Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud. 11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura 24711344 Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396 Correo Electrónico : draces@intelnet.net.gt/draces@mspas.gob.got GUIA DE HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA DE LABORATORIOS DENTALES Uso exclusivo DRACES IDENTIFICACION DEL FORMULARIO CODIGO DE LA CLINICA No. Expediente Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra clara de molde, firmando y sellando la presente. IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO Y RESPONSABILIDAD LEGAL ( INFORMACION GENERAL ) 1. Nombre del Establecimiento:___________________________________________ 2. Dirección del Establecimiento:__________________________________________ 3. Dirección para recibir notificaciones:_____________________________________ 4. Municipio:___________________ Departamento:__________________________ 5. Teléfono (s): ______________________________________________________ 6. Fax: ______________ 7. Correo Electrónico:____________________________ 8.Nombre del Propietario:_________ _____________________________________ __________________________________________________________________ 9. Nombre del representante legal:________________________________________ Horario de Servicio AM PM (de____ a____Horas) (de____a____Horas) Días de Atención 1 10- REGISTRO Tipo de empresa Privado Número de Patente de Comercio o Registro Tributario Servicio Social Empresa Estatal Sociedad Otro Registro Tributario 11- NOMBRE DE LOS TECNICOS QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO Nombre Actividad No. Carné del Ministerio de Trabajo 12- NOMBRE DE LOS PROFESIONALES QUE LE REFIEREN TRABAJO Nombre Dirección 13- INSTALACIONES Material Buena CONDICION Regular Mala Paredes Techo Pisos Puertas Ventanas 14- SISTEMA DE VENTILACION Natural SI NO ESPECIFIQUE Artificial 15- ABASTECIMIENTO DE AGUA SI NO ESPECIFIQUE Sistema Municipal Cisterna Depósito Aéreo Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento:_______________________________________________________ __________________________________________________________________ 2 16- ENERGIA ELECTRICA Empresa Eléctrica Planta Propia Instalación eléctrica es segura, (Intramuros, o recubierta de material aislante) SI NO ESPECIFIQUE 17- ILUMINACION Natural Energía Eléctrica SI NO ESPECIFIQUE 18- Tipo de trabajo Prótesis Fijas que realiza para los odontólogos que lo Porcelana Metal requieren Metal Porcelana 19- Tipo de trabajo que realiza directamente a pacientes Prótesis Removibles Acrílico Cromo Cobalto Prótesis Total Val plast acrílico Val plast Aparatos para ortopedia Reparaciones de prótesis Prótesis Removibles Acrílico Prótesis Total Cromo Cobalto Val plast Acrílico Val plast Hacer una breve descripción del mobiliario con el que cuenta. 20- INSTALACIONES SI NO OBSERVACIONES El espacio de trabajo es adecuado Sala de espera Las condiciones de limpieza y orden son las adecuadas. Servicio sanitario (jabón líquido, toallas de papel para manos, papel higiénico, lava manos e inodoro) Realiza por lo menos una vez al año, simulacro de Desastres (Terremotos, Incendios, Inundaciones Etc.) 3 21-EQUIPO SI NO CONDICIONES Buena Regular OBSERVACIONES Mala Sillón dental Lámpara dental Sopletes de Acetileno Aparato para pulido electrolítico Vibradores de Yeso Recortador de Modelos Arenador Casteadora Flameador Horno de pre-calentamiento para soldadura Muflas de bronce y aluminio Prensa Vibrador grande Anillos para Colados grandes y pequeños Crisoles pequeños y grandes Horno para Colados Estufa de Gas y cilindro de gas Olla de Presión Horno para Porcelana Motor de chicote o de cuerda Motor de alta velocidad Motor para pulir Compresor 22- MATERIALES SI NO CONDICIONES Buena Regular OBSERVACIONES Mala Oxido de Aluminio Acrílico Rosado Acrílico Blanco Acrílico Transparentes Acrílico diferentes colores Monómeros Ceras, Azul, Amarillas, Rosada, roja, Blandas y Duras Modelinas Tiras de asbesto Fundentes Preformas para ganchos y estructuras de cromo Alginato Alcoholes de Quemar Spray Lubricantes 4 Glicerina liquida Yeso Piedra Yeso de modelos Yeso Velmix Separador de yeso Acetileno Gas Oxígeno Cristobalita METALES Cromo Níquel Cromo Cobalto Oro Metal Amarillo no precioso Plata paladio 23- INSTRUMENTAL SI NO CONDICIONES Buena Regular OBSERVACIONES Mala Fresones de Acrílico Fresones de Hule Fresones Pulidores, Estriados, Piedra de Arkansas Fresones de Carburo Discos de Carburo Espátula de cera Lecron Hollenback Talladores de cera Discos de Lija Mandriles de Vástago Largo y Corto Peanas Grandes Y Chicas Piedras de Koolies Flameadores de Alcohol Alicates para doblar alambres Asentadores de Bandas Soldadura de Plata Arco de Sierra Articuladores Cepillo de Laboratorio Calibrador Boley Cuchillos para Yeso Calibrador Inwanson para Metales y ceras Articuladores de bisagra Copa de Hule Alicates para Ganchos de Prótesis 5 24- ARCHIVOS Lleva registro de los Dentistas a quienes efectúa Trabajos Realiza un registro de los procedimientos efectuados SI NO OBSERVACIONES 25- MANEJO DE DESECHOS DECLARAR SI ES PROPIETARIO Ó SUPERVISA OTRO(S) LABORATORIO(S) DENTAL(ES). SI NO CUANDO LA RESPUESTA SEA “SI” DEBERA INDICAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN : NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DIRECCION DIAS DE ATENCION Y HORARIO NOMBRE DE LA PERSONA QUE ATIENDE 6 DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO Yo:______________________________________________________ me identifico con cédula Registro:_____________________ de extendida Vecindad en Orden:__________ la Municipalidad de:______________________________________________________Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del establecimiento denominado:_______________________ ________________________________________________________ Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía. Lugar y Fecha: _____________________________________________ Firma del Responsable________________________________________ Sello del Establecimiento: 7