VERIFICACIÓN VEHICULAR CONSULTA/EVALUACIÓN CARGA

[&DIRECCION]
[&DEPARTAMENTO]
VERIFICACIÓN VEHICULAR
CONSULTA/EVALUACIÓN
CARGA
DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO
[&INSPECTOR]
Nombre:
R.F.C.:
[&RFCINSPECTOR]
No. de Credencial:
[&DPTO]
Adscripción:
Oficio de Comisión:
[&CREDENCIAL]
[&OFICIO]
Fecha:
[&FECHACOMISION]
DATOS DE PERMISIONARIO
[&NOMBRE]
Nombre:
Domicilio:
R.F.C.:
Modalidad:
Trámite:
[&DOMICILIO]
[&RFC]
[&MODALIDAD]
[&TIPOTRAMITE]
No. de Trámite:
[&NOTRAMITE]
DATOS DEL VEHÍCULO
Fecha en que se debe presentar a revisión:
[&FECHAREVISION]
Fecha en que se realizó la revisión:
Antecedente:
Federal:
Tipo de Servicio:
NIV:
Marca:
Modelo:
Tipo:
[&AFED]
Estatal:
[&AEST]
[&TIPOSERVICIO]
[&NIV]
Placa:
[&MARCA]
[&MODELO]
[&TIPO]
Observaciones:
[&FECHAPRESENTAREVISION]
Motor:
Clase:
País de Origen:
[&PLACA]
[&MOTOR]
[&CLASE]
[&PAIS]
[&OBSERVACIONES]
RESULTADOS
¿Se requiere revisión especializada?:
[&REVESPE
CIALIZADA]
Tiempo otorgado para la corrección:
[&CORRECCIO
N]
El vehículo
circulación:
queda
fuera
de
[&APROBADO]
Número de Calcomanía:
VERIFICACIÓN FÍSICA DEL VEHÍCULO
FRENTE AL VEHÍCULO (Revisión de:)
Componente
Derecho
Izquierdo
No Aplica
LATERAL VEHÍCULO (Revisión de:)
Componente
Derecho
Izquierdo
No Aplica
PARTE TRASERA (Revisión de:)
Componente
Derecho
Izquierdo
No Aplica
DENTRO DE CABINA (Revisión de:)
Componente
Derecho
Izquierdo
No Aplica
COFRE ABIERTO (Revisión de:)
Componente
Derecho
Izquierdo
No Aplica
DEBAJO DEL VEHÍCULO (Revisión de:)
Componente
Derecho
Izquierdo
No Aplica
CAPACIDAD DEL VEHÍCULO (Revisión de:)
Componente
No Aplica
68 Toneladas*:

69 Exceso de Peso*:

70 Exceso de Dimensiones*:

FRENOS (Revisión:) NEUMÁTICOS
Eje No.
Derecho
Izquierdo
HIDRÁULICOS
Componente
71
Cilindro
maestro:
72
Pedal de
frenado:
73
Balatas
Tipo de Cámara
Delanteros
Traseros
Nivel de llenado por debajo de su
capacidad
[&CILINDRO]
////////////////////
[&X1]
Hay reserva en el pedal, con el motor
encendido, excepto bombeando el
pedal
[&PEDAL]
////////////////////
[&X2]
////////////////////
////////////////////
////////////////////
Inexistentes, flojos o faltantes
[&BALATAS1]
Se mueven al accionar el freno
[&BALATAS2]
Hacen contacto con el tambor
[&BALATAS3]
No Aplica
[&X3]
[&X4]
[&X5]
74
Frenos del eje
direccional
////////////////////
Existe filtración de aceite en o
fuera del freno
[&BALATAS4]
[&X6]
Falla o ausencia de acción en el frenado
[&FRENOEJE1]
////////////////////
[&X7]
////////////////////
[&X8]
////////////////////
[&X9]
Descompensación de la unidad de
potencia
[&FRENOEJE2]
Inexistencia de un segmento del forro
[&FRENOEJE3]
ELÉCTRICOS
Componente
Delanteros
traseros
75
Conexión entre la unidad motriz y la de arrastre
[&ELEC1]
[&ELEC2]
76
Frenado respecto de las ruedas que frene a un vehículo o
combinación vehicular
[&ELEC3]
[&ELEC4]
77
Dispositivo de frenado
[&ELEC5]
[&ELEC6]
78
Válvulas de protección de la unidad de potencia (compresor)
[&ELEC7]
[&ELEC8]
HUELGO DEL VOLANTE (Revisión:)
Diámetro
Medida
[&DIAMETR
[&MEDIDA]
O]
No Aplica
[&X10]
[&X11]
[&X12]
[&X13]
Condición
[&VOLANTE]
MODIFICACIONES DETECTADAS POR EL INSPECTOR (Revisión):
DATO
REGISTRO
INSPECTOR
El suscrito, hace constar que en cumplimiento a la comisión conferida mediante oficio [&OFICIO], de fecha
[&FECHACOMISION], emitido por el [&PUESTO] y conforme a lo establecido por los artículo 7°, 8° fracciones I, XII, XIII
y XXIV y demás aplicables de la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos, los
datos asentados en el presente formato, fueron obtenidos y constatados del mismo vehículo en la revisión física
efectuada.
Manifiesto bajo protesta de decir verdad que son ciertos los datos asentados en el presente.
NOMBRE Y FIRMA DEL
SERVIDOR PÚBLICO
DESIGNADO
[&NOMINS]
NÚMERO DE CREDENCIAL
[&CREDENCIAL1]
R. F. C
[&RFC1]
[&SEGURIDAD]
FECHA DE REVISIÓN
[&REVISION]