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FORMULARIO 1. BOLETÍN DE SOLICITUD DEL INCENTIVO
Plan Renove de Torres de Refrigeración en la Comunidad de Madrid
1. DATOS DE LA EMPRESA FABRICANTE
Nombre y Apellidos/Razón Social:
NIF/CIF:
Domicilio (calle/plaza):
Nº:
Código Postal:
Localidad:
Provincia:
2. NÚMERO FACTURA/ALBARÁN/TALÓN DE VENTA ASOCIADO
Fecha de factura:
3. IMPORTES SIN IVA
Importe torre
Descuento Plan Renove
4. DATOS DEL INSTALADOR
Nombre y Apellidos/Razón Social:
NIF/CIF:
Número de Empresa Instaladora Adherida:
Nº de Registro de Empresa Instaladora:
Nombre y Apellidos del responsable o representante legal
DNI:
Domicilio (calle/plaza):
Nº:
Código Postal:
Localidad:
Provincia:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
e-mail:
5. DATOS DEL SOLICITANTE
D./Dña.:
DNI:
Domicilio (calle/plaza):
Nº:
Portal
Escalera
Código Postal: 28
Localidad:
Provincia:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
e-mail:
6. UBICACIÓN DE LA INSTALACIÓN
Dirección:
CP:
Localidad:
7. INSPECCIONES DE LA INSTALACIÓN EXISTENTE
Fecha última inspección/revisión periódica:
8. DATOS DEL APARATO SUSTITUIDO
ABIERTA □
Pi
s
o
Letra
CERRADA □
Marca
Modelo
Potencia disipación (kW)
9. DATOS DE LA TORRE DE REFRIGERACIÓN EFICIENTE A INSTALAR
ABIERTA □
CERRADA □
Marca
Modelo
Potencia disipación (kW)
10. DECLARACIONES DE LA EMPRESA FABRICANTE ADHERIDA
- La Empresa Fabricante Adherida declara haber seguido los procedimientos fijados por el Plan Renove de Torres de Refrigeración en la Comunidad de Madrid.
- La Empresa Fabricante Adherida declara que el rendimiento de la nueva torre de refrigeración es un 10% superior al de la torre sustituida.
- ElDECLARACIONES
instalador autorizado
declara
haberDE
comprobado
que la instalación cumple las condiciones para ser incluida en el Plan Renove.
11.
DEL
TITULAR
LA INSTALACIÓN
-
Declara que facilitará cuanta información y documentación se precise para verificar la correcta aplicación del descuento.
Declara que los datos anteriormente referidos son ciertos.
12. DECLARACIONES DEL INSTALADOR
-
Declara que facilitará cuanta información y documentación se precise para verificar la correcta aplicación del descuento.
Declara que ha encargado la inutilización de la torre retirada.
Declara que los datos anteriormente referidos son ciertos.
Los firmantes DECLARAN que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, así como que conocen las estipulaciones del Plan Renove de Torres de Refrigeración.
En Madrid, a
de
de 20
LA EMPRESA FABRICANTE ADHERIDA (FIRMA Y
SELLO)
EL INSTALADOR O SU REPRESENTANTE (FIRMA Y
SELLO)
EL TITULAR DE LA INSTALACIÓN O SU
REPRESENTANTE (FIRMA)
“En cumplimiento de lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos personales recogidos serán
incorporados y tratados en el fichero “PLAN RENOVE TORRES DE REFRIGERACIÓN” propiedad de la Fundación de la Energía de la Comunidad de Madrid, siendo utilizados a los solos
efectos del control y seguimiento del descuento aplicado, y gestionados en los términos establecidos por la Ley. La dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición es C/ Menéndez Pidal, 17, 28036 Madrid”.
Enviar
DESTINATARIO
Dirección del gestor: Calle Diego de León nº 50, 2º (28006 – MADRID)
Fax: 915635992 e-mail: aefyt@aefyt.com
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