Solicitante: Servicio / Unidad: Teléfono de Contacto:

SOLICITUD PERIODO SABÁTICO
Expediente Nº
Solicitante:
Servicio / Unidad:
Teléfono de Contacto:
E-mail:
Titulo del Proyecto:
Duración de la estancia:
Institución y lugar de realización:
Firma Solicitante
Fdo.:..................................
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Antecedentes y estado actual del tema
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Fecha de Entrada
Expediente Nº
Fecha de Entrada
Documentación que acompaña a esta solicitud:
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1. Descripción del Proyecto, estableciendo pautas e hitos
2. Compromiso de aceptación por el grupo receptor
3. Interés para el Hospital.
4. Informe del Jefe del servicio/ Subdirección de Enfermería, con el Vº Bº del
Gerente del Departamento 7.
 5. Currículum Vitae normalizado del Solicitante
 6. Otra documentación relevante.
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Expediente Nº
TITULO:
DURACIÓN (meses):
RESUMEN (Objetivos y metodología del proyecto):
palabras)
TITLE:
SUMMARY (Objectives and methodology):
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Antecedentes y estado actual del tema
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(Máximo 250
Expediente Nº
Investigador que llevará a cabo la acción:
Antecedentes y estado actual del tema (Citar las referencias incluidas en el apartado
siguiente)
(Máximo 3 páginas)
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Antecedentes y estado actual del tema
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Expediente Nº
Investigador principal:
Bibliografía más relevante (Máximo 1 página)
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Bibliografía más relevante
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Expediente Nº
Investigador principal:
Hipótesis
Objetivos
Ajustarse al espacio disponible
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Hipótesis y objetivos
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Expediente Nº
Investigador principal:
Metodología (Diseño, sujetos de estudio, variables, recogida y análisis de datos y
limitaciones del estudio)
(Máximo 3 páginas)
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Metodología
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Expediente Nº
Investigador principal:
Plan de trabajo (Máximo 1 página)
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Plan de trabajo
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Expediente Nº
Investigador principal:
Experiencia sobre el tema (Máximo 1 página)
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Experiencia del equipo investigador sobre el tema
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Expediente Nº
Investigador principal:
Resumen del historial científico del grupo en el seno del nodo de la red temática de
investigación cooperativa, incluyendo publicaciones y proyectos derivados de la
pertenencia a la red
(Máximo 1 página)
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Utilidad práctica de los resultados / Medios disponibles
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2. Grupo Receptor
Expediente Nº
Investigador principal:
Institución y Ciudad de realización del proyecto:
Dirección Completa:
Director del grupo de investigación:
Breve descripción del grupo receptor: (historial científico y técnico del grupo investigador al
que se adscribirá)
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Utilidad práctica de los resultados / Medios disponibles
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Ajustarse al espacio disponible
3. Interés para el Hospital/ Departamento de Salud
Expediente Nº
Investigador principal:
Razones de interés para el Hospital y posible aplicabilidad de la investigación: (Máximo 1
página)
Área prioritaria de Investigación del Hospital:1
Área 1
Área 2
Área 3
Área 4
Área 5
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Utilidad práctica de los resultados / Medios disponibles
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4. Curriculum Vitae del solicitante
Expediente Nº
(Puede reemplazarse por otro formato equivalente pero deber contener esta información así como
otra que se quiera destacar)
Incluya la información más relevante de los siguientes apartados:
4.1.- Actividades de carácter científico o profesional:
Fecha -Puesto - Institución
4.2.- Selección de publicaciones Científicas:
A)
En revistas y/o libros científicos
B)
En Memorias de Congresos (Abstracts, Proceedings, etc.)
4.3.- Proyectos de Investigación en los que haya participado:
(Relación de proyectos de investigación en los que haya participado financiados por
agencias públicas o entidades privadas. Indique título, investigador principal, entidad
concesora, dotación económica, duración del proyecto y su papel en el mismo)
4.4.- Reseñar las ponencias, comunicaciones orales y póster, en los que el solicitante
haya tenido un protagonismo significativo
4.5 Otros méritos que desee hacer constar
 Estancias en Hospitales/Centros de Investigación
 Becas disfrutadas
 Premios científicos
Memoria de solicitud del proyecto de investigación: Curriculum Vitae
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