El tratamiento farmacológico reduce la dependencia de opiáceos de receta. Los consejos adicionales tienen escasa utilidad Autora: Deborah Brauser Una nueva investigación señala que el tratamiento con buprenorfina-naloxona (Suboxone, Reckitt Benckiser Pharmaceuticals) es útil para disminuir la dependencia en personas con dependencia de opiáceos de receta. Sin embargo, el estudio multicéntrico de más de 600 pacientes ambulatorios dependientes de opiáceos demostró que se obtenían resultados significativamente satisfactorios únicamente en la segunda parte, cuando el tratamiento se prolongaba de dos semanas a 12 semanas. Además, estas tasas de eficacia descendieron significativamente una vez que se redujo en forma gradual el tratamiento, aun en los pacientes que recibían asesoría en torno a la dependencia a opiáceos. El estudio fue publicado recientemente en la versión en línea de Archives of General Psychiatry. El autor principal Dr. Roger D. Weiss, jefe de la División de Alcoholismo y Toxicomanías en el McLean Hospital en Belmont y profesor de psiquiatría en la Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, dijo a Medscape Medical News: «Casi 50% de los participantes en la segunda fase tuvieron desenlaces satisfactorios mientras recibían el tratamiento prolongado con buprenorfinanaloxona, pero los resultados insatisfactorios después de reducir gradualmente el tratamiento sobrepasaron 90% en las dos fases. El Dr. Weiss añadió: «Esto es muy interesante en vista de que la población de nuestro estudio tenía una tasa de empleo considerable, una formación educativa satisfactoria y antecedentes relativamente breves de empleo de opiáceos». Los investigadores hacen notar que tampoco hubo diferencias significativas en los resultados entre los grupos que recibían y no recibían asesoría, lo que respalda «la tendencia nacional» hacia el tratamiento de la dependencia de opiáceos en el ejercicio basado en el consultorio». La Dra. Nora Volkow, directora del National Institute on Drug Abuse, que patrocinó el estudio, dijo en un comunicado de prensa: «Este estudio señala que los pacientes dependientes de analgésicos opiáceos de receta pueden tratarse eficazmente en atención primaria utilizando Suboxone». «Sin embargo, una vez que se suspendía la medicación, los pacientes tenían una tasa elevada de recaídas. Así que se necesitan más investigaciones para determinar cómo mantener el restablecimiento en estos pacientes». Epidemia creciente Según los investigadores, el empleo de opiáceos de receta por motivos no médicos en 2009 fue 10 veces más frecuente que el uso de heroína. Sin embargo, señalan que la mayor parte de la investigación sobre el tratamiento de la dependencia de opiáceos se ha llevado a cabo en pacientes dependientes de heroína que reciben metadona en programas especializados. Para el Estudio Tratamiento de la Dependencia de Opiáceos de Receta, 653 pacientes externos que buscaron tratamiento mayores de 18 años de edad (60% hombres, media de edad: 33,2 años; 91,3% blancos) fueron incorporados en uno de 10 centros estadounidenses entre junio de 2006 y junio de 2009. En la primera fase del estudio, todos los participantes fueron asignados de manera aleatoria para recibir un tratamiento breve de estabilización con buprenorfinanaloxona durante dos semanas (con una dosis ajustada), una reducción gradual durante dos semanas y ocho semanas de seguimiento después de la medicación más asesoría en torno a la dependencia a opiáceos (n = 329) o sólo tratamiento breve sin asesoría (n = 324). Los pacientes que no tuvieron resultados satisfactorios al final de la fase uno fueron invitados para incorporarse en la fase 2 del estudio (n = 360). Esto consistió en 12 semanas de uso de buprenorfina-naloxona prolongado, una reducción gradual de cuatro semanas, ocho semanas de seguimiento después de la medicación y asesoría (n = 180) o tratamiento prolongado sin asesoría (n = 180). Los resultados demostraron que sólo 6,6% de todos los participantes tuvieron resultados satisfactorios durante la primera fase del estudio, lo cual se definió como «uso de opiáceos mínimo o nulo basado en los autoinformes confirmados con análisis de orina». Los desenlaces satisfactorios fueron significativamente mayores para los participantes en la segunda fase del estudio durante el periodo de tratamiento prolongado (49,2%). Sin embargo, al final del periodo de seguimiento de ocho semanas de la fase 2, las tasas de éxito habían descendido a 8,6%. Los análisis secundarios demostraron que los resultados satisfactorios de la fase 2 eran significativamente más frecuentes mientras tomaban el fármaco del estudio que al final del periodo de seguimiento (p < 0,001). No se observaron diferencias significativas entre los que recibieron y quienes no la recibieron en ninguna de las dos fases. Aún no se ha determinado la duración óptima del tratamiento. Aunque no se observó que el dolor crónico afectase a los resultados satisfactorios en ninguna de las fases, un antecedente de uso de heroína se relacionó con tasas de éxito en la fase 2 significativamente más bajas durante el periodo del tratamiento activo en comparación con las tasas en quienes no tenían el antecedente (p = 0,002). Los efectos adversos relacionados con el tratamiento fueron comunicados por 83,0% de los participantes en la fase 1 y la mayor parte de los efectos frecuentes fueron cefalea, estreñimiento e insomnio. De los pacientes externos que participaron en la fase 2, 60,0% presentaron por lo menos un efecto adverso comunicándose con más frecuencia cefaleas, nasofaringitis y náuseas. Un total de 2,3% de los participantes en la fase 1 y 2,5% de los participantes en la fase 2 suspendieron el tratamiento debido a estos efectos adversos. Además, se comunicaron 12 efectos adversos graves en la primera fase y 24 en la segunda fase. Los efectos adversos frecuentes más graves fueron síntomas psiquiátricos, sobre todo depresión que dio por resultado hospitalización (n = 5). Los investigadores informan: «Todos estos se presentaron poco después de concluir la fase 1 (n = 2) o la fase 2 (n = 3) de reducción gradual». . Hacen notar que la asesoría más frecuente «como la proporcionada en un programa de tratamiento ambulatorio intensivo» podría haber logrado mejores resultados en quienes recibieron la medicación más la asesoría. Afirman: «Así mismo, modelos alternativos de intervención conductual, por ejemplo, control de las contingencias, podrían mejorar los desenlaces en esta población». El Dr. Weiss añadió que era importante en futuros estudios determinar la duración óptima del tratamiento con esta medicación para garantizar mejores resultados después de la reducción gradual. «Esta es una de esas preguntas difíciles y ahora mismo no tenemos la respuesta. Posiblemente algunas personas tendrán que recibir buprenorfina o algún otro fármaco por tiempo indefinido. Sin embargo, aún no tenemos respuestas definitivas» Informó que los investigadores en la actualidad están llevando a cabo un estudio de seguimiento más prolongado en este grupo de pacientes para valorar los resultados hasta por 3,5 años después de la incorporación en el estudio. No se dispone de una solución rápida El Dr. Richard A. Rawson, PhD, profesor de psiquiatría en la University of California, Los Angeles, y director asociado de los programas integrados de Abuso de Sustancias de la universidad, dijo a Medscape Medical News: «Considero que es un magnífico estudio y representa un avance importante en nuestro tratamiento de las personas con trastornos por abuso de sustancias. El Dr. Rawson, quien no intervino en esta investigación, hizo notar que «no era una sorpresa» que la buprenorfina-naloxona fuese útil para tratar a esta población. Dijo: «Sin embargo, hay una gran esperanza en la población de que podamos utilizar medicamentos como Suboxone para tratamientos de supresión breves. Hay esta idea de que deseamos suspender rápidamente los fármacos a los usuarios de opiáceos y de receta e incorporarlos en el tratamiento, y no tener que lidiar con las hospitalizaciones prolongadas y tratamiento apoyado en la medicación». «Sin duda este estudio muestra que no se puede hacer esto con rapidez. No es un problema rápido de resolver. Cuando se administra Suboxone con estos pacientes, hay que tener un plan realista para su tratamiento y el hacer esto como un método de desintoxicación rápido no está respaldado por la evidencia científica». El Dr. Rawson añadió que los profesionales clínicos que tratan a esta población de pacientes y que desean recetar este medicamento deben «utilizarlo por un periodo de tiempo adecuado». Terminó diciendo: «En este estudio, la desintoxicación durante dos semanas no mostró gran eficacia clínica, pero el protocolo más prolongado mostró datos clínicos muy satisfactorios. Y creo que este es un mensaje importante. En general diría que son hallazgos muy alentadores. El estudio fue financiado por donaciones del National Institute on Drug Abuse Clinical Trials Network. Varios de los autores del estudio comunicaron conflictos de interés económico, los cuales se enuncian en el artículo original. El Dr. Rawson ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Aunque trabaja con uno de los coautores del estudio (Dr. Walter Ling), el Dr. Rawson comunicó no tener ninguna participación en este estudio.