ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA FORMULARIO DEL POSTULANTE - PROGRAMA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES GESTION 2011 DATOS PERSONALES 1. NOMBRES Y APELLIDOS:……………………………………………………………………………………………... 2. SEXO: FEMENINO 3. LUGAR DE NACIMIENTO: MASCULINO LOCALIDAD:………………………… PROVINCIA: …………………… DPTO. ………………………………….. 4. FECHA DE NACIMIENTO: DÍA ……………… MES ……..………………… AÑO ……………………………… 5. EDAD 6. LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL Y DIRECCIÓN ……………………………………………………….………. 6. PUEBLO INDÍGENA ORIGINARIO CAMPESINO AL QUE PERTENECE :…………………… ……………………………………………………………………………………………………….……….…………… 7. IDIOMA NATIVO DE USO:…………………………………………………………………………...…..……………. 8. ESCUELA DONDE REALIZÓ SUS ESTUDIOS PRIMARIOS ……………………………………………………………………………………………………………..……………... LOCALIDAD:………………………… PROVINCIA: ………………………… DPTO. …………….…………….… 9. COLEGIO DONDE REALIZÓ SUS ESTUDIOS SECUNDARIOS ……………………………………………………………………………………………………………………………. LOCALIDAD:………………………… PROVINCIA:………..………..……..…DPTO. …………………………….. 10. PROMEDIO GENERAL DE NIVEL SECUNDARIO :………………………………………………………………. NUCLEO FAMILIAR CON EL QUE CONVIVE 1. NOMBRE DEL PADRE …………………………………………………..……………………………………………. ACTIVIDAD LABORAL U OCUPACIÓN …………………………………………..………………………………… 2. NOMBRE DE LA MADRE ……………………………………………………………………….……………………. ACTIVIDAD LABORAL U OCUPACIÓN ………………………………………………………………….….……… 3. NOMBRE DE ABUELOS, TIOS U OTROS…….……………………………………………………………….……. ACTIVIDAD LABORAL U OCUPACIÓN………………………………..…………………………….……….……… 4. NUMERO DE HERMANOS …….…. MAYORES AL POSTULANTE ……..… MENORES AL POSTULANTE ….….. 5. DEPENDENCIA ECONOMICA 6. TELEFONO DE CONTACTO DEL POSTULANTE …………………………………………………………………………….. PADRE MADRE OTROS NINGUNO DOCUMENTOS DE RESPALDO DEL POSTULANTE No. DOCUMENTO REQUERIDOS 1. CERTIFICADO DE NACIMIENTO ORIGINAL 2. FOTOCOPIA DE CEDULA DE IDENTIDAD 3. 4. LIBRETA DE CALIFICACIONES ORIGINALES O CERTIFICADOS DE CALIFICACIONES LEGALIZADOS (1ro – 4to Secundaria) EXÁMEN MÉDICO 5. EXÁMEN PSICOTÉCNICO 6. EXÁMEN FÍSICO 7. CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA (FELCC) 8. CERTIFICADO DE LA FUERZA ESPECIAL DE LUCHA CONTRA EL NARCOTRAFICO (FELCN). SI NO OBSERVACIONES OFICIAL RESPONSABLE GRADO, NOMBRE Y APELLIDOS:……………………………………..…………………FIRMA:………………….. UNIDAD MILITAR: ………………………………………………………………………..……………………………… LUGAR:…………………………………………….……… FECHA: …….……………………………………………