DIVISIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS FORMULARIO DE

DIVISIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIÓN
AVISO:
LA DECISIÓN QUE USTED TOME EN ALGÚN MOMENTO SOBRE NO SER ESTERILIZADO(A), NO OCASIONARÁ QUE
A USTED LE RETIREN O LE NIEGUEN NINGUNO DE LOS BENEFICIOS PROPORCIONADOS POR LOS PROGRAMAS
O PROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES
DMS-615 (4/96)CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIÓN
He solicitado y recibido información sobre la esterilización de
parte de ____________________________. La primera vez que
DECLARACIÓN DE QUIEN OBTUVO EL CONSENTIMIENTO
Antes
de que
___________________________________
(médico o clínica)
nombre del individuo
solicité información, me dijeron que la decisión de ser
esterilizado(a) dependía completamente de mí. Me dijeron que
podía decidir no ser esterilizado(a). Si decido no ser
esterilizado(a), mi decisión no afectará mi derecho a recibir
cuidados o tratamientos futuros. No perderé ninguna ayuda ni
beneficio de los programas que reciben fondos federales, tales
como A.F.D.C. o el Medicaid, que son beneficios que tengo
ahora o para los que podría ser elegible.
ENTIENDO
QUE
LA
ESTERILIZACIÓN
DEBE
CONSIDERARSE PERMANENTE Y NO REVERSIBLE. HE
DECIDIDO QUE NO QUIERO QUEDAR EMBARAZADA, DAR A
LUZ A UN NIÑO O ENGENDRAR HIJOS.
Me hablaron sobre los métodos temporales de control de
natalidad que hay disponibles y que se me pueden proporcionar,
los cuales me permitirán dar a luz o engendrar un hijo en el
futuro. He rechazado estas alternativas y he optado por ser
esterilizado(a).
Entiendo que seré esterilizado(a) mediante una operación
conocida como ______________________. Me han explicado
las incomodidades, los riesgos y los beneficios relacionados con
la operación. Me han respondido a todas mis preguntas
satisfactoriamente. Entiendo que la operación no se hará hasta
que hayan pasado por lo menos treinta días después de que yo
firme este formulario. Entiendo que puedo cambiar de opinión en
cualquier momento y que mi decisión de no ser esterilizado(a)
no ocasionará que me nieguen ninguno de los beneficios o
servicios médicos proporcionados por los programas financiados
con fondos federales.
Tengo como mínimo 21 años de edad y nací en
_________________
Mes
Día
Año
Yo, __________________________________, por medio de
este documento doy mi consentimiento por voluntad propia para
ser esterilizado(a) por _________________________________
(médico)
mediante el método llamado ____________________________.
Mi consentimiento expira después de 180 días de la fecha en
que yo firme este documento.
También doy mi consentimiento para la divulgación de este
formulario y otros registros médicos sobre la operación a:
Los representantes del Departamento de Salud y Servicios
Humanos o
Los empleados de los programas o proyectos financiados por
el Departamento, pero únicamente para determinar si se
siguieron las leyes federales.
He recibido una copia de este formulario.
______________________________Fecha ________________
Firma
Mes
Día
Año
A usted se le solicita proveer la siguiente información, aunque
no es una exigencia:
Designación de raza y etnicidad (por favor, marque una opción)
Indígena norteamericano o
Nativo de Alaska
Asiático o isleño del Pacífico
Negro (de origen no hispano)
Hispano
Blanco (de origen no hispano)
DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE
Si se provee el servicio de un intérprete para ayudar a la
persona o que va a ser esterilizada.
He traducido la información y los consejos orales que la
persona que obtiene este consentimiento le ha dado a la
persona que va a ser esterilizada. También le he leído a él/ella
el formulario de consentimiento en español y le he explicado a
él/ella su contenido. En mi opinión y creencia, él/ella entendió
esta explicación.
___________________________________________________
Intérprete
Fecha
firmara este formulario de consentimiento, yo le expliqué a él/ella la
naturaleza de la operación de esterilización _________________, el
hecho de que está destinada a ser un procedimiento final e
irreversible y las incomodidades, riesgos y beneficios
relacionados con la misma.
Aconsejé al individuo que va a ser esterilizado sobre los
métodos alternativos de control de natalidad que hay disponibles
y que son temporales. Le expliqué que la esterilización es
diferente porque es permanente.
Le informé a la persona que va a ser esterilizada que su
consentimiento puede ser retirado en cualquier momento y que
él/ella no perderá ninguno de los beneficios o servicios médicos
que se proveen con fondos federales.
Hasta donde yo sé y creo, el individuo que va a ser
esterilizado tiene como mínimo 21 años de edad y parece ser
mentalmente competente. Él/ella solicitó consciente y
voluntariamente ser esterilizado(a) y parece entender la
naturaleza y las consecuencias del procedimiento.
___________________________________________________
Firma de quien obtiene el consentimiento
Fecha
___________________________________________________
Institución / Departamento
___________________________________________________
Dirección
DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Poco antes de hacerle una operación de esterilización a
_______________________________ el día ______________,
Nombre del individuo que va a ser esterilizado
Fecha de esterilización
le expliqué a él/ella la naturaleza de la operación de
esterilización, _____________________, el hecho de que está
especificar el tipo de operación
destinada a ser un procedimiento final e irreversible y las
incomodidades, los riesgos y los beneficios relacionados con el
mismo.
Aconsejé al individuo que iba a ser esterilizado sobre los
métodos alternativos de control de natalidad que hay disponibles
y que son temporales y le expliqué que la esterilización es
diferente porque es permanente.
Le informé al individuo que se va a esterilizar que su
consentimiento puede ser retirado en cualquier momento y que
él/ella no perderá ninguno de los beneficios o servicios médicos
que se proveen con fondos federales.
Hasta donde yo sé y creo, el individuo que va a ser
esterilizado tiene como mínimo 21 años de edad y parece ser
mentalmente competente. Él/ella solicitó consciente y
voluntariamente ser esterilizado(a) y parece entender la
naturaleza y las consecuencias del procedimiento.
(Instrucciones para el uso de los párrafos finales alternativos:
Use el primer párrafo, excepto en el caso de parto prematuro o
cirugía abdominal de emergencia donde la esterilización se
realiza antes de los 30 días siguientes a la fecha en que la
persona firma el formulario de consentimiento. En esos casos,
se debe usar el segundo párrafo. Marque con una X el párrafo
que no utilice).
(1) Han pasado por lo menos treinta días entre la fecha en que
la persona firmó este formulario de consentimiento y la fecha en
que se realizó la esterilización.
(2) La esterilización se realizó antes de que transcurrieran los
30 días, pero más de 72 horas después de la fecha en que la
persona firmó este formulario de consentimiento, debido a las
siguientes circunstancias (marque las casillas aplicables y llene
la información solicitada):
Parto prematuro
Fecha del parto esperada por la persona:
Cirugía abdominal de emergencia:
(describa las circunstancias):
Médico ______________________________________________________________
Fecha________________________________
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE ARKANSAS
División de servicios médicos
Lista de revisión del DMS-615 – Formulario de consentimiento para esterilización
Sí
No
Consentimiento de esterilización
¿Todos los espacios en blanco se llenaron y son legibles?
¿Aparece la firma del destinatario?
¿Aparece la fecha en que se firmó el formulario?
¿El (la) paciente tenía al menos 21 años de edad en la fecha en que se firmó el
consentimiento?
¿Se llenó la información sobre la raza y la etnicidad? (no es obligatorio)
¿El destinatario está físicamente discapacitado? Si es así, ¿Dos testigos firmaron la
declaración?
Declaración del intérprete (si es aplicable)
¿Todos los espacios en blanco se llenaron y son legibles?
¿Aparece la firma del intérprete?
¿La fecha de firma del intérprete es la misma fecha de la firma del paciente?
Declaración de la persona que obtuvo el consentimiento
¿Todos los espacios en blanco se llenaron y son legibles?
¿Aparece la firma de la persona que obtiene el consentimiento y la fecha en que firmó?
¿La fecha de firma es la misma fecha de la firma del paciente? Si la fecha no es la
misma, debe ser una fecha posterior a la fecha en que el paciente firmó, pero anterior a
la fecha en que se realizó la cirugía.
Declaración del médico
¿Todos los espacios en blanco se llenaron y son legibles?
¿Aparece la firma del médico y la fecha de firma?
¿No pasó más de una semana desde la fecha en que el médico firmó y la fecha en que
se realizó la operación?
¿Han pasado al menos 30, pero no más de 180 días entre la fecha en que el paciente
firmó el consentimiento y la fecha en que se realizó la cirugía?
*
Cuando cuente, no cuente la fecha en que el paciente firmó como un día. Por
ejemplo, si el paciente firmó el 1 de enero, el 31 de enero habrán pasado 30
días.
¿Si no han pasado 30 días, existe alguna de las siguientes condiciones?
*
*
parto prematuro
Cirugía abdominal de emergencia
Si es un parto prematuro ¿La fecha estimada del parto es al menos 30 días después de
la fecha del consentimiento informado?
¿Está documentada la fecha probable del parto?
¿Han pasado al menos 72 horas (3 días) desde la fecha de la firma del paciente?
En caso de cirugía abdominal de emergencia ¿Han pasado 72 horas (3 días) desde la
fecha de la firma del paciente?
¿Las circunstancias descritas aparecen en la declaración del médico en el formulario de
consentimiento?