“Private hospitals’ production costs. Development a determination methodology”

“Private hospitals’ production costs. Development a determination
methodology”
Abstract
The identification and analysis of costs in institutions sanatorium is a complex activity that requires
analysis about definition of the product and processes developed. When inquiries should be
addressed to intermediate entities that gather different organizations in terms of size, operational
modalities and the work is more complex, since it must resolve the issue of diversity. This work
conveys the experience of a cost study developed by professors from the Universidad Nacional del
Litoral in collaboration with the Association of Santa Fe hospitals.
Previously the team had to resolve issues relating to the products defray the cost allocation method
used and the size of the structure to be analyzed in terms of the allocation of production factors. This
presentation relates to addressing these issues.
As a result of the work presents the methodology developed modeling as well as to arrive for a
predefined type of the entities of the Association.
1.-Introducción
Las entidades de salud que prestan servicios sanitarios con internación (hospitales y sanatorios), son
organizaciones que cumplen un rol estratégico, no sólo por su participación en la economía del país,
sino también por la trascendencia social, ya que su actividad se halla orientada a mantener y
preservar la salud y la calidad de vida de la población. A la vez, es importante señalar que son
instituciones sumamente complejas. Dicha complejidad deviene de una multiplicidad de factores,
entre otros: la magnitud y variedad de pacientes atendidos, la diversidad de prácticas hospitalarias –
dado que un una misma patología puede ser resuelta por diferentes caminos de acuerdo a distintas
posiciones doctrinarias de los especialistas médicos-, la cantidad y variedad de actividades
desarrolladas para alcanzar su misión.
Ante la problemática planteada anteriormente, resulta indudable que necesitan contar con sistemas
de información que les posibiliten gestionar eficazmente sus recursos. Entre ellos, el sistema de
costos ocupa un lugar preponderante, no obstante, es necesario tener en cuenta que la gestión de los
costos en las organizaciones bajo estudio no es una tarea que resulte sencilla, habida cuenta de la
complejidad técnica para lo producción de los servicios, la gran cantidad y variedad de recursos
consumidos y la multiplicidad de procesos productivos que se desarrollan. Al respecto debe
considerarse que, a la hora de delinear un sistema de información de costos, no existe un acuerdo
generalizado en relación a las unidades de análisis, así como tampoco a la metodología de costos a
emplear.
En Argentina, las organizaciones con internación privadas tienden a nucleares a través de entidades
intermedias que las representan. Las mismas basan sus desarrollos en consideraciones de
eficiencia: ahorros de costos en actividades administrativas, economías de escala en el uso de
recursos, capacitación de los prestadores, etc.. Por otro lado, la existencia de un padrón de
prestadores de la asociación genera beneficios a la sociedad, al reducir los costos de transacción,
facilitar la contratación con los demandantes de servicios de salud y permitir un acceso más directo a
1
un número más amplio de prestadores.
1
“Salud. Ley de defensa de la competencia y los mercados de servicios para la salud”. Documento
disponible en http://www.mecon.gov.ar/cndc/memorias/memoria97/pautas.htm
Estas entidades, en ejercicio de sus funciones, en muchas ocasiones establecen contratos con las
aseguradoras, reciben recursos de estas últimas y se ocupan de reclutar y remunerar a los
sanatorios. Generalmente las obras sociales y prepagas usan un modelo de pago para las entidades
intermedias y estas utilizan otros para remunerar a los profesionales y empresas que agrupan. (Tobar
y otros, 1998). Asume gran importancia -a la hora de establecer las relaciones contractuales y los
precios a aplicar- conocer, entre otros aspectos, los costos prestacionales.
Por su parte, en las últimas décadas, tanto en Argentina como en otros países, se observa una
problemática en relación al crecimiento de los costos del sector y a la necesidad de una adecuada
contención de los mismos manteniendo niveles de calidad. De este modo, también resulta necesaria
la gestión de los costos con una visión estratégica, para contar con información sustentable a la hora
de tomar decisiones.
Así, la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la ciudad de Santa Fe,
reconociendo la necesidad de avanzar en estudios relativos a la estructura de los costos sanatoriales,
firma un acuerdo con la Universidad Nacional del Litoral -a través de las Facultades de Ciencias
Económicas y de Bioquímica y Ciencias Biológicas- para la realización de un estudio conjunto,
tendiente a determinar los costos de producción de servicios de salud que requieren internación.
La entidad buscaba contar con una estructura de costos confiable y respaldada tanto en principios
contables como en conocimientos médicos de la actividad desarrollada. Por su parte, también
aspiraba a tener un valor de referencia para la contratación con los financiadores del sistema -obras
sociales, empresas de medicina prepaga, Ministerio de Salud- de tarifas que reflejen adecuadamente
los costos de producción.
La investigación significó un desafío para el equipo de trabajo, ya que a la complejidad inherente a las
organizaciones de salud con internación y a las distintas posturas disciplinares en relación a la
definición del producto, se sumaba otra problemática, ya que una organización intermedia agrupa
entidades sanatoriales diferentes en cuanto a tamaño, estructuras y a modalidades operativas. De
este modo, el estudio se complejizó aún más, habida cuenta que debía resolverse la problemática de
la diversidad.
Es importante considerar que si bien hay estudios nacionales e internacionales que reportan distintos
resultados en lo atinente a costos hospitalarios o sanatoriales, en el ámbito académico son escasas
las investigaciones que refieren a modelos de costos para entidades intermedias que agrupan a las
mismas. En este escrito en primer lugar, se realizará un abordaje teórico para analizar los distintos
modelos de costos de posible aplicación en entidades con internación, para luego exponer la
metodología propuesta para la entidad intermedia y los resultados a los que se arribaron con la
misma.
2.-Metodología de trabajo
En la primera etapa de la investigación se realizó una exploración bibliográfica para analizar las
distintas posturas doctrinarias en torno a la definición del producto de las organizaciones con
internación y a los sistemas de costos de posible aplicación.
Luego, se realizaron entrevistas con informantes clave de la Asociación de Sanatorios y Clínicas, con
el objetivo de conocer las modalidades de trabajo imperantes en las organizaciones que nuclean, los
modos contractuales de uso más habitual con las obras sociales y prepagas, así como también para
indagar sobre las necesidades y los usos específicos de la información de costos.
Para el establecimiento de las estructuras modelos y de los niveles de producción se realizó un
relevamiento entre todas las empresas pertenecientes a la Asociación, para lo cual a través de la
presidencia de la entidad se remitió una encuesta solicitando información sobre dichos aspectos. La
indagación de los datos contables se efectuó en cuatro organizaciones representativas de las
estructuras
3-Antecedentes teóricos
Al momento de delinear un sistema de información de costos es importante analizar el producto a
gestionar, así como también los procesos productivos necesarios para su obtención. En el ámbito de
las organizaciones con internación no es factible hallar una coincidencia a la hora de definir la medida
del producto hospitalario.
Si se piensa en la misión de estas organizaciones se puede concluir que la misma se materializa en
la prevención, mantenimiento y recuperación de salud de la población. (Corella, 1996; Coronel
Troncoso, 1991, Temes, 1992). De este modo, podemos expresar que el out-put final son los
resultados en la salud y la calidad de vida de la población, no obstante, estas medidas son complejas
para la medición a nivel microeconómico.
Es por ello que, haciendo foco en al actividad asistencial de las sanatorios u hospitales es factible
observar que la misma se plasma en la atención de diversos y variados pacientes o individuos que
concurren en la búsqueda de preservar o recuperar su salud, para lo cual consumen diversos
recursos, entre otros, días camas de internación, consultas, prácticas de laboratorio, fármacos,
estudios de diágnósticos, etc.. En este sentido Molinero, M.A. y colaboradores han establecido “El
concepto de producto hospitalario va ligado de forma directa a los servicios que presta el hospital y,
por tanto, va a referirse a la tipología de casos que se atienden, así como a a gama de cuidados que
se presta al paciente hasta su alta hospitalaria.” 2
En función de lo establecido anteriormente es necesario reconocer la existencia de distintos tipos de
productos. Por un lado se hallan los productos finales, representados por los pacientes o las
patologías tratadas, por el otro, los productos intermedios consumidos por los pacientes (días cama
de internación, consultas, intervenciones quirúrgicas, placas radiográficas, etc.). En función a este
análisis, el proceso productivo de los sanatorios se sintetiza en el gráfico 1.
“INPUTS”
PRODUCTOS
INTERMEDIOS
PRODUCTOS
FINALES
Personal
Estancias
Colecistectomías
Camas
Análisis
Partos
Tecnología
Radiografías
IAM
Intervenciones
Traumatismo
quirúrgicas
craneal
Aumento
del nivel
de salud
Comidas
Función de
producción
primaria
Función de
producción
secundaria
Gráfico 1- Fuente
J.L., y Parra, B. (1994), J.L Temes
Díaz,
Técnica
Médica
2 En Temes, J. L., y otros 1994
RESULTADOS
Las corrientes doctrinarias más tradicionales del ámbito de la salud, postulan realizar las mediciones
de costos a través de los productos intermedios: días/cama, consultas y horas quirófano (Ércole,
1979; Ministerio de Salud de la República Argentina, 2000). Frente a esta posición, otros autores
interpretan que la actividad asistencial se materializa en la atención de distintos pacientes, los cuales
consumen recursos hospitalarios, convirtiéndose de esta manera en un factor de devengamiento de
costos relevante.(Corella, 1996; Temes, 1994).
Los modelos de costos orientados a los productos intermedios se caracterizan por estudiar y analizar
a las organizaciones con internación como entes donde se desarrollan distintas funciones.(Dueñas
Ramia, 2002; Canale, 2007). Bajo este modelo, en los sectores finales se deben concentrar todos los
costos para poder determinar el costo unitario medido en días/cama, número de consultas, número
de intervenciones y número de partos. Frente a este planteo se establece un esquema de reparto de
los costos indirectos generales y de los costos de los sectores generales e intermedios, hasta
finalmente quedar con la apertura de los servicios finales, los cuales entonces acumulan costos
directos y costos indirectos recibidos a través de distribuciones o prorrateos. Los costos totales de
los servicios finales se dividen por la cantidad de prestaciones realizadas medidas en las respectivas
unidades de análisis (días/cama, consultas, etc.).
De lo manifestado anteriormente se desprende que el costo se genera a través de sucesivas
distribuciones en cascadas y que bajo esta metodología de trabajo se obtiene costos unitarios
promedios para la entidad asistencial en su conjunto en cada una de las expresiones de su atención
(hospitalización, ambulatorio, etc), de modo que se realiza un costeo global.
Este modelo cuenta con al menos dos limitaciones que no se pueden soslayar: no reconoce las
variaciones que se generan en los costos consecuencia de la diversidad de pacientes y de la
heterogeneidad de las prácticas hospitalarias y se vincula con un modelo de gestión orientado a las
funciones. Sin embargo, cabe destacar que una de las fortalezas del mismo está centrada en la
menor complejidad de trabajo frente a otras metodologías más modernas. Por su parte, es necesario
reconocer que ofrece información de costos del día/cama de internación, una unidad de análisis que
también resulta relevante para las entidades con internación, puesto que alrededor de esta variable
se concentran una proporción de costos interesantes e importantes de estas entidades.
En las últimas décadas ha surgido una línea de gestión donde se focalizan los procesos y se pone
atención en la diversidad de casos atendidos en las entidades, apoyándose en la medida del casemix (mezcla de casos) a través de la aplicación de distintas clasificaciones de pacientes, dentro de las
cuales la agrupación en GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico) es la que goza de amplia
difusión. Esta línea de pensamiento necesita basarse en una metodología de cálculo y análisis de los
costos con algunas innovaciones respecto a la visión tradicional por funciones. Al respecto en
Guadalajara, N (1994), se realiza una descripción presentando dos variantes: el método “top-down” y
el “botón-up. La principal diferencia que existe entre ambos métodos es que el primero adopta un
sistema de costos totales, expresando que se incorporan al paciente la totalidad de los costos, tanto
directos como indirectos (no haciendo referencia en ningún momento a la variabilidad), y que en
cambio en el segundo sólo se asignan al paciente los costos directos, dejando de lado los costos
indirectos de los Servicios Generales.
Los sistemas de información de costos orientados a las distintas tipologías de pacientes promueven
un cambio sustancial, ya que parten de la premisa que los bienes y servicios intermedios no son el
objetivo final de la entidad asistencial y que, no sólo debe calcularse el costo de estos últimos, sino
que también debe evaluarse cómo han sido utilizados los recursos para satisfacer las necesidades de
los pacientes. La buena calidad y el costo de los bienes y servicios intermedios no garantizan la
calidad y eficiencia del producto final, que en definitiva son los distintos pacientes tratados.
Esta corriente doctrinaria hace hincapié en los procesos necesarios para la atención del paciente,
pero destacando que se torna ineludible trabajar con clases homogéneas que hagan posible y menos
complejas las mediciones (Temes, 1994 ob.cit.). De este modo, resulta necesario identificar los
procesos que se generan en la entidad sanitaria, los factores que consumen cada uno de dichos
procesos y el resultado o producto de los mismos, para luego reconocer el consumo que realizan, de
estos últimos, los distintos grupos de pacientes.
Este último modelo analizado parte de una visión donde se trata de reflejar la realidad económica
observable: heterogeneidad de prácticas, diversidad y gran cantidad de pacientes, numerosas
actividades para el logro de la atención de los pacientes, cada una de las cuales genera un bien o
servicio específico. No obstante, su instrumentación presenta mayores dificultades que el modelo
tradicional, ya que no sólo debe realizarse el costeo específico de una gran cantidad de grupos de
pacientes, sino que también requiere el cálculo específico de cada uno de los productos intermedios
que se generan en el hospital. De este modo, para su aplicación, es necesario contar con sistemas
específicos de información contable y la existencia de bases de datos clínico-asistenciales que
posibiliten las categorizaciones de pacientes y el seguimiento de las historias clínicas.
De acuerdo a lo explicitado anteriormente, es necesario utilizar un sistema de costeo por órdenes de
trabajo, donde es posible realizar la identificación de los consumos de cada tipo de paciente. (Coronel
Troncoso, G. 1991, ob.cit.). Es importante considerar que, ante la gran cantidad y diversidad de
pacientes atendidos, para avanzar en este tipo de mediciones, resulta necesario contar con
instrumentos de gestión como la historia clínica informatizada de los pacientes y las guías médicas o
protocolos de actuación médica. Adicionalmente es necesario contar con información de una cantidad
importante de casos para evitar el sesgo que puede producir uno o pocos pacientes con demanda
diversa por otras comorbilidades que los puedan afectar.
4.-Conclusiones.
Analizados los distintos modelos de costos de posible aplicación, resultó necesario avanzar en la
definición del sistema a adoptar para la asociación de sanatorios y clínicas. Para ello, se partió de la
premisa de considerar que la misión de las organizaciones con internación (sanatorios privados u
hospitales públicos) es el restablecimiento, la rehabilitación, el mantenimiento, la mejora y/o la
prevención de la salud de la población. Es por ello que, en principio, a partir de los análisis teóricos
realizados, el equipo de investigación evaluó la posibilidad de trabajar con un modelo orientado a los
pacientes.
No obstante lo expresado anteriormente, al realizar los primeros relevamientos y entrevistas con
informantes clave, se detectó la existencia de una serie de cuestiones que actuaban como limitantes
a la hora de avanzar hacia modelos de costos orientados a las enfermedades o a los pacientes, entre
las que se destacan las siguientes:
•Las obras sociales y prepagas que contratan con la Asociación utilizan, mayoritariamente, medidas
tarifarias relacionadas con productos intermedios, unidades de gastos y honorarios o valores de
pensión.
•En el ámbito de aplicación de este relevamiento la actividad médica no adopta prácticas
standarizadas o protocolizadas en el proceso de atención, un requisito que resulta facilitador y
necesario para el cálculo por grupos de pacientes
•El relevamiento de información en las empresas miembro de la Asociación no adopta formatos por
patologías o Grupos Relacionados de Diagnóstico que requieren un tratamiento específico y con una
casuística suficiente que permite inferir valores promedio con escaso desvío.
La opción elegida fue trabajar con la medición de productos intermedios. Cabe destacar que las
medidas seleccionadas son utilizadas de modo importante por la Asociación como base tarifaria. Por
su parte, costear estas medidas intermedias es un requisito previo para poder avanzar hacia la
medición de las patologías o pacientes.
Luego de definir el modelo bajo el cual se realizaría el trabajo, se planteó una segunda complejidad
para el estudio: las entidades agrupadas en la Asociación son distintas en tamaño y en procesos
productivos, por lo tanto se analizó que determinar un costo promedio para el conjunto no resultaría
representativo. Distintas cuestiones, como escala productiva, organización de la atención médica,
tecnología asignada, mecanismos de gestión, servicios tercerizados, entre otras, generan diferencias
en los costos del proceso.
A los efectos de resolver esta problemática se planteó la necesidad de arribar a estructuras
normalizadas que fueran representativas del conjunto. Para ello, se realizó un relevamiento
aplicando una encuesta entre las entidades asociadas. Respondieron a la encuesta, siete (7)
entidades sanatoriales que representan el 60% de las encuestadas y el 70% de las camas
habilitadas.
Para la determinación de los distintos tipos de organizaciones se relevó información sobre los
siguientes aspectos: estructura de funcionamiento, capacidad instalada (medida a través del número
de camas, personal e infraestructura) y nivel de complejidad en la resolución de patologías (sectores
de internación, equipamiento médico y de servicios generales).
Concluyendo, la elección final del grupo de trabajo, consensuada con la Asociación, fue determinar
costos de productos intermedios (día cama en piso y en área crítica, hora de quirófano, consulta
médica en guardia) útiles para determinar pautas de negociación con financiadores del mercado. El
sistema mas apropiado fue el de costos totales en cascada, utilizando dos niveles de actividad
(ocupación media y alta de la capacidad instalada) para dos estructuras representativas del universo
analizado, esto es dos funciones de producción con sus respectivas asignaciones de recursos
humanos, físicos y tecnológicos.
Se obtuvieron resultados para los siguientes productos con sus respectivas estructuras y utilización
promedio anual de las mismas.
Producto
Estructura
Utilización capacidad instalada
Día cama internación general
A. 78 camas
Mínima 65%, Máxima 75%
B. 31 camas
Mínima 65%, Máxima 75%
A. 21 camas
Mínima 65%, Máxima 75%
B. 6 camas
Mínima 65%, Máxima 75%
A. 2 quirófanos, 1 sala de parto
Mínima 65%, Máxima 75%
B. 1 quirófano,
Mínima 65%, Máxima 75%
Dia cama área crítica
Hora de Quirófano
Consulta en guardia
1 sala de parto
A. 2 consultorios
2900 consultas mes
B. 1 consultorio
1100 consultas mes
Referencias bibliográficas
Canale, S. (2007), Modelos de Costos para organizaciones con internación, publicado en los
Anales del X Congreso Internacional de Costos, Lyon, Francia, 13 al 16 de Junio de 2007
Corella, J.M. “La gestión de servicios de salud”, Madrid. Editorial Diaz de Santos, 1996
Coronel Troncoso, G. Los costos en la actividad sanatorial. Determinación de costos por
patología. Revista Costos y Gestión del Instituto Argentino de Profesores Universitarios de
Costos, Año I, Revista No 3. Argentina, 1991
Dueñas Ramia, G. (2002). La Dirección de hospitales por productos: nuevas metodologías de
cálculo y análisis de costos. Anales del XXV Congreso Argentino del IAPUCO (Instituto Argentino
de Profesores Universitario de Costos). Buenos Aires, Argentina.
Ércole, R. (1979) en Giménez, C. y colaboradores (1979). “Tratado de Contabilidad de Costos”.
Ediciones Macchi, Buenos Aires, Argentina.
Guadalajara, N. (1994). El cálculo del coste del producto hospitalario. Revista Todo Hospital No
110, Octubre de 1994.
“Salud. Ley de defensa de la competencia y los mercados de servicios para la salud”. Documento
disponible en http://www.mecon.gov.ar/cndc/memorias/memoria97/pautas.htm
Temes, J. L., Díaz, J.L. y Parra, B. “El coste por proceso hospitalario”. Madrid Editorial McGrawHill-Interamericana de España. 1994
Temes, J.L. “Gestión Hospitalaria”. Madrid, Editorial
2002
McGraw-Hill-Interamericana de España,
Tobar, F, Rosenfeld, N. y Reale, A.(1998) Modelos de pago en servicios de salud, Cuadernos
Médicos Sociales No 74, 1998-
Ministerio de Salud de la República Argentina, Secretaría de Atención Sanitaria, Subsecretaría
de Programas de Prevención y Promoción. Pautas Básicas para la Elaboración de Costos
Hospitalarios RSPS 120/99. (2000)