores
del Complicacion
hemorrágico
a por un fallo sangre
s
Dimensiones
no
una
cantidad
es
que
presenta
la
hemofilia en
el tratamiento
quirúrgico
bucal.
se suficiente de
encargan de factor
de
coagular la coagulación.
sangre.
Variable
Se dedica al Especialidad Habilidad del Técnicas
Depen-
diagnóstico
odontológica profesional
hemostáticas
diente
y
que
locales para
realiza odontólogo.
Cirugía bucal tratamiento
tratamientos
prevención
en el Hospital quirúrgico
quirúrgicos.
de
del niño Dr. de
hemorragias
Francisco de enfermedad
y
Icaza
es
adecuados
Bustamante”
traumatismo
para
.
s
control
y
de
los
fármacos
el
del
maxilares y
dolor en un
regiones
paciente
adyacentes.
hemofílico.
31
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el
Trabajo de Titulación. En él
se muestran aspectos como el tipo
de
investigación, las técnicas y procedimientos que fueron utilizadas para
llevar a cabo dicha investigación.
SEGÚN SU FINALIDAD
Investigación Teórica
Porque la investigación se fundamenta científicamente en las variables del
proyecto a través de consultas en Internet.
Este método es aquel que permite la utilización de instrumentos
bibliográficos como revistas y artículos de internet etc. Estos documentos
son absolutamente imprescindibles ya que son los hilos que permiten
localizar y seleccionar información para este estudio.
SEGÚN SU OBJETIVO GNOSEOLÓGICO
Es un estudio descriptivo, porque
permite analiza e interpreta los
diferentes elementos del problema y como se pretende la participación de
los sujetos de la investigación que originan el desconocimiento de un
protocolo de atención adecuado para la atención de pacientes hemofílicos
en cirugía bucal.
En la investigación se realiza un estudio descriptivo que permite poner de
manifiesto los conocimientos teóricos y metodológicos del autor.
32
SEGÚN SU CONTEXTO
Investigación de Campo
Porque se lo realizará en la institución donde se localizó el problema, donde
se encontró la problemática de las variables del presente trabajo, pues se
basa en las informaciones obtenidas a través de la entrevista ya que con
esta herramienta se identificará el nivel de aplicación de un protocolo de
atención que se ajuste a las necesidades de los pacientes hemofílicos de
dicha institución.
SEGÚN EL CONTROL DE LAS VARIABLES
Investigación No experimental
Esta investigación se declara cono no experimental porque se realiza sin
manipular deliberadamente variables. Se basa fundamentalmente en la
observación de fenómenos tal y como se dan en su contexto natural para
analizarlos con posterioridad. En este tipo de investigación no hay
condiciones ni estímulos a los cuales se expongan los sujetos del estudio.
Los sujetos son observados en su ambiente natural.
SEGÚN LA ORIENTACIÓN TEMPORAL
Investigación Transversal
Se lo realizará en un tiempo determinado, que abarca el periodo del año
2013-2014.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Este diseño es declarado como cualitativo, porque mide el grado de
desconocimiento de los médicos odontólogos sobre un protocolo de
atención adecuado a pacientes hemofílicos en cirugía bucal para disminuir
los riesgos y complicaciones que se pueden presentar durante el
tratamiento y mejorar la calidad de atención.
33
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Técnicas de la observación: Observa minuciosamente el fenómeno y lo
registra para su posterior análisis. Es el elemento primordial y fundamental
de todo proceso investigativo, en el se apoya el investigador para obtener
los datos, se la utiliza principalmente para determinar el problema en
estudio.
Técnicas de la entrevista:
Mediante la entrevista obtendremos información fidedigna de personas
profesionales en el tema, de esta manera podremos conocer la realidad del
problema planteado en base a la experiencia y al conocimiento del
entrevistado lo que hará que la investigación sea certera.
Instrumentos:
Entrevistas, recolección de información in situ.
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.4.1
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
La población está constituida por los niños entre las edades de 6 a 10 años
del Hospital de niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante; ubicado en la
provincia del Guayas, cantón: Guayaquil, parroquia: García Moreno Calle:
Av. Quito y Gómez Rendón.
3.4.2 DELIMITACIÓN DE LA POBLACIÓN
La investigación se realiza a una población finita de 128 pacientes entre las
edades de 6 a 10 años que padecen de hemofilia correspondientes al área
de hematología del Hospital de niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante;
ubicado en la provincia del Guayas, cantón: Guayaquil, parroquia: García
Moreno Calle: Av. Quito y Gómez Rendón, atendidos en marzo 2013 a
34
marzo 2014, 2 médicos hematólogos y 1 medico odontólogo en total 3
personas.
Teniendo en cuenta el tamaño de la población de 128 pacientes con
hemofilia que se realizaron tratamiento quirúrgico oral en el Hospital de niño
Dr. Francisco de Icaza Bustamante, se decidió tomar en cuenta para este
estudio un porcentaje de ella, por lo cual se requirió de la realización de un
muestreo y tamaño de muestra.
Criterios de Inclusión de los pacientes:
Pacientes de ambos sexos
Hospital de niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante
Atendidos durante el período marzo 2013 - marzo 2014 en la institución de
salud.
Pertenecientes al área de hematología.
3.4.3 TIPO DE LA MUESTRA
La presente investigación científica los objetos de análisis son los 128
pacientes entre las edades de 6 a 10 años correspondientes al área de
hematología del Hospital de niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante y los
3 médicos especialistas, es decir todos ellos constituyen la población de
análisis en la investigación planteada.
El tipo de muestra utilizado es probabilística ya que el investigador tomo en
cuenta un porcentaje de la población total, teniendo todos los individuos la
posibilidad de ser elegidos.
35
3.4.5 TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se utilizará la siguiente fórmula ya que la población es finita:
𝑛=
𝑁𝑝𝑞
(𝑁 − 1)𝐸 2
+𝑝𝑞
𝑍2
n: tamaño de la muestra.
N: tamaño de la población
p: posibilidad de que ocurra un evento, p = 0,5
q: posibilidad de no ocurrencia de un evento, q = 0,5
E: error, se considera el 10%; E = 0,10
Z: nivel de confianza, que para el 90%, Z = 1,65
Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante:
𝑛=
128 ∗ 0,5 ∗ 0,5
= 44
(128 − 1)0,102
+ 0,5 ∗ 0,5
1,652
El número de pacientes necesarios para esta investigación será de 44.
3.4.6 PROCESO DE SELECCIÓN
La población total es de 128 pacientes que corresponden al área de
hematología y se realizaron tratamiento en cirugía bucal de los cuales se
tomó en cuenta un porcentaje de 32% que corresponde a un número de
44 pacientes para su selección del Hospital de niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante.
36
3.5 FASES METODOLÓGICAS
En el presente trabajo de investigación se aplicaron los siguientes métodos.
3.5.1 MÉTODOS TEÓRICOS
Analítico Sintético: porque mediante este método separamos las partes o
elementos constitutivos de un todo, para luego unir las partes principales y
formar un nuevo todo.
Histórico Lógico: porque relacionaremos datos obtenidos anteriormente
respecto al trabajo que se realiza en la investigación, y lo pondremos a
comparación con los métodos actuales que hay para minimizar el trabajo y
maximizar el estudio de viabilidad.
Método Hipotético Deductivo: Un investigador propone una hipótesis
como consecuencia de sus inferencias del conjunto de datos empíricos o
de principios y leyes más generales.
Este método será aplicado al momento después de realizada la entrevista,
ya que permitirá analizar si las hipótesis hechas con anterioridad son
reales.
Método Inductivo deductivo: El proceso de inferencia inductiva consiste
en exhibir la manera cómo los hechos particulares (variables) están
conectados a un todo (leyes).
La inferencia deductiva nos muestra cómo un principio general (ley),
descansa en un grupo de hechos que son los que lo constituyen como un
todo. Ambas formas de inferencia alcanzan el mismo propósito aun cuando
el punto de partida sea diferente.
37
3.5.2 MÉTODOS EMPÍRICOS
Método de observación
Porque nos permite observar las condiciones en las que se está empleando
la atención en pacientes hemofílicos que requieren tratamiento en cirugía
bucal.
38
4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
4.1 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL
El análisis de la información se realizó con los datos obtenidos mediante
las entrevistas realizadas al personal médico del área de hematología del
Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante y a las 44 historias
clínicas de los niños que padecen hemofilia y reciben tratamiento
odontológico en dicha institución. Además se realizó una entrevista
adicional a un médico odontólogo particular para hacer un estudio
comparativo. Realizado el trabajo de campo se obtuvo los siguientes
resultados en la entrevista.
39
En la elaboración de historias clínicas se valoró la calidad de las mismas
haciendo referencia a la cantidad de información que se obtenía del
paciente a través de la anamnesis, se pudo observar lo siguiente:
GRÁFICO # 1
HISTORIAS CLÍNICAS
18%
27%
Totalmente llenas
Parcialmente llenas
Solo datos de
afiliacion
55%
Fuente: Área de hematología del Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante.
Resultado:
El 27% de las historias clínicas se encontraron llenas en su totalidad.
El 55% de historias clínicas se encontraban parcialmente llenas.
El 18% de historias clínicas contenían solo datos de afiliación.
40
Pacientes que requirieron hospitalización en el área de hematología del
Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante para
recibir
tratamiento profiláctico y control de parámetros hematológicos.
GRÁFICO # 2
HOSPITALIZACIÓN
0%
Si
No
100%
Fuente: Área de hematología del Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante.
Resultados:
El 100% de los pacientes requirió hospitalización, no se presentaron casos
ambulatorios.
41
Uso de terapia de reemplazo de factor de coagulación faltante, se valoró
este aspecto tomando en cuenta la bibliografía que refería técnicas para
minimizar el uso de terapia de reemplazo, en el Hospital del niño Dr.
Francisco de Icaza Bustamante se observó:
GRÁFICO # 3
USO DE TERAPIA DE REEMPLAZO DE
FACTOR DE COAGULACIÓN FALTANTE
0%
Si
No
100%
Fuente: Área de hematología del Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante.
Resultados:
El 100% de los pacientes recibió terapia de reemplazo de factor de
coagulación faltante a pesar d haber utilizado antifibrinoliticos y técnicas de
hemostasia local.
42
El uso de antifibrinolíticos como tratamiento profiláctico previo a la
intervención en cirugía bucal:
GRÁFICO # 4
USO DE ANTIFIBRINOLÍTICOS
4%
23%
Desmopresina
Acido tranexamico
Ninguno
73%
Fuente: Área de hematología del Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante.
Resultado:
En el 4% de los pacientes no se usó ningún tipo de antifibrinolitico como
tratamiento profiláctico.
En el 23% de los pacientes se utilizó la desmopresina como tratamiento
profiláctico.
En el 73% de los pacientes se usó el ácido tranexámico como tratamiento
profiláctico.
43
El uso de técnicas de hemostasia local en el Hospital del niño Dr. Francisco
de Icaza Bustamante:
GRÁFICO # 5
USO DE TÉCNICAS DE HEMOSTASIA LOCAL
27%
Esponja de gelatina
absorvible
Goma de fibrina
Polvo de trombina
55%
Celulosa oxidizada
18%
Ninguna
0%
0%
Fuente: Área de hematología del Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante.
Resultado:
En el 27% de pacientes se usó la esponja de gelatina absorbible como
hemostático local.
En el 18% de pacientes se usó goma de fibrina como hemostático local.
El polvo de trombina y la celulosa oxidizada no fueron utilizados en el
tratamiento odontológico invasivo.
44
En el 55% de los pacientes no se usaron agentes de hemostasia local.Los
episodios hemorrágicos son la principal complicación post operatoria que
presentan los pacientes con hemofilia en el Hospital del niño Dr. Francisco
de Icaza Bustamante se observó:
GRÁFICO # 6
EPISODIOS HEMORRÁGICOS
POST OPERATORIOS
14%
No
Si
86%
Fuente: Área de hematología del Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante.
Resultado:
En el 14% de los pacientes se presentaron complicaciones post operatorias
con eventos hemorrágicos leves.
El 86% de los pacientes se encontraron estables después de la cirugía.
45
4.2 ANÁLISIS COMPARATIVO, EVOLUCIÓN, TENDENCIA Y
PERSPECTIVAS
Mediante la información obtenida de la entrevista y las historias
clínicas se pudo observar lo siguiente:
Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante:
Las historias clínicas odontológicas no se llenan de manera completa, no
obstante la información de las historias clínicas generales es detallada pero
se encuentra desorganización entre datos y fechas.
Todos los tratamientos odontológicos invasores se realizaron bajo
hospitalización para profilaxis y estabilización con el control del personal
del Departamento de Enfermería del área de Hematología.
Para la realización del tratamiento invasivo la Hematóloga realiza una
valoración completa del estado de salud general del paciente e indica la
preparación que recibirá el niño. Así dará el consentimiento y pautas a la
Odontóloga y ella se debe regir en base a sus recomendaciones.
Los pacientes requieren la realización de exámenes de BHC - PCR y
GLICEMIA, previo al tratamiento.
La terapia utilizada generalmente en los pacientes consiste en la
administración
de
antifibrinoliticos
como
Ácido
tranexámico
y
Desmopresina, Terapia de reemplazo del factor de coagulación faltante, el
uso de Complejo B y Ácido Fólico, antibióticos como la Cefalexina y
Amoxicilina y el único analgésico utilizado fue el Paracetamol.
Las recomendaciones del Odontólogo posterior al tratamiento, como por
ejemplo dieta blanda durante 24 horas, tomar la medicación recetada,
enjuagues bucales de agua salada entre otros, son acatadas y se cumplen
satisfactoriamente gracias al personal de enfermería.
No se utilizan con frecuencia técnicas hemostáticas locales.
46
Se presentaron episodios hemorrágicos posteriores al tratamiento en solo
6 de 44 casos y estos fueron tratados inmediatamente y se controlaron de
manera eficaz.
Consultorio odontológico particular:
Cuidadoso llenado y almacenamiento de historias clínicas.
Requieren interconsulta y consentimiento firmado por el médico
hematólogo tratante.
Detallan información completa del tratamiento que se va a realizar para
conocimiento del Hematólogo tratante y el paciente.
Realiza valoración completa en coordinación con el hematólogo para
establecer si el procedimiento requiere hospitalización o se puede realizar
ambulatoriamente.
Utilizan técnicas hemostáticas locales como el uso de esponja de gelatina
absorbible y la celulosa oxidizada con excelentes resultados.
Las recomendaciones generales y farmacológicas fueron básicamente
iguales a las referidas por la entidad pública.
4.3 RESULTADOS
Tomando en cuenta los objetivos y la hipótesis asentada sobre la
problemática planteada en esta investigación se presentan a continuación
los resultados obtenidos:
Revisión bibliográfica realizada acerca del tema protocolo de atención
a pacientes hemofílicos en cirugía bucal:
Se considera a la Historia clínica como la base fundamental del tratamiento
de un paciente hemofílico que requiera atención en Cirugía Bucal.
47
Presentan una gran variedad de opciones en técnicas hemostáticas y
técnicas anestésicas con la intención de minimizar el uso de terapia de
reemplazo de factor de coagulación faltante.
Se hace referencia a la importancia del trabajo en coordinación Odontólogo
- Hematólogo.
Se observó similitud de los protocolos que se establecían en la bibliografía
en relación al protocolo utilizado por el Hospital del niño Dr. Francisco de
Icaza Bustamante en cuanto a los cuidados pre y post operatorios del
tratamiento.
Relación en la atención a pacientes con hemofilia que reciben
tratamiento en Cirugía Bucal en un hospital público y una entidad
privada:
No se observaron grandes diferencias de hecho el hospital público tiene
cierta ventaja ya que si el paciente requiere hospitalización como es
necesario en la mayoría de los casos, el hospital cuenta con servicio de
internado a diferencia de las clínicas privadas que no todas prestan este
servicio.
El tratamiento odontológico invasivo para un paciente con hemofilia debe
ser estrictamente planeado y siempre debe realizarse siempre en
coordinación con el médico hematólogo ya sea que este se realice en una
entidad pública o privada.
Una diferencia apreciable fue el manejo de historias clínicas que en la
clínica privada se la toma con mayor seriedad, llenando el documento de
manera completa y archivándolo de forma correcta.
El protocolo de seguridad del Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante:
El protocolo utilizado por el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante se adecua a las necesidades presentadas por pacientes con
48
hemofilia que requieren tratamiento en Cirugía Bucal, pues trabajan en
equipo y existe un muy bajo índice de complicaciones que resulta casi nulo
puesto que son controladas a tiempo y se evitan consecuencias mayores.
4.4 VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS
La hipótesis ha sido verificada a través de la entrevista y el estudio realizado
en las historias clínicas de los 44 pacientes que se tomaron en cuenta para
la investigación; la cual indica la aplicación de un protocolo de atención que
se adecua a las necesidades de los pacientes que presentan hemofilia y
reciben tratamiento en Cirugía Bucal, cumpliendo de esta manera con lo
que establecen las leyes citadas en el marco legal de esta investigación.
49
5. CONCLUSIONES
En base a los objetivos propuestos concluyo:
La bibliografía nos ofrece una gran variedad de opciones en cuanto a
técnicas de cirugía oral que deberían ser consideradas por los médicos y
odontólogos.
La coordinación entre Odontólogo y Hematólogo es de fundamental
importancia para el éxito de un tratamiento en Cirugía Bucal.
No existe mayor diferencia entre la atención que reciben los pacientes con
hemofilia en un hospital público y una entidad privada, de hecho se observó
ventaja por parte de la entidad pública.
El protocolo aplicado por el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza
Bustamante cumple de manera satisfactoria con las necesidades que
presentan los pacientes, esto se ve reflejado en el bajo índice de
complicaciones dado a la preparación y cuidados estrictos que reciben los
pacientes en dicha institución.
50
6. RECOMENDACIONES
Realizar siempre la historia clínica de forma correcta y completa.
Tomar en cuenta técnicas hemostáticas locales que permitan disminuir
el uso de tratamiento de factor de coagulación faltante tomando en
cuenta el elevado costo de este producto que se vuelve difícil de obtener
para los pacientes de bajos recursos económicos.
Realizar siempre el tratamiento odontológico invasivo en coordinación
con el médico Hematólogo.
Explicar de manera detallada las recomendaciones post operatorias
para que puedan ser aplicadas correctamente por el paciente.
51
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55
ANEXOS
56
Entrevista realizada al personal médico encargado del área de
hematología del Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante:
Pregunta # 1
¿Con que frecuencia reciben tratamiento odontológico los pacientes
con hemofilia?
Actualmente se cuenta con un consultorio de odontología ubicado en el
área de hospitalización de hematología que provee atención adecuada a
los niños hemofílicos, se toma en cuenta que es muy importante mantener
la salud oral de los niños y por ello las atención en esta área es libre, es
decir las madres de familia pueden traer a los niños sin cita previa, no
obstante hay madres que no se preocupan por la salud oral de los niños
pero en las citas se los envía a interconsulta con la odontóloga para que
realice una valoración, en el caso de requerir de tratamiento odontológico
se les comunica a los padres de familia la importancia de que reciba el
tratamiento y además que aprovechen este servicio.
Pregunta # 2
¿Con que frecuencia se practica tratamientos en Cirugía Bucal?
Al ser un Hospital público la mayoría de los pacientes son de bajos recursos
económicos y por ello presentan desinterés por la salud oral de los niños,
en general se influye mucho en dar motivación para que mejore este
problema ya que esto afecta a la salud general del niño, pero
lamentablemente no siempre se consiguen buenos resultados, hay muchos
niños que presentan múltiples caries y en muchos casos requieren de
extracciones dentales, es el tratamiento más común, sin embargo se trata
en lo posible de realizar terapias pulpares para evitar una extracción, en
los casos en que los niños requieren de una extracción dental suele
realizarse una terapia pulpar con el fin de dar tiempo a la preparación
profiláctica indicada previa a recibir el tratamiento invasivo.
57
Pregunta # 3
¿Para la realización del tratamiento en cirugía bucal en qué casos se
considera necesaria la hospitalización?
Siempre es necesario que el paciente sea ingresado para recibir un
tratamiento invasivo. Consideramos la hospitalización la mejor y única
opción para realizar una extracción, puesto que es la única manera de tener
control total sobre la salud del paciente antes y después de la intervención,
de este modo se hace posible que de presentarse una complicación se
pueda intervenir inmediatamente y que los cuidados post operatorios sean
aplicados de manera correcta.
Pregunta # 4
¿Cuáles son los aspectos más importantes a considerar en la
realización de la historia clínica odontológica como base para
establecer un plan de tratamiento?
En la historia clínica odontológica se emiten muchos datos, esto se debe a
que la historia clínica general del paciente cuenta con información detallada
de cada cita a la que el paciente asiste y es la hematóloga la encargada de
dar el consentimiento para que realice cualquier tipo de tratamiento. Sin
embargo siempre se anota el motivo de la consulta, enfermedad o problema
actual, antecedentes personales y familiares, y su diagnóstico, posterior a
la intervención el tratamiento realizado. Actualmente se está trabajando en
un moderno sistema electrónico para archivo de las historias clínicas así se
podrá trabajar de una manera más organizada y es favorable también
porque si un paciente requiere de atención medica de cualquier
especialidad que provee el hospital los médicos tendrán acceso a la historia
clínica completa del mismo.
58
Pregunta # 5
¿En qué consiste la preparación profiláctica de los pacientes con
hemofilia previa a una intervención odontológica invasiva?
Antes de realizar un tratamiento invasivo los pacientes requieren de una
valoración completa de su estado de salud general para establecer la
preparación que recibirá el niño antes del tratamiento y sus cuidados post
operatorios. Así mismo al dar el consentimiento declaro pautas que deben
ser cumplidas por la Odontóloga es decir ella se debe regir en mis
recomendaciones.
Los exámenes de laboratorio constituyen el primer paso ya que de esta
manera se establecerá si el paciente se encuentra apto para recibir un
tratamiento invasivo. Se realizan pruebas como BHC - PCR y GLICEMIA.
Los antifibrinoliticos más utilizados son la desmopresina y el ácido
tranexámico, sus dosis dependerán del peso y edad del niño.
El aspecto más importante es el uso de terapia de reemplazo del factor de
coagulación faltante, siempre es necesario y más aun antes de recibir un
tratamiento invasivo con el fin de prevenir las hemorragias.
Generalmente siempre los pacientes se encuentran tomando Complejo B y
Ácido Fólico.
Pregunta # 6
¿Utilizan técnicas de hemostasia local para minimizar el uso de terapia
de de reemplazo de factor de coagulación?
Siempre que el paciente vaya a recibir un tratamiento invasivo se le
administra factor de coagulación. En muchos pacientes se han usado
técnicas de hemostasia local como por ejemplo el uso de la esponja de
gelatina pero esta se aplica como medida adicional.
Cabe resaltar que el Hospital provee el factor de coagulación y este es un
gran beneficio para los padres debido a su alto costo.
59
Pregunta # 7
¿Qué consideraciones se toman en cuenta en el periodo pre
operatorio?
Antes de la intervención el paciente debe realizarse una profilaxis dental
para eliminar la mayor cantidad de sarro y placa posible. Se le recomienda
a los padres que sus hijos utilicen enjuagues antibacteriales como por
ejemplo clorhexidina. Además el uso de antifibrinoliticos un día anterior a la
cirugía.
Pregunta # 8
¿Cuáles son las medidas que se adoptan en el momento
perioperatorio?
Generalmente se hace que el paciente utilice un enjuague bucal unos dos
minutos antes de colocar la anestesia.
Se trata de realizar la extracción en la forma menos traumática posible y en
un corto periodo de tiempo.
En el caso de que se haya establecido el uso de medidas de hemostasia
local serán aplicadas por el odontólogo tal y como lo estableció el
hematólogo.
Pregunta # 9
¿Cuál es el analgésico indicado para el control del dolor en los
pacientes hemofílicos?
En caso de ser necesario el único analgésico recetado a estos pacientes
es el Paracetamol. Nunca se debe utilizar aspirina debido a su efecto
inhibidor de la agregación plaquetaria.
60
Pregunta # 10
¿En caso de que se presentara una hemorragia posterior a una
extracción cual es el procedimiento a seguir?
Es bastante probable que esto ocurra y afortunadamente al encontrarse el
paciente hospitalizado se puede intervenir inmediatamente. El área de
enfermería se comunicara con el médico para considerar si es necesaria la
administración de factor de coagulación. Así mismo recibirá atención
inmediata por parte de la odontóloga para inspeccionar el sitio de la
hemorragia, en el caso de que haya ruptura de encía pueden aplicarse
técnicas de hemostasia local, se recostara al paciente y se le hará morder
una gasa húmeda con ácido tranexámico por unos 10 a 15 min y se
mantendrá vigilado al paciente.
Pregunta # 11
¿Qué recomendaciones post operatorias reciben los pacientes?
Se les explica detalladamente a los padres de familia cada una de las
recomendaciones y gracias a que los pacientes se encuentran
hospitalizados el personal de enfermería se encarga de cumplir con cada
una de estas recomendaciones de manera satisfactoria. Como por ejemplo;
dieta blanda durante 24 horas, tomar los medicamentos tal y como fueron
recetados, enjuagues bucales de agua salada entre otros.
61
Entrevista realizada a Odontólogo de clínica privada:
Pregunta # 1
¿Con que frecuencia acuden a consulta odontológica pacientes con
hemofilia que requieren tratamiento odontológico invasivo?
No es muy frecuente, es muy bajo el número de pacientes con hemofilia
que acuden a el consultorio por una cirugía, no obstante siempre se está
dispuesto a brindar atención especializada, debemos estar preparados
para recibir un paciente con esta enfermedad o cualquier tipo de patología.
Pregunta # 2
¿Qué beneficio proporciona la elaboración correcta y completa de la
historia clínica en la atención de pacientes con hemofilia?
Los pacientes no siempre van a referir que presentan alguna enfermedad,
suelen emitir este tipo de datos que son tan importantes y para establecer
un plan de tratamiento. La historia clínica es un documento médico legal
tan importante y existen muchos odontólogos que no le dan la importancia
que se merece. En la primera consulta al realizar la anamnesis se le hará
una serie de preguntas al paciente referido a enfermedades o problemas
que presenten actualmente y los antecedentes personales y familiares
entre otras. De este modo se podrá establecer un plan de tratamiento
adecuado.
Pregunta # 3
¿Cuáles son los aspectos más importantes a considerar en la
realización de la historia clínica odontológica como base para
establecer un plan de tratamiento en un paciente con hemofilia?
Es importante conocer el tipo y gravedad de hemofilia, la medicación que
recibe, si antes se ha realizado tratamiento odontológico invasivo y qué
medidas
se
tomaron
previas
al
tratamiento,
si
se
presentaron
62
complicaciones post operatorias, si requiere de terapia de reemplazo de
factor de coagulación. Además de realizar todas estas preguntas se debe
informar al paciente que se requiere acuda a una cita con su hematólogo y
le refiera la situación.
Pregunta # 4
¿Para la realización del tratamiento en cirugía bucal en qué casos se
considera necesaria la hospitalización?
Al momento que se informa al hematólogo acerca del tipo de tratamiento
que se va a realizar, es él quien decide si es necesaria la hospitalización
del paciente o se puede realizar el tratamiento ambulatoriamente. En la
mayoría de los casos los médicos recomiendan la hospitalización y debido
a que los consultorios odontológicos no prestamos ese servicio muchas
veces no podemos realizar el tratamiento particularmente.
Pregunta # 5
¿Qué importancia y beneficios aporta el trabajar en coordinación con
el hematólogo?
Considero que los odontólogos debemos tener conocimientos por lo menos
básicos acerca de las complicaciones que representa realizar un
tratamiento odontológico invasivo en un paciente que padezca de esta
enfermedad. De esta manera estaremos conscientes de que es
indispensable se le refiera al médico hematólogo el tipo de tratamiento que
va a recibir el paciente, ya que él conoce a fondo las complicaciones y
consecuencias que presenta este paciente y nos la sabrá explicarla las
consideraciones que debemos tomar en cuenta para así evitar problemas
y consecuencias tanto para el paciente como para el odontólogo, ya que
nosotros seremos los responsables de esa mala práctica médica que es
considerado un delito penal y es castigado de manera fuerte por la ley
actualmente.
63
Se debe de evitar realizar un tratamiento sin haber consultado antes con el
hematólogo a cargo de la salud de ese paciente, con el fin de evitar
consecuencias graves perjudiciales tanto para el paciente como para el
odontólogo.
Pregunta # 6
¿Considera usted beneficioso el uso de técnicas de hemostasia local?
Si, de hecho ese punto se lo discute con el médico hematólogo, pero es el
odontólogo quien ofrece dependiendo del tratamiento que se va a realizar
la medida de hemostasia local más recomendable para la cirugía.
Considero que tiene respuestas bastantes favorables ya que es una medida
de precaución adicional que ofrece excelentes resultados, además crea
confianza y tranquilidad en el paciente al explicarle por qué se aplica el
hemostático y que beneficios le provee.
Pregunta # 7
¿Cuáles son los aspectos que debe referir el hematólogo al
odontólogo para confirmar que es posible realizar un tratamiento en
cirugía bucal?
El médico hematólogo nos debe hacer llegar un consentimiento en donde
se establezca que el paciente se ha realizado exámenes de laboratorio que
comprueben que se encuentra en condiciones de recibir una cirugía sin
presentar complicaciones, además detallar si el paciente recibió
antifibrinoliticos y terapia de reemplazo de factor de coagulación.
Pregunta # 8
¿Qué consideraciones se toman en cuenta en el periodo pre
operatorio?
Antes de cualquier intervención siempre se les realiza una profilaxis dental
a los pacientes en general y en el caso de los pacientes con hemofilia no
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debe ser excepción, más aun es indispensable para evitar infecciones que
complicarían la recuperación post operatoria de los pacientes. Suele
recomendarse el uso de enjuagues bucales, para estos pacientes se utiliza
mucho la clorhexidina.
Pregunta # 9
¿Cuáles son las medidas que se adoptan en el momento
perioperatorio?
Lo ideal es estar preparado y regirse el plan de tratamiento que se
estableció, realizar la cirugía en el menor tiempo posible y evitar al máximo
causar traumatismos.
Pregunta # 10
¿Cuál es el analgésico indicado para el control del dolor en los
pacientes hemofílicos?
En cuanto a medicación se refiere esta va de acuerdo a lo establecido por
el hematólogo, pero el uso del Paracetamol es la mejor opción para este
tipo de pacientes.
Pregunta # 11
¿En caso de que se presentara una hemorragia posterior a una
extracción cual es el procedimiento a seguir?
En primer lugar se debe informar inmediatamente al hematólogo, y
aplicaremos técnicas de hemostasia local para tratar de controlar la
hemorragia. Se tratara de mantener al paciente lo más calmado posible y
deberá morder una gasa humedecida en alguna solución hemostática.
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Pregunta # 12
¿Qué recomendaciones post operatorias reciben los pacientes?
Se debe explicar con detalle cada una de las recomendaciones para que el
paciente o los padres de familia puedan cumplirlas de manera correcta. Es
tan importante puesto que al explicarle al paciente el porqué de cada una
de las recomendaciones se creara interés y preocupación por cumplirlas.
Entre las principales son la dieta blanda durante el primer día, el paciente
puede realizar enjuagues bucales de agua salada, debe tomar la
medicación tal y como fue recetada, es tan importante que el paciente
comprenda totalmente como va a tomar la medicación.
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