Descarga de formato para anticoncepción de emergencia

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Titulo del Documento: CONSENTIMIENTO ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Tipo de Proceso: Misional. Proceso: Prestación de Servicios de Salud Unisalud Medellín
Subproceso: Fomento y Protección
Responsable: Médico Jefe
Unidad de Servicios
de Salud UNISALUD
CODIGO:
VERSION: 1
Fecha de Emisión: 18/05/2011
Fecha de Revisión:
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
FECHA:……………………………….
YO ................................................................................................., de ......... años de edad, con documento de
identidad
número.............................de
...................,
con
domicilio
en
....................................................................DIGO:
Que a las ......... horas del día ........................., he solicitado prescripción de anticoncepción de emergencia, en el servicio
medico unisalud, donde me atiende el doctor (a)…………………………………………………………………………….con registro médico
número………………………………………….
Que he facilitado al personal médico una historia clínica y sexual precisa y a las preguntas que se me han formulado he
respondido lo siguiente:
1.
El coito de riesgo al que se refiere la solicitud de prescripción se realizó a las ..... horas del día .....................
2.
Que es la ............. vez que solicito prescripción de anticoncepción de emergencia. Que las veces anteriores la he
solicitado en .............
3.
Que el sistema de atención habitual que utilizo es ............................
4.
Que padezco .....................................................................................
5.
Que aún siendo menor de edad me considero suficientemente madura para comprender la importancia de la solicitud
de prescripción que realizo. (en caso de ser menor de edad)
6.
Que ....... deseo que se de cuenta a mis padres o representantes legales de la solicitud de prescripción que he
formulado.
7.
Que por el médico que me atiende he sido informada a mi plena satisfacción, de forma clara y perfectamente
comprensible, habiendo recibido respuesta a todas las preguntas que he formulado, acerca de lo siguiente:

los anticonceptivos de emergencia son métodos para evitar el embarazo después de haber tenido relaciones
sexuales sin la protección adecuada o por fallo de un método anticonceptivo como ocurre tras la rotura del
condón, después de una violación o en cualquier caso de relaciones sexuales no protegidas. La anticoncepción de
emergencia no protege contra el VIH (el virus que causa el sida) ni de otras enfermedades de transmisión
sexual.

La composición del medicamento es Levonorgestrel (un progestágeno sintético). Se presenta en cajas con un
“blister” de dos comprimidos de 750 microgramos cada uno.

La única indicación es como anticonceptivo de emergencia. Debo tomar el primer comprimido en cuanto me sea
posible dentro de las 72 horas siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección. El segundo
comprimido lo tomaré 12 horas después del primero.

Comprendo y ME ADVIERTE ESPECIALMENTE que los anticonceptivos de emergencia no deben ser utilizados
rutinariamente como el único sistema de protección contra embarazo, ya que no es tan efectivo como un método
de anticoncepción continuada y su uso repetido puede ser perjudicial para la salud.

Comprendo que el mecanismo de acción es desconocido y que pretende evitar la ovulación, pero que también
puede evitar la fecundación de ovulo por el esperma y la implantación del ovulo fecundo en el útero.

Comprendo que, después de tomarlo, puedo sentirme mal, tener náuseas, vómitos, dolor de estómago, rara vez
diarreas, y que si vomito antes de tres horas de haber ingerido el producto, me recomiendan tomar otro
comprimido. También puedo notar mareos, dolores de cabeza, fatiga lo que deberá tener en cuenta para
conducir. Finalmente, puedo notar aumento de la sensibilidad mamaria, sangrado irregular menstrual y
manchado que normalmente se corrige en la siguiente menstruación, ciclos anovulatorios y que si el siguiente
periodo menstrual no llega en tres semanas o se retrasa más de cinco días de la fecha prevista debo acudir a mi
médico por la posibilidad de embarazo.

Comprendo que la aparición de un dolor abdominal severo puede ser un signo de embarazo ectópico (fuera del
útero) lo cual puede ser una situación grave por lo que deberé acudir a mi médico inmediatamente.

Comprendo que el anticonceptivo de emergencia no es 100% efectivo. Nadie me ha dicho que el medicamento
evita el embarazo con total garantía. Además la frecuencia de embarazo aumenta cuanto mayor es el tiempo
transcurrido desde la última relación sexual y la toma de la primera dosis de medicamento (eficacia del 95%
dentro de las primeras 24 horas, 85% entre las siguientes 24-48 horas y 58% entre las 48-72 horas).

CONSIENTO asimismo que se me practiquen cuantas pruebas, del orden que sea, se consideren precisas para
esta indicación.
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Unidad de Servicios
de Salud UNISALUD
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Titulo del Documento: ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Tipo de Proceso: Misional. Proceso: Prestación de Servicios de Salud Unisalud Medellín
Subproceso: Fomento y Protección
Responsable: Médico Jefe
Fecha de Emisión: 18/05/2011
CODIGO:
VERSION: 1
Fecha de Revisión:
Comprendo que, tras tomar el medicamento, debo proteger las relaciones sexuales que pudiera realizar hasta el
siguiente ciclo menstrual, mediante el uso del condón u otro método anticonceptivo regular, ya que el riesgo de
embarazo aumenta en las relaciones sexuales sin protección que ocurre en la semana que sigue a la toma de
medicación.
Comprendo que en los próximos días debo acudir a mi Centro de Planificación Familiar o al Centro de Atención
para Jóvenes y a mi Médico de Cabecera de Atención Primaria.
Que con, base a la referida información, en uso de mi libre voluntad y por medio del presente documento
EXPRESAMENTE SOLICITO que se me indique y prescriba y ACEPTO tomar la medicación anticonceptiva de
emergencia, con el único fin de evitar un posible embarazo debido a una relación sexual que no ha sido protegida
o lo ha sido defectuosamente, sabiendo además que sobre su uso en la ficha técnica del producto figura que “los
datos disponibles en las mujeres menores de 16 años son muy limitados”.
Si este método falla y quedo embarazada comprendo que existe un riesgo teórico de que esta o cualquier otra
medicación que tomase desde la concepción podría dañar el desarrollo del feto.
Caso que sea mi intención anular o cancelar éste consentimiento, lo haré expresamente por escrito, firmado
personalmente por mí, y personalmente recibido por el médico antes de que finalice el plazo de 12 horas que
tiene que mediar entre ambas dosis.
Con la firma de este documento se consideran cumplidos los requisitos que se establecen en la ley y en cualquier
norma tanto de rango general, como de régimen interno, actualmente existente o que pueda existir en el futuro,
en que se haga referencia al cumplimiento de la obligación de obtener del paciente autorización o consentimiento
previo a la actuación profesional.
Habiendo personalmente leído este documento, (por mí o por otra persona a mi ruego en caso de no poder
hacerlo personalmente), y conociendo que el médico que me va a atender se compromete a hacerlo con la
máxima diligencia y poniendo a mi servicio los medios de los que se dispone en el Centro, pero sin que pueda,
por otra parte, garantizar el resultado de su actuación, y sin tener ninguna pregunta más, firmo dos ejemplares,
entregándome uno, e integrándose el otro en la Historia Clínica que al efecto se abre en el Centro.
Firma del paciente …………………………………………………………………………………
Firma del Testigo …………………………………………………………………………………..
Firma de Médico …………………………………………………………………………………….
Registro medico número ……………………………………………………………………….