Nombre del formato: Formato de Solicitud de Ficha para Examen de Selección. Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2, 7.2.3, 7.5.3 Código: SNEST/D-AC-PO-001-04 Revisión: 3 Página 1 de 4 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE MULEGÉ SOLICITUD DE FICHA PARA EXAMEN DE SELECCIÓN Apellido Paterno Apellido Materno F Nombre(s) Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Mexicano(a) M Edad: D A Año Mes Día Sexo Extranjero(a) Especifique: _____________ T Curp: ____________________________ O Carreras:S [Marque conSuna X en la primera columna, la carrera que prefiere en primer lugar y en la siguiente columna la que prefiera como segunda opción]. O 1a Opción Ingenierías 2a Opción Ingenierías CI ING. INDUSTRIAL ING. INDUSTRIAL O ING. EN INSDUSTRIAS ALIMENTARIAS ING. EN INSDUSTRIAS ALIMENTARIAS ING. TÉCNICA EN MINERÍA ING. TÉCNICA EN MINERÍA E ING. ELECTROMECÁNICO ING. ELECTROMECÁNICO C ING. EN ADMINISTRACIÓN ING. EN ADMINISTRACIÓN O ING. EN GESTIÓN EMPRESARIAL ING. EN GESTIÓN EMPRESARIAL N ING. EN ENERGÍAS RENOVABLES ING. EN ENERGÍAS RENOVABLES Ó Licenciaturas Licenciaturas MI C O S Preparatoria de Procedencia: [Encierre el número que corresponde a la preparatoria de procedencia] No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ESCUELA COBACH 01 08 DE 0CT COBACH 02 SAN JOSE COBACH 03 ESTERITO COBACH 04 SAN LUCAS COBACH 05 CD. CONST COBACH 06 STA. ROSALÍA COBACH 07 G. NEGRO COBACH 08 CD. CONST COBACH 09 LORETO COBACH 10 CSL COBACH 11 M. RUBIO CECYTE 01 MULEGÉ CECYTE 02 T. SANTOS CECYTE 03 SANTIAGO No. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ESCUELA CECYTE 04 SAN JOSÉ CECYTE 05 SAN LUCAS CECYTE 06 VIZCAINO CECYTE 07 SAN JOSÉ CECYTE 08 LA PAZ EMSAD 01 BAHÍA ASUNCIÓN EMSAD 02 EL CENTENARIO EMSAD 03 BAHÍA TORTUGAS EMSAD 05 LOS PLANES EMSAD 06 LA BOCANA EMSAD 07 SAN IGNACIO EMSAD 08 CD. INSURGENTES EMSAD 09 BENITO JUÁREZ EMSAD 10 LÓPEZ MATEOS No. 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ESCUELA EMSAD 11 SAN ISIDRO EMSAD 12 LAS POCITAS EMSAD 13 MÁRQUEZ DE LEÓN EMSAD 14 MELITÓN ALBAÑEZ CONALEP LA PAZ CONALEP SAN JOSÉ CBTIS 62 LA PAZ CBTIS 69 STA. ROSALÍA CETIS 81 CD. CONST. CBTIS 230 LA PAZ CBTIS 256 SAN LUCAS CETMAR 4 LA PAZ CETMAR 21 G. NEGRO CETMAR 30 PTO SN CARLOS Otra: Preparatoria:_______________________________________________________________________________ Nombre Federal Ciudad Estatal Estado Privada Promedio general:______ Año de egreso: __________________ Pág. 1 Continúa SNEST-AC-PO-001-04 Rev. 3 Nombre del formato: Formato de Solicitud de Ficha para Examen de Selección. Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2, 7.2.3, 7.5.3 Código: SNEST/D-AC-PO-001-04 Revisión: 3 Página 2 de 4 DOMICILIO ACTUAL Calle con No. Exterior y/o Interior Estado Municipio Código Postal Colonia o Localidad Correo electrónico (e- mail) Teléfono ESTADO CIVIL ( ( ( ( ( ) Soltero ) Casado ) Viudo ) Unión libre ) Divorciado CAPACIDAD DIFERENTE ( ) Sí tengo ( ) No tengo ¿CUENTAS CON ALGUNA BECA? ( ) Si ¿Quién te la otorgo? __________ ( ) No NOMBRE DEL PADRE Apellido Paterno Apellido Paterno Apellido Materno NOMBRE DE LA MADRE Apellido Materno ZONA DE PROCEDENCIA ( ) Indígena Especifique:___________________ ( ) Rural ( ) Urbano marginado ( ) Urbano ¿Tu familia pertenece al programa ( ) Sí ( ) No OPORTUNIDADES? VIVE ( ) Sí ( ) No Nombre (s) VIVE ( ) Sí ( ) No Nombre (s) DATOS SOCIOECONÓMICOS ¿CUAL ES EL NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS ALCANZADO POR TUS PADRES AUNQUE HAYAN FALLECIDO? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA) Padre Madre No lo sé () () No sabe leer ni escribir () () No fue a la escuela () () No terminó la Primaria () () Terminó la Primaria () () Tiene alguna capacitación técnica después de la Primaria () () No terminó la Secundaria () () Terminó la Secundaria () () Tiene alguna capacitación técnica después de la Secundaria () () Tiene estudios de técnico profesional incompletos () () Tiene estudios de técnico profesional completos () () No terminó la Preparatoria o Bachillerato () () Terminó la Preparatoria o Bachillerato () () No terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal () () Terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal () () No terminó la Maestría o Doctorado () () Terminó la Maestría o Doctorado () () Otro () () ¿CON QUIÉN VIVES ACTUALMENTE? ( ) Padre y Madre ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Cónyuge o pareja ( ) Otro familiar ( ) Amigo o amigos ( ) Sólo ( ) Hijos ( ) Otro: ¿CUALES SON LOS INGRESOS FAMILIARES? Ejemplo: 4501.23 4 5 0 Padre Madre Hermanos Propio Otros Total de ingresos 1 Pág. 2 SNEST-AC-PO-001-04 Rev. 3 Nombre del formato: Formato de Solicitud de Ficha para Examen de Selección. Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2, 7.2.3, 7.5.3 Código: SNEST/D-AC-PO-001-04 Revisión: 3 Página 3 de 4 Continúa DATOS SOCIOECONÓMICOS ¿CUÁL ES LA OCUPACIÓN O TRABAJO DE TUS PADRES O TUTORES? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA) Padre Madre No lo sé () () Labores del Hogar () () Dueño de negocio, empresa, despacho o comercio estable () () Profesor, investigador. () () Profesional que ejerce por su cuenta () () Obrero () () Ganadero, agricultor o similar () () Campesino, jornalero, pescador o similar () () Jubilado o pensionado () () Funcionario o Gerente de empresa privada () () Funcionario de empresa pública () () Empleado, oficinista o secretaría de empresa privada () () Burócrata, oficinista o secretaria de empresa pública () () Trabajador de oficio con personal a su cargo () () Vendedor en comercio o empresa () () Vendedor por su cuenta o ambulante () () Peón, ayudante, mozo o empleada doméstica () () Miembro de las fuerzas armadas () () Otro:_____________________________________ ¿Cuántos CUARTOS TIENE ESA CASA, SIN CONTAR BAÑOS NI PASILLOS? Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete Ocho Nueve Más de nueve () ¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN ESA CASA? Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete Ocho Nueve Más de nueve ¿DE QUIEN DEPENDES ECONÓMICAMENTE? () () () () () () () () () () () () () Padre y Madre Padre y Madre y Yo mismo Padre Padre y Yo mismo Madre Madre y Yo mismo Hermanos Hermanos y Yo mismo Cónyuge o pareja Cónyuge, pareja y Yo mismo Otro familiar o amigo Yo mismo Otro LA CASA DONDE VIVES ES: () Propia () Rentada () Prestada () Se está pagando () () Otra ¿CUÁNTAS PERSONAS INCLUYÉNDOTE A TI, DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE SU PRINCIPAL APOYO O SUSTENTO? Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete Ocho Nueve Más de nueve En caso de emergencia, ¿Con quién nos podemos comunicar?___________________________________________ Domicilio si es distinto al del alumno: _____________________________________________________________________________________________ Calle Número ___________ Teléfono ________________________________________ Lugar de trabajo SNEST-AC-PO-001-04 Colonia C.P. Municipio Estado ____________________ Teléfono del trabajo Rev. 3 Nombre del formato: Formato de Solicitud de Ficha para Examen de Selección. Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2, 7.2.3, 7.5.3 Código: SNEST/D-AC-PO-001-04 Revisión: 3 Página 4 de 4 SOLICITUD PARA ASPIRANTES QUE DESEEN INGRESAR AL INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE MULEGÉ PARA EL SEMESTRE DE 2012-1 1. Capture esta solicitud. 2. Pasar a la caja de este instituto con su comprobante de depósito en el banco BBVA BANCOMER a la cuenta No. 0150349771 por la cantidad de $150.00 por concepto de examen de admisión y guía de estudio y canjearlo por su ficha. 3. El examen de admisión se aplicará el día 22 DE JUNIO DE 2012 A LAS 9:00 HORAS. 4. Publicación de resultados: 9 DE JULIO DE 2012 _________________________ Firma de servicios escolar Validación de ficha NOTAS El día del examen presentarse con ficha para examen de selección e identificación oficial con fotografía reciente. En caso de ser extranjero se deberá contar con el permiso para estudiar en México, expedido por la Secretaría de Gobernación y presentarlo el día de su inscripción. Si cursó sus estudios de secundaria o bachillerato en el extranjero deberá presentar revalidación de estudios correspondientes al momento de la inscripción. Para ingresar al Instituto Tecnológico, deberá haber concluido los estudios de bachillerato (D.O.F. 17 de diciembre de 1997) SNEST-AC-PO-001-04 Rev. 3