Casalinda… mi Jardín

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INSTITUTO EDUCACIONAL
CENTRO CULTURAL HAEDO
INICIAL DIPREGEP N° 8087
EGB DIPREGEP Nº 1573
SECUNDARIA DIPREGEP Nº 6055
CÉDULA ESCOLAR
INSCRIPCIÓN CICLO LECTIVO 2016
IMPORTANTE: Completar TODOS LOS CAMPOS en letra de imprenta en forma clara y legible. Imprimir
en hoja tamaño A4.
INSCRIPCIÓN: EL/LA ALUMNO/A SE INSCRIBE EN:
NIVEL:
INICIAL
SALA / AÑO: ………
TARDE
–
PRIMARIO
–
SECUNDARIO
TURNO: MAÑANA -
# DATOS DEL ALUMNO/A:
Apellido/s y nombres completos (según constan en el D.N.I.): …….........………………………………............
Tipo Documento: ………………
N° Documento: …………………….. Sexo: Masculino – Femenino
Fecha de Nacimiento: ….. / ….. / ….. Lugar de Nacimiento: ……………… Nacionalidad: …….…....……...
Domicilio: Calle ………………………………………………………………………………….....… N° ………....
Piso: …………. Dpto.: ………. Otros datos de ubicación: …………........………………...…….……..
Localidad: ……………………. …….. Código Postal: ……………… Teléfono: ……………....…………………..
SÓLO PARA ALUMNOS INGRESANTES 2016
SERVICIO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA
(Complete sólo si el año pasado o este año el alumno concurrió a otro establecimiento)
Jurisdicción/Provincia: ...............................
Distrito: .................................
Nombre del Establecimiento: ...........................................................................
Nivel: .............................
Estatal - Privado
FAMILIARES / TUTORES: DATOS DEL PADRE, DE LA MADRE O TUTOR LEGAL DEL ALUMNO/A:
# DATOS DEL PADRE:
¿Vive?
SI - NO
Apellido/s: ……………………………………………… Nombres: .………………………………..…………..
Tipo Documento: ……………… N° Documento: ……………….. Estado Civil: …………….…….…………..…..
Nacionalidad: ……………… Fecha de nacimiento: …. /…. / …. Lugar: ………………….……………...……
E-mail: ………………………………………… @ ....…………………………………………...........…..…..
Domicilio: Calle …….....………………………………………………………………………… N° ……..…..........
Piso: …………. Dpto.: …………. Otros datos de ubicación:
……………………………….…………………..…….. Localidad: ……………………..…….. C. Postal: ………
Teléfono: ……………… Celular: ….…………….……...…
Nivel Educativo alcanzado: Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Posgrado/Completo: SI - NO
Profesión u Ocupación: ………..…………………………….. Rubro: ……..………………………….…………
Empresa: …………………………....…………………………. Cargo: ……………………………..….…………
Dirección: ...……………………………………………………………………………..…………………………….
Teléfonos: ……………………………………………………
REGISTRO DE FIRMA: ………………………………………
Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301
Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714
Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: info@centroculturalhaedo.edu.ar
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# DATOS DE LA MADRE: ¿Vive?
SI - NO
Apellido/s: ……………………………………………… Nombres: .………………………………..…………..
Tipo Documento: ……………… N° Documento: ……………….. Estado Civil: …………….…….…………..…..
Nacionalidad: ……………… Fecha de nacimiento: …. /…. / …. Lugar: ………………….……………...……
E-mail: ………………………………………… @ ....…………………………………………...........…..…..
Domicilio: Calle …….....………………………………………………………………………… N° ……..…..........
Piso: …………. Dpto.: …………. Otros datos de ubicación:
……………………………….…………………..…….. Localidad: ……………………..…….. C. Postal: ………
Teléfono: ……………… Celular: ….…………….……...…
Nivel Educativo alcanzado: Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Posgrado/Completo: SI - NO
Profesión u Ocupación: ………..…………………………….. Rubro: ……..………………………….…………
Empresa: …………………………....…………………………. Cargo: ……………………………..….…………
Dirección: ...……………………………………………………………………………..…………………………….
Teléfonos: ……………………………………………………
REGISTRO DE FIRMA: ………………………………………
# DATOS DEL TUTOR LEGAL: Sólo en caso de ser otro que padre o madre y legalmente nombrado (Adjuntar
documentación que avale la designación).
Apellido/s: ……………………………………………… Nombres: .………………………………..…………..
Tipo Documento: ……………… N° Documento: ……………….. Estado Civil: …………….…….…………..…..
Nacionalidad: ……………… Fecha de nacimiento: …. /…. / …. Lugar: ………………….……………...……
E-mail: ………………………………………… @ ....…………………………………………...........…..…..
Domicilio: Calle …….....………………………………………………………………………… N° ……..…..........
Piso: …………. Dpto.: …………. Otros datos de ubicación:
……………………………….…………………..…….. Localidad: ……………………..…….. C. Postal: ………
Teléfono: ……………… Celular: ….…………….……...…
Nivel Educativo alcanzado: Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Posgrado/Completo: SI - NO
Profesión u Ocupación: ………..…………………………….. Rubro: ……..………………………….…………
Empresa: …………………………....…………………………. Cargo: ……………………………..….…………
Dirección: ...……………………………………………………………………………..…………………………….
Teléfonos: ……………………………………………………
REGISTRO DE FIRMA: ………………………………………
Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301
Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714
Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: info@centroculturalhaedo.edu.ar
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# OTRAS PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO:
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….…
TE.:...........................................................................TE CEL.............................................................................
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….…
TE.:...........................................................................TE CEL.............................................................................
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….…
TE.:...........................................................................TE CEL.............................................................................
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….…
TE.:...........................................................................TE CEL.............................................................................
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….…
TE.:...........................................................................TE CEL.............................................................................
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….…
TE.:...........................................................................TE CEL.............................................................................
INFORMACIÓN DE SALUD:
Obra Social o Prepaga: ………………………………… N° Afiliado: …………….…………………….......……
Médico: Apellido y Nombre ………………………………………… Teléfono: …………….……….......………
Institución para traslados de emergencia: ……………………………………………………..................……..
Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………......…….
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?
SI – NO
¿Cuál? ………………………………………………………………………………………………………………….
Durante los últimos tres años: ¿fue internado alguna vez?
SI – NO
¿Por qué? ………………………………………………………………...……....…………………………………….
¿Tiene algún tipo de alergia?
SI – NO
Alergia a: ……………................………......
Manifestaciones: ………………………………………………………………………………………………….…….
Tratamientos: ¿Recibe tratamiento médico?
SI – NO
Especifique: ………...................………….
Quirúrgicos: SI – NO
Edad: ……..
Tipo de Cirugía: ………………………................………...
¿Presenta alguna limitación física?
SI – NO
Aclaración:
………………….………….......….
¿Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos?
SI – NO
¿Padece de alguna de las siguientes enfermedades?:
Metabólicas: Diabetes, celíaco, etc.
SI - NO
Cardiopatías congénitas
SI - NO
Cardiopatías infecciosas
SI - NO
Hernias inguinales, etc.
SI - NO
Convulsiones febriles
SI - NO
Broncoespasmos
SI - NO
Enuresis
SI - NO
Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301
Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714
Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: info@centroculturalhaedo.edu.ar
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¿Toma algún medicamento en forma permanente?
SI - NO
¿cuál? ……………………………...
¿Ha padecido en fecha reciente alguna de las siguientes enfermedades?:
Hepatitis (60 días)
SI - NO
Sarampión (30 días)
SI - NO
Parotiditis (30 días)
SI - NO
Esguinces o luxaciones (60 días)
SI - NO
Alguna otra situación particular determinada por el médico, que la escuela deba conocer:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Si el alumno tiene algún inconveniente en la escuela AVISAR A:
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: …………………………….……………..........
TE.:................................................................................TE CEL.........................................................................
OBSERVACIONES:
………………………..................……………………………………………………………………………………...
…………………………………..................……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………..................……………………………………………………...
…………………………………………………………..................……………………………………………………...
……………………………………………………………..................…………………………………………………...
………………………………………………………………...................……………………………………………...
…………………………………………………………..................……………………………………………………...
……………………………………………………………..................…………………………………………………...
………………………………………………………………...................……………………………………………...
La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de
Declaración Jurada.
El abajo firmante SE COMPROMETE a COMUNICAR AL ESTABLECIMIENTO cualquier modificación de
los datos suministrados, EN FORMA INMEDIATA y de manera fehaciente.
FECHA DE INSCRIPCIÓN:
FIRMA DEL RESPONSABLE: …………………………………………………………………………………..
ACLARACIÓN: ………………………………………………………………………………………………….. .
Recibió: …………………
…………………
Administración: ………………… Secretaría: ………………… V.D.:
Fecha: … / … / …
Fecha: … / … / …
Fecha: … / … / …
Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301
Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714
Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: info@centroculturalhaedo.edu.ar
Fecha: … / … / …
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