Guide Dogs for the Blind Solicitud de Admisión Nombres:

Guide Dogs for the Blind
P.O. Box 151200, San Rafael, CA 94915-1200
(800) 295-4050 | www.guidedogs.com
Solicitud de Admisión
*Nota: El entrenamiento está disponible solamente en el idioma inglés. Training is offered only in
English.
Información del Solicitante
S R.
SRA.
SRTA.
Nombres:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código postal:
Dirección de correo, en caso de que sea diferente a la anterior dirección:
Teléfono Domicilio: ()
Teléfono Trabajo: ()
Dirección de Correo Electrónico:
¿Hace cuánto tiempo que usted reside en su actual domicilio?
¿Está usted planificando cambiar de domicilio en un futuro cercano?
No
Si la respuesta es Sí, explique la razón:
¿Con quién vive usted? (Solo, Cónyuge, Padres, Niños, etc.)
SÍ
Cantidad de niños menores de 18 años en su hogar:
¿Ha tenido usted alguna vez un perro de mascota?
SÍ
No
¿Ha tenido usted anteriormente un perro guía?
SÍ
No
Si la respuesta es Sí, haga una lista de las fechas de la prestación del
servicio:
¿En cuál organización u organizaciones recibió su anterior o anteriores
guías?
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Información Personal y de Salud
Estatura:
Peso:
Sexo:
M
F
¿En qué año quedó incapacitado de la vista?
Causa de los problemas visuales y/o de la ceguera:
¿Cuál es su visión en el ojo izquierdo?
¿Cuál es su visión en el ojo derecho?
Aparte de la ceguera, haga una lista de cualquier otra discapacidad física:
¿Ha tenido usted alguna vez un problema de abuso de alcohol o de
drogas?
SÍ
No
¿Está usted tomando algún medicamento?
SÍ
No
¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad mental?
SÍ
No
¿Ha sido usted condenado por haber cometido algún crimen?
SÍ
No
Haga una lista de cualquier problema de salud que usted haya tenido y que
afecte su capacidad de moverse:
Entrenamiento de Rehabilitación
¿Ha recibido usted Entrenamiento de orientación y movilidad (O&M)?
SÍ
No
Si la respuesta es Sí, ¿fue completado su tratamiento dentro de los últimos
cinco años?
SÍ
No
Nombre de la Agencia:
Nombre y Número Telefónico de su último Instructor de O&M:
Otras agencias con que usted esté actualmente conectado:
Información de Trabajo
¿Tiene usted actualmente un empleo?
SÍ
No
Si la respuesta es No, ¿cuál fue su último empleo y cargo?
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Si la respuesta es Sí, ¿cuál es su actual empleo y cargo?
Empleador Actual:
Teléfono del Empleador #: ()
¿Es usted un excombatiente?
SÍ
No
Comprendo que al completar este formulario no me comprometo a ninguna
obligación y Guide Dogs for the Blind tampoco, pero que éste ayuda a
Guide Dogs for the Blind a determinar mi elegibilidad para el entrenamiento.
Guide Dogs for the Blind, Inc. no discrimina a ninguna persona que solicita
ser admitida en el programa de Perros Guía basándose en su raza, religión,
nacionalidad, ascendencia, edad, estado civil, género o cualquier otro factor
prohibido por las leyes locales, estatales o federales. Cualquier solicitante
al que se le niegue la admisión podrá subsecuentemente volver a solicitarla
y se le reconsiderará de forma imparcial.
Su firma: _________________________________________
Fecha: ______________________
La mejor hora y fecha para comunicarse con usted por teléfono para una
consulta:
Fecha:
Hora:
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