Casalinda… mi Jardín
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INSTITUTO EDUCACIONAL CENTRO CULTURAL HAEDO INICIAL DIPREGEP N° 8087 EGB DIPREGEP Nº 1573 SECUNDARIA DIPREGEP Nº 6055 CÉDULA ESCOLAR INSCRIPCIÓN CICLO LECTIVO 2016 IMPORTANTE: Completar TODOS LOS CAMPOS en letra de imprenta en forma clara y legible. Imprimir en hoja tamaño A4. INSCRIPCIÓN: EL/LA ALUMNO/A SE INSCRIBE EN: NIVEL: INICIAL SALA / AÑO: ……… TARDE – PRIMARIO – SECUNDARIO TURNO: MAÑANA - # DATOS DEL ALUMNO/A: Apellido/s y nombres completos (según constan en el D.N.I.): …….........………………………………............ Tipo Documento: ……………… N° Documento: …………………….. Sexo: Masculino – Femenino Fecha de Nacimiento: ….. / ….. / ….. Lugar de Nacimiento: ……………… Nacionalidad: …….…....……... Domicilio: Calle ………………………………………………………………………………….....… N° ……….... Piso: …………. Dpto.: ………. Otros datos de ubicación: …………........………………...…….…….. Localidad: ……………………. …….. Código Postal: ……………… Teléfono: ……………....………………….. SÓLO PARA ALUMNOS INGRESANTES 2016 SERVICIO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA (Complete sólo si el año pasado o este año el alumno concurrió a otro establecimiento) Jurisdicción/Provincia: ............................... Distrito: ................................. Nombre del Establecimiento: ........................................................................... Nivel: ............................. Estatal - Privado FAMILIARES / TUTORES: DATOS DEL PADRE, DE LA MADRE O TUTOR LEGAL DEL ALUMNO/A: # DATOS DEL PADRE: ¿Vive? SI - NO Apellido/s: ……………………………………………… Nombres: .………………………………..………….. Tipo Documento: ……………… N° Documento: ……………….. Estado Civil: …………….…….…………..….. Nacionalidad: ……………… Fecha de nacimiento: …. /…. / …. Lugar: ………………….……………...…… E-mail: ………………………………………… @ ....…………………………………………...........…..….. Domicilio: Calle …….....………………………………………………………………………… N° ……..….......... Piso: …………. Dpto.: …………. Otros datos de ubicación: ……………………………….…………………..…….. Localidad: ……………………..…….. C. Postal: ……… Teléfono: ……………… Celular: ….…………….……...… Nivel Educativo alcanzado: Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Posgrado/Completo: SI - NO Profesión u Ocupación: ………..…………………………….. Rubro: ……..………………………….………… Empresa: …………………………....…………………………. Cargo: ……………………………..….………… Dirección: ...……………………………………………………………………………..……………………………. Teléfonos: …………………………………………………… REGISTRO DE FIRMA: ……………………………………… Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301 Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714 Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: info@centroculturalhaedo.edu.ar INSTITUTO EDUCACIONAL CENTRO CULTURAL HAEDO INICIAL DIPREGEP N° 8087 EGB DIPREGEP Nº 1573 SECUNDARIA DIPREGEP Nº 6055 # DATOS DE LA MADRE: ¿Vive? SI - NO Apellido/s: ……………………………………………… Nombres: .………………………………..………….. Tipo Documento: ……………… N° Documento: ……………….. Estado Civil: …………….…….…………..….. Nacionalidad: ……………… Fecha de nacimiento: …. /…. / …. Lugar: ………………….……………...…… E-mail: ………………………………………… @ ....…………………………………………...........…..….. Domicilio: Calle …….....………………………………………………………………………… N° ……..….......... Piso: …………. Dpto.: …………. Otros datos de ubicación: ……………………………….…………………..…….. Localidad: ……………………..…….. C. Postal: ……… Teléfono: ……………… Celular: ….…………….……...… Nivel Educativo alcanzado: Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Posgrado/Completo: SI - NO Profesión u Ocupación: ………..…………………………….. Rubro: ……..………………………….………… Empresa: …………………………....…………………………. Cargo: ……………………………..….………… Dirección: ...……………………………………………………………………………..……………………………. Teléfonos: …………………………………………………… REGISTRO DE FIRMA: ……………………………………… # DATOS DEL TUTOR LEGAL: Sólo en caso de ser otro que padre o madre y legalmente nombrado (Adjuntar documentación que avale la designación). Apellido/s: ……………………………………………… Nombres: .………………………………..………….. Tipo Documento: ……………… N° Documento: ……………….. Estado Civil: …………….…….…………..….. Nacionalidad: ……………… Fecha de nacimiento: …. /…. / …. Lugar: ………………….……………...…… E-mail: ………………………………………… @ ....…………………………………………...........…..….. Domicilio: Calle …….....………………………………………………………………………… N° ……..….......... Piso: …………. Dpto.: …………. Otros datos de ubicación: ……………………………….…………………..…….. Localidad: ……………………..…….. C. Postal: ……… Teléfono: ……………… Celular: ….…………….……...… Nivel Educativo alcanzado: Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Posgrado/Completo: SI - NO Profesión u Ocupación: ………..…………………………….. Rubro: ……..………………………….………… Empresa: …………………………....…………………………. Cargo: ……………………………..….………… Dirección: ...……………………………………………………………………………..……………………………. Teléfonos: …………………………………………………… REGISTRO DE FIRMA: ……………………………………… Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301 Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714 Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: info@centroculturalhaedo.edu.ar INSTITUTO EDUCACIONAL CENTRO CULTURAL HAEDO INICIAL DIPREGEP N° 8087 EGB DIPREGEP Nº 1573 SECUNDARIA DIPREGEP Nº 6055 # OTRAS PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO: Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….……….......... Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….… TE.:...........................................................................TE CEL............................................................................. Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….……….......... Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….… TE.:...........................................................................TE CEL............................................................................. Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….……….......... Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….… TE.:...........................................................................TE CEL............................................................................. Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….……….......... Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….… TE.:...........................................................................TE CEL............................................................................. Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….……….......... Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….… TE.:...........................................................................TE CEL............................................................................. Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….……….......... Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….… TE.:...........................................................................TE CEL............................................................................. INFORMACIÓN DE SALUD: Obra Social o Prepaga: ………………………………… N° Afiliado: …………….…………………….......…… Médico: Apellido y Nombre ………………………………………… Teléfono: …………….……….......……… Institución para traslados de emergencia: ……………………………………………………..................…….. Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………......……. ¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico? SI – NO ¿Cuál? …………………………………………………………………………………………………………………. Durante los últimos tres años: ¿fue internado alguna vez? SI – NO ¿Por qué? ………………………………………………………………...……....……………………………………. ¿Tiene algún tipo de alergia? SI – NO Alergia a: ……………................………...... Manifestaciones: ………………………………………………………………………………………………….……. Tratamientos: ¿Recibe tratamiento médico? SI – NO Especifique: ………...................…………. Quirúrgicos: SI – NO Edad: …….. Tipo de Cirugía: ………………………................………... ¿Presenta alguna limitación física? SI – NO Aclaración: ………………….………….......…. ¿Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos? SI – NO ¿Padece de alguna de las siguientes enfermedades?: Metabólicas: Diabetes, celíaco, etc. SI - NO Cardiopatías congénitas SI - NO Cardiopatías infecciosas SI - NO Hernias inguinales, etc. SI - NO Convulsiones febriles SI - NO Broncoespasmos SI - NO Enuresis SI - NO Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301 Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714 Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: info@centroculturalhaedo.edu.ar INSTITUTO EDUCACIONAL CENTRO CULTURAL HAEDO INICIAL DIPREGEP N° 8087 EGB DIPREGEP Nº 1573 SECUNDARIA DIPREGEP Nº 6055 ¿Toma algún medicamento en forma permanente? SI - NO ¿cuál? ……………………………... ¿Ha padecido en fecha reciente alguna de las siguientes enfermedades?: Hepatitis (60 días) SI - NO Sarampión (30 días) SI - NO Parotiditis (30 días) SI - NO Esguinces o luxaciones (60 días) SI - NO Alguna otra situación particular determinada por el médico, que la escuela deba conocer: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Si el alumno tiene algún inconveniente en la escuela AVISAR A: Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: …………………………….…………….......... TE.:................................................................................TE CEL......................................................................... OBSERVACIONES: ………………………..................……………………………………………………………………………………... …………………………………..................……………………………………………………………………………... …………………………………………………………..................……………………………………………………... …………………………………………………………..................……………………………………………………... ……………………………………………………………..................…………………………………………………... ………………………………………………………………...................……………………………………………... …………………………………………………………..................……………………………………………………... ……………………………………………………………..................…………………………………………………... ………………………………………………………………...................……………………………………………... La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada. El abajo firmante SE COMPROMETE a COMUNICAR AL ESTABLECIMIENTO cualquier modificación de los datos suministrados, EN FORMA INMEDIATA y de manera fehaciente. FECHA DE INSCRIPCIÓN: FIRMA DEL RESPONSABLE: ………………………………………………………………………………….. ACLARACIÓN: ………………………………………………………………………………………………….. . Recibió: ………………… ………………… Administración: ………………… Secretaría: ………………… V.D.: Fecha: … / … / … Fecha: … / … / … Fecha: … / … / … Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301 Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714 Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: info@centroculturalhaedo.edu.ar Fecha: … / … / …
