Formulario Experto/Técnico Visitante

Programa de Desarrollo Tecnológico
PROGRAMA DE DESARROLLO TECNOLÓGICO
SUBPROGRAMA III: FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL
COMPONENTE: COOPERACIÓN INTERNACIONAL
Formulario de presentación para
PARTICIPACIÓN DE GRUPOS DE INVESTIGACIÓN EN PROGRAMAS Y
PROYECTOS REGIONALES E INTERNACIONALES.
COOPERACIÓN BILATERAL CON BRASIL
ESPACIO RESERVADO AL PDT - NO LLENAR
Nº CONVOCATORIA
Nº DE SOLICITUD
FECHA DE PRESENTACIÓN
-
-
-
-
RESOLUCIÓN COMITÉ DE SELECCIÓN
FECHA DE RESOLUCIÓN
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR ESTE FORMULARIO
1. Curriculum Vitae de los integrantes del grupo nacional de investigación (según formato
tipo en Anexo).
2. Currículum Vitae de los integrantes del grupo extranjero contraparte (según formato tipo
en Anexo).
3. Carta de aval de la institución nacional respaldante (según especificado en las bases del
llamado)
4. Carta de aval de la institución contraparte en el exterior (según especificado en las bases
del llamado)
ENTREGAR ORIGINAL IMPRESO Y 2 COPIAS DE TODA LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA
Y UN DISKETTE CON EL ARCHIVO DEL FORMULARIO Y SU ANEXO (C.V.)
Formulario FPR/F/BI
Última modificación: mayo de 2006
Ministerio de Educación y Cultura
Dirección Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación
Programa de Desarrollo Tecnológico
Reconquista 535, piso 7. CP. 11000
Montevideo – Uruguay
Tel: (02) 916 1016 Fax: (02) 915 5483
http://www.pdt.gub.uy e-mail: coopint@dinacyt.gub.uy
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1. INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL PROYECTO
1.1 TÍTULO DEL PROYECTO EN EL
CUAL SE ENMARCA LA ACTIVIDAD
1.2 ÁREA Y SUBÁREA
(Ver Código UNESCO)
1.3 PAIS CONTRAPARTE
1.4 FECHA DE INICIO
-
-
DURACIÓN:
Meses
1.5 OBJETIVO
Indicar los objetivos que se pretende alcanzar en el proyecto.
1.6 IMPACTO ESPERADO DEL PROYECTO
Se describirá el impacto esperado del proyecto en la generación de conocimiento científico-tecnológico y
formación de recursos humanos.
2. ANTECEDENTES DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO POSTULANTE
Completar para cada uno de los integrantes de los grupos nacional y extranjero postulantes, comenzando
por los coordinadores de los mismos y adjuntar CV de cada uno de los integrantes según formato que se
anexa
RESPONSABLE TÉCNICO
DE LA ACTIVIDAD
EN URUGUAY
EN PAIS CONTRAPARTE
Investigador responsable
(Nombres, apellidos paterno y
materno)
Documento de identidad
Formación
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Lugar de trabajo
(Institución, Facultad,
Departamento)
Dirección
Casilla postal
Ciudad / departamento /
provincia
Teléfono(s)
Fax
Correo electrónico
Página web institucional
http://www.
http://www.
http://www.
http://www.
http://www.
http://www.
Integrantes del grupo
(Nombres, apellidos paterno y
materno)
Documento de identidad
Formación
Lugar de trabajo
(Institución, Facultad,
Departamento)
Dirección
Casilla postal
Ciudad / departamento /
provincia
Teléfono(s)
Fax
Correo electrónico
Página web institucional
Integrantes del grupo
(Nombres, apellidos paterno y
materno)
Documento de identidad
Formación
Lugar de trabajo
(Institución, Facultad,
Departamento)
Dirección
Casilla postal
Ciudad / departamento /
provincia
Teléfono(s)
Fax
Correo electrónico
Página web institucional
3. ANTECEDENTES DEL GRUPO NACIONAL POSTULANTE
3.1 PUBLICACIONES COLECTIVAS (últimos 5 años)
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Se considerarán las publicaciones en la que figuren como coautores al menos dos integrantes del grupo
postulante.
3.2 DESARROLLO DE CONOCIMIENTOS Y TECNOLOGÍAS (últimos 5 años)
3.3 TRANSFERENCIA DE CONOCIMIENTOS Y TECNOLOGIA (últimos 5 años)
Describir las actividades de difusión de conocimientos generados y de transferencia de tecnología al sector
productivo
4. ANTECEDENTES FINANCIEROS DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Explicitar fuentes de financiamiento del proyecto (nacionales, internacionales o de las instituciones
respaldantes)
FUENTE DE FINANCIAMIENTO
Monto
Nº de Proyecto
Año de
inicio
Año de
termino
5. ANTECEDENTES DE COOPERACIÓN PREVIA ENTRE EL GRUPO NACIONAL Y
EL EXTRANJERO PARTICIPANTES EN EL PROYECTO.
5.1 PUBLICACIONES COLECTIVAS (últimos 5 años)
Se considerarán aquellas publicaciones en las que figuren como coautor al menos dos integrantes de dos
grupos diferentes participantes en el proyecto.
5.2 DESARROLLO DE CONOCIMIENTOS Y TECNOLOGÍAS (últimos 5 años)
5.3 TRANSFERENCIA DE CONOCIMIENTOS Y TECNOLOGÍA (últimos 5 años)
Describir las actividades de difusión de conocimientos generados y de transferencia de tecnología al sector
productivo
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6. INSTITUCIÓN NACIONAL RESPALDANTE
6.1 NOMBRE
6.2 ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA INSTITUCIÓN
6.3 IMPACTO ESPERADO EN LA INSTITUCION
Se valorará el impacto sobre la capacidad científico/tecnológica, la formación de RR.HH. y el grado de
internacionalización de la institución.
7. PARTICIPACIÓN DE OTRAS INSTITUCIONES EN LA ACTIVIDAD PROPUESTA
(EN EL CASO EN QUE CORRESPONDA)
INSTITUCIÓN
PAÍS
TIPO DE PARTICIPACIÓN
8. ACTIVIDADES A FINANCIAR
Indicar los objetivos que se pretende alcanzar con las actividades a financiar (movilidades). Caracterizarlas
de modo conciso y preciso y describir su impacto.
8.1 OBJETIVO
8.2 IMPACTO ESPERADO DE LA ACTIVIDAD
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8.3 DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES A FINANCIAR
Investigador uruguayo que viajará
a (localidad, país):
_____________________________
Año 2007
Fecha
Nº días (entre 15 y 30)
_____________________________
__________________________
______________________
Investigador extranjero que viajará
a (localidad, Uruguay):
_____________________________
_______________________
_____________________
_____________________________
Investigador uruguayo que viajará
a (localidad, país):
_____________________________
Hasta 17 marzo de 2008
Fecha
Nº días (entre 15 y 30)
_____________________________
__________________________
______________________
Investigador extranjero que viajará
a (localidad, Uruguay):
_____________________________
_______________________
_____________________
_____________________________
9. PLAN DE DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Describir los mecanismos previstos para la difusión de los resultados esperados.
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10. PRESUPUESTO
Calcular los viáticos sobre la base del número de noches pernoctadas (mínimo 15 y máximo 30), en base a los valores
máximos de referencia del PDT. Exclusivamente para técnicos del exterior que viajan a Uruguay.
LOCALIDAD
(agregar filas si
fuera necesario)
VIÁTICOS 2007 (*)
VIÁTICOS 2008 (*)
TOTAL VIÁTICOS (*)
XXXXXXXXXXXXX
POR DÍA
($)
Máximo:
Montevideo e
Interior $ 1.250
Máximo:
Montevideo e
Interior $ 1.250
XXXXXXXX
LOCALIDAD
PASAJE (**)
DURACIÓN
ACTIVIDAD
(número de noches)
(Entre 15 y 30)
TOTAL
($)
XXXXXXXXXXXX
DURACIÓN
ACTIVIDAD
TOTAL
(US$)
XXXXXXXX
* Exclusivamente para investigadores extranjeros que viajan a Uruguay. Cotizar en pesos uruguayos.
** Exclusivamente para investigadores nacionales que viajan al exterior. Cotizar en dólares americanos.
El presente formulario se tomará como declaración jurada. Los abajo firmantes declaran
conocer y aceptar el Reglamento Operativo del PDT (disponible en www.pdt.gub.uy) , el cual
se aplicará para la instrumentación de la actividad propuesta.
Firma del Jefe del Grupo
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Firma y sello del Representante Institucional
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO DE
INVESTIGACIÓN NACIONAL
LA INFORMACIÓN PARTICULAR E INSTITUCIONAL CONTENIDA EN ESTA FICHA SERÁ INCORPORADA A LA
BASE DE DATOS DEL PDT
1.- DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nº:
.
NACIONALIDAD
DIRECCIÓN PARTICULAR
CIUDAD
PROVINCIA/ESTADO
PAÍS
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
FAX:
e-mail
DISCIPLINA
PROFESIÓN
TÍTULOS DE POSTGRADO
2.- DATOS INSTITUCIONALES
CARGO ACTUAL
FECHA DE INGRESO AL CARGO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN Y SIGLA
NOMBRE DE LA DIVISIÓN
NOMBRE DE LA SECCIÓN
NOMBRE DEL DEPARTAMENTO
TIPO DE INSTITUCIÓN
PUBLICA
CON FINES DE LUCRO
PRIVADA
SIN FINES DE LUCRO
MIXTA
DIRECCIÓN INSTITUCIONAL
CIUDAD
PAÍS
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PROV./ESTADO
CÓDIGO POSTAL
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TELÉFONO
e-mail
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FAX
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO DE
INVESTIGACION EXTRANJERO
LA INFORMACIÓN PARTICULAR E INSTITUCIONAL CONTENIDA EN ESTA FICHA SERÁ INCORPORADA A LA
BASE DE DATOS DEL PDT
1.- DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nº:
.
.
-
NACIONALIDAD
DIRECCIÓN PARTICULAR
CIUDAD
PROVINCIA/ESTADO
PAÍS
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
FAX:
e-mail
DISCIPLINA
PROFESIÓN
TÍTULOS DE POSTGRADO
2.- DATOS INSTITUCIONALES
CARGO ACTUAL
FECHA DE INGRESO AL CARGO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN Y SIGLA
NOMBRE DE LA DIVISIÓN
NOMBRE DE LA SECCIÓN
NOMBRE DEL DEPARTAMENTO
TIPO DE INSTITUCIÓN
PUBLICA
CON FINES DE LUCRO
PRIVADA
SIN FINES DE LUCRO
MIXTA
DIRECCIÓN INSTITUCIONAL
CIUDAD
PAÍS
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PROV./ESTADO
CÓDIGO POSTAL
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TELÉFONO
FAX
e-mail
ANEXO 1 - CURRICULUM VITAE DE LOS INTEGRANTES DE LOS GRUPOS DE
INVESTIGACIÓN
1.
DATOS PERSONALES
Apellidos
Nombres
Fecha de nacimiento (día-mes-año)
Nacionalidad
No. de cédula identidad o pasaporte
Domicilio
Código postal, ciudad, país
Teléfonos (incl. celular)
Fax
Correo electrónico
2.
ÁREA/S DE ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL
3.
ESTUDIOS REALIZADOS Y TÍTULOS OBTENIDOS
Incluir en cada caso el nombre de la entidad otorgante del título y el país.
Excluir los estudios de pregrado
4.
IDIOMAS
Utilizar la siguiente escala: R = Regular, B = Bien, E = Excelente
Incluir lengua madre
Idioma
Habla
Lee
Escribe
5.
EXPERIENCIA PROFESIONAL
Indicar todos los cargos/empleos relacionados con su profesión o formación que ha desarrollado hasta
la fecha, iniciando por el que se desempeña actualmente y especificando: institución, cargo, tipo de
contratación (presupuestado, contratado, interino o becario), dedicación horaria, fechas de
ingreso/egreso.
6.
PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN y/o DESARROLLO FINANCIADOS EN
LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS
Especificar en cada caso: nombre y duración del proyecto, entidad ejecutora, entidad financiera,
responsable científico, y función o cargo del interesado en el proyecto.
7.
PARTICIPACIÓN EN CONTRATOS DE INVESTIGACIÓN Y/O DESARROLLO CON EMPRESAS
PÚBLICAS O PRIVADAS
Especificar en cada caso: tipo de investigación/desarrollo, empresa, duración del contrato y cargo.
8.
PUBLICACIONES
Incluir la publicación de libros como autor o coautor, capítulos de libros, tesis, artículos en revistas
arbitradas, etc. Se valorará preferentemente las publicadas en los últimos 5 años
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9.
PATENTES Y PROTOTIPOS
Indicar las patentes y/o prototipos que el interesado (individualmente o en equipo) ostenta o está
tramitando, como fruto de su actividad académica, científica o tecnológica. También deben indicarse
los casos en que el dueño de la patente o prototipo sea la empresa o institución donde trabaja o ha
trabajado el interesado, siempre y cuando pueda comprobar que ha cedido esa patente o prototipo
como parte de los términos de un contrato laboral. Se valorará las obtenidas y/o tramitadas en los
últimos 10 años.
10.
PARTICIPACIÓN EN JURADOS (TESIS, CONCURSOS, OTROS)
11.
TESIS DIRIGIDAS Y ACTIVIDADES DE FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
12.
PRESENTACIONES EN CONGRESOS Y CONFERENCIAS
13.
ARBITRAJES PARA REVISTAS Y ASOCIACIONES TÉCNICAS O CIENTÍFICAS
Enumerar los arbitrajes formales que se ha solicitado al interesado y que éste ha realizado, tales
como: revisiones de propuestas de investigación para una institución, evaluaciones de informes de
investigación para una institución, evaluaciones de artículos con vista a su publicación en revistas
arbitradas (nacionales o internacionales) o su inclusión en un libro.
14.
DISTINCIONES Y PREMIOS
15.
OTROS MÉRITOS O ACLARACIONES
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