TESISESTAES.docx

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“RESPUESTA A LA CORTICOTERAPIA EN PACIENTES CON
TROMBOCITOPENIA INMUNE EN EL HOSPITAL PEDIATRICO
ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2014-2015”
Trabajo de titulación presentado como Requisito previo para optar por el grado de Médico
general
AUTORA:
Suárez Ubilla Andrea Romina
TUTOR:
Dr. Julio Hidalgo
Guayaquil-Ecuador
2015
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de MÉDICO de la
Facultad de Ciencias Médicas.
Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la
Srta. ANDREA ROMINA SUÁREZ UBILLA con C.I.0917137432.
Cuyo tema de trabajo de titulación es: Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación,
se aprobó en su totalidad, lo certifico:RESPUESTA A LA CORTICOTERAPIA EN
PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN EL HOSPITAL
PEDIATRICO ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2014-2015.
TUTOR:
_____________________
Dr. Julio Hidalgo
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
AUTOR/ ES:
REVISORES: Dr.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
CARRERA: MEDICINA
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
FECHA DE PUBLICACIÓN:
Nª DE PÁGS:
Julio Hidalgo
ÁREAS TEMÁTICAS: salud
PALABRAS CLAVES:Trombocitopenia autoinmune
primaria, tratamiento, corticoterapia,
trombocitopenia inmune idiopática, trombocitopenia
RESUMEN: La trombocitopenia autoimmune primaria (PTI) antiguamente conocida como purpura
trombocitopénica idiopática es una enfermedad en la que el manejo clínico y terapéutico ha sido siempre
controversial. La PTI se caracteriza mayormente por manifestaciones hemorrágicas tales como petequias
asociadas a la destrucción plaquetaria mediada por anticuerpos y a la alteración de la producción de
megacariocitos. Su diagnostico es de exclusión, descartando otras causas de trombocitopenia y depende de la
demostración de un recuento de plaquetas < 100.000 Plaquetas/mcL. Se recomienda tratar a pacientes con
sangrado y cifras menores a 30.000 plaquetas/mcL y el tratamiento inicial consiste en la utilización de
corticoesteroides como: prednisona y metilprednisolona. El objetivo principal de este proyecto es proveer y
presentar evidencia concisa de los efectos, respuesta y complicaciones derivadas de la corticoterapia en una
población pediátrica para ello se tomó un Universo de 150 pacientes, de los cuales 106 fueron incluidos para
este estudio y se excluyó aquellos que no reunían las condiciones mínimas requeridas utilizando un método de
investigación observacional, retrospectivo, y de tipo descriptivo indirecto. Se determinó que la respuesta fue
completa en el 89% de los pacientes mostraron una respuesta completa durante los primeros 5 días de
hospitalización (56%) con un ascenso del recuento plaquetario por encima de los 75.000 ul/l en el 83,2% de
los pacientes después de terminar con el esquema de metilprednisolona IV. El 94% de los pacientes no
presentaron complicaciones a corto plazo relacionadas a la administración de Metilprednisolona a dosis altas
por 3 días, lo cual indica que fue bien tolerado en general por nuestra población. La meta es generar
concientización, y recomendaciones para mejorar las condiciones y calidad de vida basados en el tratamiento
de nuestros pacientes con PTI.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF:
SÍ x
Teléfono: 0969717677
CONTACTO CON AUTOR/ES:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
NO
E-mail: Andrea_88su@hotmail.com
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a La. Srta. ANDREA ROMINA
SUÁREZ UBILLA ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por
el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el titulo de Medico.
___________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
_________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
DEDICATORIA
A mi familia fuente de apoyo constante e incondicional en toda mi vida y más aún en mis
duros años de carrera profesional. En especial quiero expresar mi más grande
agradecimiento a mis amados padres Yesenia y José,por enseñarme que con esfuerzo,
trabajo y constancia todo se consigue.
ASeth, quién me ofreció su consejo y apoyo en los momentos más difíciles de mi vida,
enseñándome la virtud de la paciencia.
De igual manera a mis queridos formadores, mis docentes, que a lo largo de los años me
guiaron a través de la senda del saber, de la ética y de la compasión hacia el prójimo.
A todas aquellas personas que estuvieron a mi lado compartiendo mis penas y alegrías, su
conocimiento y las herramientas necesarias para haber culminado este proyecto.
AGRADECIMIENTO
Agradezco primero a Dios por darme la inteligencia, la perseverancia para transitar este
largo camino y la oportunidad de seguir cumpliendo mi misión.
A mis padres, por su apoyo, confianza y sacrificio incondicional. Por ser la luz que brilla y
me motivan a superarme día a día, por su amor, por su apoyo y por sus consejos que son la
brújula que orientan mi vida.
A mis hermanos, estar siempre en los buenos y malos momentos e iluminar mi vida en
todos los aspectos.
A la Universidad de Guayaquil, mi alma mater, por haberme abierto las puertas y de esta
manera permitirme cumplir mí anhelo de servir a la sociedad y a mis docentes a quienes
siempre llevare en mi mente y corazón.
Un agradecimiento especial a mi tutor Dr. Julio Hidalgo y al Dr. José Suárez Echeverría
por la transferencia de sus conocimientos durante el desarrollo de este proyecto.
Gracias.
RESUMEN
La trombocitopenia autoimmune primaria (PTI) antiguamente conocida como purpura
trombocitopénica idiopática es una enfermedad en la que el manejo clínico y terapéutico ha
sido siempre controversial. La PTI se caracteriza mayormente por manifestaciones
hemorrágicas tales como petequias asociadas a la destrucción plaquetaria mediada por
anticuerpos y a laalteración de la producción de megacariocitos.Su diagnostico es de
exclusión, descartando otras causas de trombocitopeniay depende de la demostración de un
recuento de plaquetas < 100.000 Plaquetas/mcL.Se recomienda tratar a pacientes con
sangrado y cifras menores a 30.000 plaquetas/mcL y el tratamiento inicial consiste en la
utilización de corticoesteroides como: prednisona y metilprednisolona.Este documento
resume el diagnóstico y el manejo de la PTI en la literatura médica con un enfoque en los
cambios realizados desde las guíaspublicadas inicialmente. El objetivo principal de este
proyecto es proveer y presentar evidencia concisa de los efectos, respuesta y
complicaciones derivadas de la corticoterapia en una población pediátrica para ello se tomó
un Universo de 150 pacientes, de los cuales 106 fueron incluidos para este estudio y se
excluyó aquellos que no reunían las condiciones mínimas requeridas utilizando un método
de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo descriptivo indirecto.Se determinó
que la respuesta fue completa en el 89% de los pacientes mostraron una respuesta completa
durante los primeros 5 días de hospitalización (56%) con un ascenso del recuento
plaquetario por encima de los 75.000 ul/l en el 83,2% de los pacientes después de terminar
con el esquema de metilprednisolona IV. El 94% de los pacientes no presentaron
complicaciones a corto plazo relacionadas a la administración de Metilprednisolona a dosis
altas por 3 días, lo cual indica que fue bien tolerado en general por nuestra población. La
meta es generar concientización, y recomendaciones para
mejorar las condiciones y
calidad de vida basados en el tratamiento de nuestros pacientes con PTI.
Palabras claves: púrpura trombocitopénica idiopática, trombocitopenia,
tratamiento,corticoesteroides, Trombocitopenia inmune primaria.
SUMMARY
Primary immune thrombocytopenia (ITP), formerly known as immune thrombocytopenic
purpura, is a disease in which clinical and therapeutic management has always been
controversial.. ITP it’scharacterized mainly by hemorrhagic manifestations such as
petechiaeassociated
with
antibody-mediated
platelet
destruction
andimpaired
megakaryocyte platelet production. Its diagnosis is made by exclusion, discarding other
causes of thrombocytopenia and depends on demonstration of a platelet count <100.000
Plaquetas/mcL. This low platelet count may be found in isolation (primary) or alongside
other autoimmune and medical conditions therefore denominated as secondary. It is
recommended to treat patients with bleeding and figures below 30.000 platelets /mcL and
the initial treatment it’s the use steroids such as prednisone y methylprednisolone. This
document summarizes the literature describing the diagnosis and management of ITP
focusing on changes since the publication of the initial guidelines. The primarly objective
of this project isto provide and present concise evidence of the effects, response and
complications derived from the Corticosteroid therapy in a pediatric population, thus a
universe of 150 patients with diagnosis of ITP was taken in consideration, including in this
study 106 and excluding the ones who did not meet the criteria. The investigation was
observational, retrospective and descriptive. The results obtained were that 89%of the
patients showed a good response to the corticosteroids therapy with high dosage during the
first 5 days of hospitalization (56%) with an increase of the platelet countabove 75.000ul in
the 83% of the patients after receiving the treatment.It was demonstrated that 94% of the
patients ddid not developed complicated derived from the therapy.The goal is to create
awareness, and recommendations for improving the conditions and quality based on
treating our patients with ITP life.
Key words: Idiopathic thrombocytopenic purpura. Thrombocytopenia, Treatment,
corticosteroids, Immune thrombocytopenia.
ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I. El problema………………………………………….13-15

Planteamiento del problema…………………………………….13

Justificación del problema………………………………………13

Determinación del problema……………………………………14

Formulación del problema……………………………………....14

Objetivos……………………………………………………..14-15
CAPITULO II. Marco teórico……………………………………….16-28

Aspectos epidemiológicos ……………………………………..16

Fundamentación teórica ………………………………………..17
o Introducción……………………………………………..17
o Definición……………………………………………….18
o Fisiopatología………………………………………..18-20
o Clasificación.……………………………………………20
o Manifestaciones……………………………………...20-21
o Diagnostico…………………………………………..21-22
o Tratamiento…………………………………………..23-28
•
Primera Línea………………………………..23-24
•
Segunda línea………………………………...24-27
•
Advenimiento de nuevos fármacos…………..27-28
o Opinión personal………………………………………...28
o Hipótesis y variables……………………………………..28
CAPITULO III. Materiales y métodos……………………………….….29

Materiales…………………………….…………………………..30
o Caracterización de la zona……………………….………30
o Periodo de la investigación………………………………30

Recursos a emplear………………………………………………30
o -Humano…………………………………………………30
o Físico…………………………………………………….30

Universo y muestra………………………………………………30
o Universo………………………………………………….30
o Muestra…………………………………………………..30

Métodos de investigación………………………………………...31
o Diseño de investigación …………………………………31
o Procedimiento de investigación…………………………..31

Criterios de inclusión y exclusión………………………………...31
o Criterios de inclusión……………………………………..31
o Criterios de exclusión……………………………………..31

Operacionalización de las variables…………………………...32-33
o Variable independiente……………………………………32
o Variable dependiente……………………………………...33
CAPITULO IV. Resultados y discusiones……………………………….34

Características de la población………………………………...36-39

Características de Terapia.…………………………………….40-43
CAPITULO V. Conclusiones…………………………………………….44
CAPITULO VI.
Recomendaciones………………………………………………………….45
ANEXO…………………………………………………………………48-50
BIBLIOGRAFIA……………………………….………………………51-52
INTRODUCCIÓN
La trombocitopenia inmune,conocida previamente como “Púrpura Trombocitopenica
idiopática” antes de discontinuarse el uso de este término por considerarse erróneo,se
define como unatrombocitopenia aislada
sin relación con un trastorno clínico
evidente.Afecta a pacientes pertenecientes a diferentes
grupos etarios,
siendo el
riesgo de presentación directamente proporcional a la edad del paciente. El sexo más
afectado es el femenino, sin que se encuentre relación particular con respecto a la raza
del paciente en cuestión. La presentación clínica de la PTI puede ir desde pacientes
asintomáticos a pacientes con evidencia de manifestaciones hemorrágicas mínimas:
equimosis y petequias, moderadas e incluso
hasta la hemorragia grave, que
infrecuentemente incluye la hemorragia intracraneana y pone en riesgo la vida del
individuo afectado.
Los corticosteroides son el tratamiento inicial estandarizado para pacientes con PTI.
Estos previenen la destrucción de plaquetas por los macrófagos en el bazo y el hígado y
así aumentan el nivel de plaquetas en el paciente.
En la última década, estudios epidemiológicos internacionales han demostrado el
aumento de la incidencia de trombocitopenia inmune a nivel mundial. Se estima que la
prevalencia ajustada de PTI en US sea de aproximadamente 9.5 casos por cada 100,000
personas, mientras que la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de
Europa. Se considera que la incidencia anual es américa latina es de 2 a 3 casos por cada
100,000 personas.
En nuestro país se desconoce la incidencia y la prevalencia de esta patología en la
población tanto adulta como en la población pediátrica,así como se desconoce la tasa de
respuesta al tratamiento de primera línea, se carece de estudios epidemiológicos en
cuanto a esta patología.
11
El presente estudio investigativo es de carácter descriptivo-retrospectivo con datos
obtenidos mediante el instrumento creado para esta investigación, que se aplicaron en
las historias clínicas y estudios de laboratorio que llevaron al diagnóstico, asi como la
medicación utilizada para el tratamiento de la patología y su respuesta, efectos y
complicaciones evidenciadas durante la hospitalizaciónsobre una población pediátrica
muestra
perteneciente
al
HOSPITAL
PEDIÁTRICO
ROBERTO
GILBERT
ELIZALDE. Una vez establecidas las variables, fueron agrupadas. Los datos así
obtenidos fueron intensivamente analizados, cuidadosamente procesados y tabulados
mediante el uso de programas aplicados de computación para establecer las respectivas
frecuencias y porcentajes resultantes de la muestra inicial, los cuales llevaron a las
conclusiones que se expresan en el presente proyecto investigativo de grado.
Gracias a la información recolectada, se generó una estimación estadística de la
respuesta al tratamiento de la patología y sus complicaciones durante el año 2014-2015.
12
Capítulo I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema:RESPUESTA
A LA CORTICOTERAPIA EN
PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN EL HOSPITAL
PEDIATRICO ROBERTO GILBERT ELIZALDE de Guayaquil en el período de enerodiciembre del 2014.
1.2 Justificación del problema:
El presente trabajo investigativo se realizó para honrarel conocimiento, actitudes y
aptitudes otorgados por la muy prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Estatal de Guayaquil, la cual ha viabilizado todas las facilidades
necesarias para la formación de nuevos médicos; así mismo, se lo elaborará como requisito
previo a la obtención del título de Doctor en Medicina y Cirugía.
Si bien la PTI aún es una entidad cuyo mecanismo está en vías de investigación a nivel
mundial, existe un consenso homogéneo en cuanto al tratamiento. Este ha sido ampliamente
descrito, detallado y constituye parte de un protocolo utilizado mundialmente, sin embargo
la respuesta, efectos y complicaciones más frecuentes directamente relacionados y/o
resultantes del mismo no han sido correctamente evidenciados en nuestro país.
Los resultados de este estudio, servirán para que las autoridades sanitarias tengan un
conocimiento significativo y real sobre la respuesta y las complicaciones de la
corticoterapia en pacientes con PTI en nuestra población, para que por medio de ello,
sepuedan generar en el futuro medidas oportunas con la realidad localque beneficien al
paciente en el ámbito médico, socioeconómico y mejoren su calidad de vida.
Para
realizar
este
estudio
de
investigación,
se
contó
con
los
recursos
materialesbibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos y de especialistas en la
materia, necesarios para el desarrollo y ejecución del mismo.
13
1.3 Determinación del problema

Naturaleza: es un estudio de observación indirecta de corte transversal y
descriptivo.

Campo: salud pública.

Área: Hematología Pediátrica.

Aspecto: Respuesta a la corticoterapia en pacientes con trombocitopenia
inmune primaria.
1.4 Formulación del problema
El tratamiento de la PTI ha sido ampliamente estandarizado, y sin embargo se desconoce el
porcentaje de respuesta, los efectos y complicaciones del mismo en nuestra población
pediátrica. Actualmente se carece de información actualizada en América Latina en
relación a lo planteado.
Por lo expuesto anteriormente, se propone el siguiente problema científico:
¿Cuáles son los porcentajes de respuesta a la corticoterapiacomo efecto y las
complicaciones en pacientes hospitalizados con Trombocitopenia autoinmune en el hospital
Pediátrico Roberto Gilbert Elizalde en el 2014?
1.5 Objetivos
1.5.1. Objetivo general.- Determinar en porcentaje la respuesta a la corticoterapia y las
complicaciones derivadas de la misma en pacientes con trombocitopenia autoinmune en el
HOSPITAL PEDIÁTRICO ROBERTO GILBERT ELIZALDE, por medio de observación
indirecta para contribuir con información al servicio.
1.5.2. Objetivos específicos:
14

Evidenciar el grado de respuesta a la corticoterapia en pacientes con
trombocitopenia inmune

Cuantificar en porcentajes los pacientes que presentaron buena tolerancia y
respuesta a la corticoterapia.

Determinar el porcentaje de respuesta a la corticoterapia basada en la dosisrespuesta en el grupo de estudio.

Determinar
el
porcentaje
de
las
complicaciones
corticoterapiapresentadas en el grupo de estudio.
15
secundarias
a
la
Capítulo II
MARCO TEÓRICO
2.1 Aspecto epidemiológico.La PTI afecta a personas de ambos sexos y todas las edades. Sin embargo “Se estima que la
PTI afecta a 3.3/100,000 adultos por año y entre 1.9 y 6.4/100,000 niños por año. La
frecuencia de la PTI aumenta con la edad y, en adultos entre 18 y 65 años, es más alta en
mujeres que en hombres 3:1”2O Según Wadenviket. al. Aproximadamente el 40% de los
diagnósticos durante la edad pediátrica es realizada en niños menos de 10 años, siendo el
acme de los 2 a los 5 años.3

Trombocitopenia inmune primaria a nivel mundial
Se considera escaso el conocimiento en el campo epidemiológico de esta patología en
especial a nivel de americana Latina sin embargo se estima que cada año se detectan unos
100 nuevos casos de trombocitopenia inmune primaria por cada millón de habitantes a
nivel mundial.
En la Unión Europea se han realizado diversos estudios epidemiológicos respecto a esta
patología, se estima que actualmente en España existen unos 5.000 pacientes con esta
enfermedad de acuerdo con el aval científico de la Sociedad Española de Hematología y
Hemoterapia (SEHH). En Francia se estima que la incidencia de este desorden es de
aproximadamente 2.9/100. 000 personas por año con picos durante la infancia y en
pacientes de más de 60 años de edad. Siendo más frecuente entre los hombres después de
los 75 años de edad estimando 9/100.000 personas por año. Sin embargo este número
parece disminuir en las colonias francesas en el caribe sugiriendo menor incidencia entre
personas de descendencia africana.12
Mientras que la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de Europa. Se
estima que la prevalencia ajustada de PTI en US sea de aproximadamente 9.5 casos por
cada 100,000 personas.20
16

Trombocitopenia inmune Primaria en América Latina
Se considera que la incidencia anual es américa latina es de 2 a 3 casos por cada 100,000
personas.La PTI presenta una incidencia en escolares de 5 /100.000 por año. Más del 90%
de los casos reportados son pacientes pediátricos menores de diez años, con un pico de
incidencia a los 4 años de edad.6
Trombocitopenia inmune primaria en el Ecuador.
En nuestro país se desconoce la incidencia y la prevalencia de esta patología en la
población, ya que no se han realizado los estudios epidemiológicos correspondientes.
2.2 Fundamentación teórica
2.2.1. Introducción
Es fundamental recordar que “La hemostasia es el resultado del balance entre factores
como son la pared vascular, las plaquetas y los factores plasmáticos, los cuales promueven
o inhiben la formación de fibrina” según afirma Osorio. Cuando este balance se ve alterado
se produce el Síndrome purpúreo.14
“Si la trombocitopenia es aislada y no se presenta asociada a entidades clínicas aparentes u
otras causas, esta se denomina: Púrpura trombocitopénica idiopática, ahora denominada de
forma acertada como autoinmunitaria la cual es la más común durante la edad pediátrica”.16
En base a lo previamente expuesto es necesario clarificar
que el uso de la nueva
terminología utilizada para designar este desorden fue adoptada recientemente debido que
la mayor parte de los pacientes pueden no presentar púrpuras como la primera
manifestación hemorrágica, y en el 60% de los casos, la trombocitopenia es de origen
inmune según afirman Wadenvik, Aerts, & Derbyshire , 2012.20 Esta teoría es actualmente
apoyada por el experimento “Harrignton-Hollingsworth”, realizado en el Barnes-Jewish
Hospital de la ciudad de St. Louis, Missouri en el año 1951. William J. Harrington y James
W. Hollingsworth postularon la causa de la púpuraTrombocitopénica Idiopática (PTI) era la
destrucción plaquetaria por parte de un factor sanguíneo propio del paciente. Para
17
demostrar su hipótesis Harrignton recibió 500ml de sangre de un paciente con PTI, lo cual
le causó una trombocitopenia severa, experimentado incluso convulsiones. En los próximos
cuatro días experimentó una recuperación llegando nuevamente al rango de seguridad. Se
realizó una biopsia del esternón de Harrignton, evidenciando la presencia de
megacariocitos. Posteriormente el Experimento fue practicado en diversos miembros del
staff del mismo Hospital obteniéndose un resultado homogéneo en cuanto a la
trombocitopenia abrupta experimentada por la muestra7, Lo cual sugiere que la
trombocitopenia en pacientes con Trombocitopenia inmune es en efecto causada por un
factor sanguineo circulante, muchos estudios desde entonces han demostrado que este
factor no es otro que las inmunoglobulinas.18
2.2.2. Definición
La Purpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una de las alteraciones hematológicas que
se presenta más frecuentemente después de las anemias carenciales durante la edad
pediátrica. Se define como una disminución del recuento de plaquetas por debajo de
150.000 u/l de carácter agudo, aunque normalmente no se evidencie un sangrado
clínicamente importante en pacientes con más de 30.000 u/l14, en ausencia de otra patología
de base que pueda ser relacionada a la trombocitopenia. En niños, la enfermedad por lo
general es aguda y se resuelve de forma espontánea.
2.2.3.Fisiopatología
Aunque se deconocen los mecanismos que con exactitud
causan la trombocitopenia
inmune en los últimos años se ha descubierto que involucra la participación del sistema
inmunológico en su totalidad. Las plaquetas presentan una estructura definida formada por
proteínas plasmáticas y fosfolípidos. Su membrana esta formada por tres grupos de
glicoproteínas de membrana (GP): GpIa que reacciona con el colágeno, GpIb que consiste
en el receptor del factor de Von Willebrand, en el grupo II existen tres diferentes Gp:
GpIIa, GpIIb y GpIIc. Finalmente en el grupo III se han caracterizado la GpIIIa y GpIIIb,
las cuales forman un complejo implicado en la agregación plaquetaria.10
18
El mecanismo principal de la trombocitopenia se debe a la presencia de anticuerpos
Monoclonales, y su acción dirigida contra las glucoproteínasIIb/IIIa y Ib/IX de las
plaquetas. En la PTI verdadera el aumento de la destrucción plaquetaria en le bazo se
produce tras la sensibilización de las plaquetas a estos anticuerpos.
El evento cardinal es la pérdida de auto tolerancia que desencadena la producción de
autoanticuerpos
dirigidos
a
los
antígenos
plaquetarios.
Estos
anticuerpos
son
principalmente del tipo IgG específicos contra las glicoproteínas IIb/IIIa (70-80%) y Ib/IX
(20-40%). Las plaquetas cubiertas con autoanticueprosIgG aceleran su “clearence” a través
de receptores Fcγ expresados en macrófagos del bazo e hígado, aunque es de reciente
descubrimiento que autoanticuerpos contra GPIb pueden inducir trombocitopenia por una
vía alterna no relacionada con los receptores Fcγ aunque el mecanismo se desconoce según
afirman Li & Van der Wal, 2015. Puede ocurrir entonces un aumento compensatorio en la
producción de plaquetas ocurre en la mayoría de los pacientes o su producción puede verse
detenida ya sea por destrucción intramedular de megacariocitos o por la inhibición de la
megacariopoyesis. “Desafortunadamente el estudio de los anticuerpos son de difícil
realización, no corresponde a los examenes de rutina y su negatividad no excluye el
diagnóstico” según Verdugo &Kabalan, 2011.19
Entre los mecanismos celulares inmunes implicados fundamentales encontramos en primer
lugar la destrucción plaquetaria llevada a cabo por los linfocitos T citotóxicos. Se cree que
el evento desencadenante de esta reacción inmunitaria, probablemente es una infección
viral o una toxina, la cual lleva a la producción de complejos inmunes/anticuerpos que
atacan a las plaquetas. Las plaquetas cubiertas de anticuerpos se unen a la célula
presentadora de antígeno a través de receptores de baja afinidad, son internalizadas y
degradadas. La célula presentadora de antígeno activada, expresa nuevos péptidos en la
superficie celular y con ayuda coestimuladora facilita la proliferación de antígenos
plaquetarios específicos tales como los CD 4 positivos y clones de células T, Los cuales
dirigen la producción de anticuerpos por clones de células B antígeno-plaquetario
específicas. El segundo mecanismo es la estimulación antigénica, es en el que participan
los linfocitos T helper. Estos producen una variedad de citoquinas que modulan la respuesta
19
inmune. Han descritos 2 principales perfiles de citoquinas de linfocitos T helper: Th1 y
Th2. Las células Th1 producen IL2, IFγ, factor estimulante de colonias de granulocíticos y
macrófagos (GM-CSF) y TNFα, y están involucrados en la respuesta inmune mediada por
células, reacciones de hipersensibilidad retardada y la producción de anticuerpos IgG que
fijan complemento. Las células Th2 producen IL4, IL5, IL10, IL13 y están involucradas en
las respuestas inmunes supresoras y las reacciones anafilácticas. Se ha descrito que en el
PTI existe un aumento de la actividad Th1 y disminución de la actividad Th21.
La estimulación de linfocitos T helper por los antígenos plaquetarios, puede resultar ya sea
en una producción de anticuerpos antiplaquetarios o en la generación de linfocitos T
citotóxicos, manifestándose como destrucción plaquetaria o inhibición de su producción.19
Existe una fuerte evidencia de que la trombocitopenia del PTI es originada por una
destrucción plaquetaria o a una supresión en su producción11, y lo previamente expuesto
apoya esta teoría.
2.2.4. Clasificación
La clasificación tradicionalmente utilizada para la Trombocitopenia autoinmune eran:
aguda, comienzo repentino, con duración menor a 6 meses; y refractario, niveles bajos de
plaquetas a pesar de tratamientos apropiados o esplenectomía. En el 2009, durante la
Conferencia del consenso de Vicenza, Italia. El International WorkingGroup of
Hematology propuso una nueva nomenclatura para la estandarización a nivel mundial de
las diferentes fases de la PTI basadas en el tiempo desde el diagnóstico:
•
Diagnóstico reciente:<3 meses desde el diagnóstico, no es apropiado el término
agudo porque es una definición retrospectiva.
•
Persistente: Comprendido entre 3 y 12 meses desde el diagnóstico. ya sea que no
alcancen una remisión espontánea o no mantengan la remisión lograda en este período.
•
Crónica: > 12 meses desde el diagnóstico.15
2.2.5. Manifestaciones clínicas
20
La PTI se presenta con mayor frecuencia en niños de 1-4 años con una incidencia similar en
ambos sexos hasta los 10 años cuando toma un predominio femenino2. Se evidencian con
un recuento plaquetario menor de 40.000 μL.
Su presentación clásica Incluye evidencia de sangrado superficial que incluye
manifestaciones en Piel tales como: Petequias, Equimosis y presencia de Hematomas
subcutáneos secundarios a traumatismo (Recuento plaquetario de 30.000–50.000 μL), que
son comunes durante la infancia, y/o espontáneos (Recuento plaquetario de 10.000–30.000
μL) los cuales se asocian en mayor proporción con la severidad de la plaquetopenia.
Sangrado de mucosas: Epistaxis, Gingivorragias, bullas hemorrágicas, y menos
comunmente hemorragias conjuntivales. Con respecto a la evidencia de sangrado de la
mucosa interna (órganos) con un recuento plaquetario se han descrito los siguientes:
Hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia, hemoptisis, hematuria, y menorragia. En
un cuarto grupo incluímos Hemorragias severas que ponen en peligro la vida del paciente:
Hemorragia
intracraneal,
subaracnoidea,
epidural,
subdural,
hemoperitoneo,
hemopericardio, sangrado retroperitoneal las cuales ocurren en el 1% de los casos y por lo
general se encuentran directamente relacionadas con un recuento plaquetario menor a
10.000 μL5.
Cabe recalcar que las manifestaciones hemorragicas se encuentran intimamente
relacionadas con el grado de la trombocitopenia inmune Primaria: “Mínima o leve > 75.000
μL , Moderada con un rango de 75.000 -50.000 μL, Grave que comprende el rango entre
50.000 - 25.000 μL y severa o extrema <25.000 μL “ afirma Rodeghiero , 2009.15
2.2.6. Diagnóstico
Es imperativo recordar
la
aseveración
de
Sánchez
de
Toledo,
2012:
“la
Trombocitopenia inmune primaria es un diagnóstico de exclusión”17 de otras patologías
y/uso de fármacos. La historia clínica constituye uno de los pilares fundamentales, debe
describir ausencia de antecedentes familiares de Trombocitopenia. En el 50 al 60% de los
casos de trombocitopenia inmune primaria infantil existe un antecedente de una
enfermedad viral reciente de 1 a 4 semanas previas en un niño previamente sano. La
21
exploración fisica será normal con excepción de las manifestaciones hemorrágicas. Las
visceromegalias no son frecuentes, por lo que la presencia de estas o de adenopatías
importantes sugiere otros diagnósticos como Leucemia u otras patologías de origen
autoinmune.8
Una de las pruebas diagnósticas fundamentales consiste en la realizaciónde un hemograma,
las únicas alteraciones que podrán evidenciarse serán la trombocitopenia (intensa si ya hay
manifestaciones hemorrágicas), y en ocasiones anemia asociada al sangrado que presenta el
paciente. El recuento leucocitario, y la concentración de hemoglobina, deberían ser
normales. Deberá adicionarse: Pruebas básicas de coagulación para descartar: EVW y
coagulopatías de consumo. Bioquímica Hemática:GOT, GPT, LDH, fosfatasa alcalina,
Glucosa, Urea, creatinina, Iones. Grupo Sanguíneo, Rh y Coombs directo, este ultimo es
importante para determinar si estamps frente a un Sindrome de Evans. La serología
infecciosa sería el siguiente paso con la determinación de IgM e IgG de Toxoplasma, CMV,
Rubeola, Parvovirus B19, Herpes Simple, Varicela Zoster, VIH, Hepatitis B, C, y EB.17 Si
el paciente es un adolescente con PTI de comienzo insidioso debería pensarse en una
manifestación de otra enfermedad sistémica como el LES.
El frotis de sangre periférica se realiza con frecuencia en estos casos, y permite al
especialista estimar de forma manual el recuento plaquetario, además de la morfología de la
sangre periférica pudiendo indentificarmegatrombocitos o microtrombocitos.
“El aspirado de médula ósea no se considera de carácter obligatorio,se utiliza solo en
presencia de datos sugestivos de enfermedad medular en la historia clinica o el examen
fisico.” 8
En efecto, si existen indicaciones irrefutables para la realización de una biopsia medular
debe realizarse antes de instaurar la corticoterapia ya que otras patologías oncohematológicas como las Leucemias pueden responder parcialmente enmascarando el
cuadro real.
2.2.7. Tratamiento
22
Entre las opciones de tratamiento tenemos el expectante que consiste en la observación del
paciente sin un tratamiento específico inicial en niños sin evidencia de sangrado activo.2
Debido al curso natural de la enfermedad y a que el 30 al 70% de los niños se recuperan de
la PTI en forma espontánea llegando a recuentos de 50.000 a 100.000 u/l dentro de las 3
semanas iniciales, se aconseja restricción de la actividad física, y reposo, al igual que evitar
fármacos antiplaquetarios tales como ciertos antibióticos, antihistamínicos, AINES,
Anticonvulsivantes, y diuréticos.14
“Se Recomienda la hospitalización de pacientes que presenten evidencia de sangrado
activo, o presenten un recuento plaquetario inferior a 50.000 μL.” Según Verdugo et al.19
Lo expuesto sobre estas líneas se refiere en particular al riesgo vital que existe en pacientes
con un recuento plaquetario inferior a 20.000 μL ya que esto puede ocasionar hemorragias
espontáneas e incluso catastróficas sin embargo la trombocitopenia inmune se considera de
carácter benigno en niños por lo que la conducta expectante es recomendable en pacientes
asintomáticos.
Es importante recordar que el tratamiento se encuentra en funciones de varios factores entre
ellos: La magnitud del sangrado, el recuento plaquetario, entre otros.
-El tratamiento de primera línea para una Trombocitopenia inmune de diagnostico reciente
esta basado en el uso de:
2.2.7.1. Corticoesteroides
Se considera el pilar del tratamiento. Un 70-80% de los pacientes responden con ascenso
en su recuento plaquetario. Además, reduce el sangrado por acción directa sobre el vaso
sanguíneo. La prednisona es la droga más utilizada. Dosis recomendada: 0,5 a 2 mg/kg/d
por 2 a 4 semanas, o 4 mg/kg/d por 3 a 4 días. Para evitar complicaciones relacionadas con
el uso de corticoides, la prednisona debe ser disminuida y suspendida después de 4 semanas
de tratamiento, descartando insuficiencia suprarrenaly otros efectos indeseables en niños
como retraso del crecimiento.19
23
Cabe recalcar que respecto a los corticoesteroides hay que recordar ciertas deficiones de
importancia como son las siguientes:
PTI refractaria: se denomina así a la PTI severa luego de la esplenectomía. Hay ciertos
pacientes que cumplen criterios de PTI severa pero que no han sido esplenectomizados,
estos no deben considerarse refractarios sino no respondedores a los fármacos utilizados
hasta ese momento.
Cortico-dependencia es el estado en el cual es necesaria la administración continua de
corticoides para mantener el nivel de plaquetas >30x109/L y/o evitar la hemorragia.
El tipo de respuesta sea valorado debe realizarse en al menos 2 oportunidades.
(Fondevilla&Goette, 2012 p. 449-469)
Las respuestas al tratamiento se definen como:

Respuesta completa (≥100x109 /L y ausencia de hemorragia)

Respuesta (≥30x109 /L con un aumento >2 veces del valor inicial y ausenciade
hemorragia)

No respuesta (<30x109 /L o un aumento < 2 veces del valor inicial o presencia de
hemorragia).
Inmunoglobulina Intravenosas (IgIV)
Con esta se logra respuesta en más de un 80% de los pacientes, siendo más rápido que el
corticoide. Inducen su respuesta al reducir la fagocitosis y por ende la destrucción
plaquetaria Las dosis utilizadas son de 0,8 a 1 gr/kg/dia EV, repetiendo la dosis a las 24
horas en ausencia de respuesta, Tiene ciertos efectso adversos como cefaleas y vómito.
Inmunoglobulina AntiD
Descrita en la literatura y utilizada únicamente en pacientes con Rh positivo ya que se
considera ineficaz en pacientes Rh negativo. La administración es intravenosa de 5075mg/Kg, y causa un aumento plaquetario entre 48 y 72 horas posterior a la administración.
24
En nuestro país es muy poco utilizada y sus efectos adversos se consideran mayores que en
los otros fármacos como una hemólisis leve.19
El Tratamiento de las emergencias con riesgo vital
Si existe evidencia o sospecha de hemorragia intracraneana, sangrado intestinal o
ginecológico, epistaxis masiva incoercible, trauma grave o Urgencias quirúrgicas, el
tratamiento se utilizan las siguientes opciones terapéuticas:
Transfusión plaquetaria 1U por cada 5 kg de peso, asociado a inmunoglobulina EV 1 gr/kg
y/o metilprednisolona 30 mg/kg IV. Es necesario recordar que esto se utiliza solo en casos
en el que existe riesgo vital. Si por el contrario nuestro paciente no está expuesto
particularmente a lo expuesto pero existe riesgo de complicaciones y sangrado masivo se
utiliza únicamente la metilprednisolona. En caso de hemorragia de origen ginecológico será
necesario adicionar terapia hormonal como etinilestradiol 30 ug con levonorgestrel 1
comprimido cada 8 horas por 3 días, 1 comprimido cada 12 horas por 2 días y se deberá
continuar con 1 comprimido diario hasta evaluación ginecológica.10
El tratamiento de primera línea para una Trombocitopenia inmune crónica o persistente esta
basado en el uso de:
El punto cardinal de este esquema es evitar el uso prolongado de corticoides logrando la
estabilización y ascenso del recuento plaquetario a un rango de seguridad. Un manejo
expectante dependerá del riesgo de sangrado y de la limitación de la actividad del paciente.
-Terapia de primera línea
Se utiliza esencialmente la misma terapia que en un paciente con Trombocitopenia inmune
reciente.

Prednisona: se utiliza en dosis de 0,5 a 2 mg/kg/d por 2 a 4 semanas o 4 mg/kg/d
por 3 a 4 días con un máximo 60 mg.

Inmunoglobulina EV: se administra en dosis de 0,8 a 1 gr/kg/d y se repite la dosis a
las 24 horas en ausencia de respuesta.
25
Tratamientos opcionales en niños con PTI crónico o persistente
-Terapia de segunda línea
Entre los fármacos de segunda línea mencionamos los siguientes:

La dexametasona en dosis de 28 a 40 mg/m2/d, por 4 días, es útil en pacientes con
PTI no respondedores. Los efectos adversos como insomnio, alteraciones
conductuales y pérdida de la concentración son muy altos.17

Metilprednisolona en altas dosis se utiliza a dosis de 30 mg/ kg/d oral por 3 días y
luego 20 mg/kg/d por 4 días. Ha sido usado como alternativa a IVIG.

La azatriopina se utiliza en dosis de 1-2 mg/kg/día. Entre las desventajas del
tratamiento con este fármaco tenemos la velocidad de respuesta lenta y su uso
prolongado ya que los pacientes tendrían que recibir tratamiento continuo durante
mínimo 4 meses ay deben ser monitorizados debido a efectos Tóxicos hepáticos y
incluso neoplasias secundarias. Solo alrededor del 20% de los pacientes se ha
podido obtener
una respuesta mantenida de varios meses a años después del
tratamiento.20

El danazol es un andrógeno atenuado utilizado en dosis de 10 mg/kg/día. Se puede
administrar y obtener respuesta con dosis bajas, como 50 mg/ m2. Se considera útil
en adolescentes mayores, PTI refractarios y menorragia incontrolable sin embargo
los estudios en niños son escasos en la literatura médica.

La ciclosporina en dosis de 2,5 a 3 mg/ kg/día puede utilizarse como agente único o
asociado a prednisona, en niños es utilizado pero se considera una opción
terapéutica para trombocitopenias refractarias.1

Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 expresado
en los linfocitos B, que rápidamente elimina los linfocitos B circulantes mediante
mecanismos que incluyen la citotoxicidad celular mediada por anticuerpos, lisis
mediada por complemento, apoptosis e inhibición del crecimiento celular . Se ha
descrito su uso en adultos, pero su utilización en la población pediátrica aun es
26
limitado y se desconoce con exactitud de acuerdo con Wadenvik et al. , 2012.20 La
dosis estándar es 375 mg/m2 IV semanal por 4 semanas, es bien toleradoy los
efectos adversos se consideran leves. Sin embargo la primera infusión puede causar
calofríos, fiebre, cefalea, y ocasionalmente disnea, prurito, angioedema o
hipotensión. Estos síntomas se resuelven disminuyendo la velocidad de infusión o
suspendiendo temporalmente su administración. Se puede premedicar con antihistamínicos, antipiréticos o corticoesteroides. Una rara, pero grave complicación es
la leucoencefalopatía multifocal progresiva.Constituye una alternativa válida de
tratamiento que evitaría la esplenectomía.19

La esplenectomía es la última opción terapéutica. Su indicación fundamental es “la
extrema urgencia con riesgo vital inmediato que no responden a terapia de primera
línea con persistencia de sangrado activo” según afirma Ruiz, 2014 p. 256. Se
desaconseja realizar la esplenectomía antes de los 5 años por el mayor riesgo de
sepsis y diferirla hasta después de 12 meses del diagnostico. Entre las
consideraciones que se deben en cuenta previo a la esplenectomía tenemos:
La vacunación contra le H. influenzae, meningococo y neumococo, por lo menos 2 semanas
previo a la esplenectomía, Vacunación antigripal 1 vez por año y la reinmunización para
neumococo cada 5 años.
Con respecto a la profilaxis antibiótica las guías británicas recomiendan profilaxis ATB en:
Pacientes menores de 15 años y mayores de 50 años,aquellos que tenga una respuesta
inadecuada a la vacunación antineumocócica o historia de infección grave por neumococo
especialmente durante al menos 2 años post esplenectomía por el riesgo de sepsis.14
Complicaciones
Se debe tener presente las complicaciones a corto y a largo plazo tales como mortalidad,
sangrado, parálisis frénica, infección y tromboembolismoperioperatorios y a largo plazo
eventración, adherencias, hipertensión pulmonar, enfermedad cardiovascular, infecciones a
neumococo, sepsis fulminante.6
27
Advenimiento del uso nuevos fármacos en la Trombocitopenia inmune.

Romiplostim y eltrombopag : Son fármacos agonistas estimulantes de la
trombopoyesis actúan estimulando la producción de plaquetas a nivel del receptor
de trombopoyetina.Estos fármacos han sido aprobados sólo para su uso en pacientes
adultos con PTI crónico.17

En el año 2014 se realizaron estudios (PETIT y PETIT2) concernientes al uso de
eltrombopag en niños para el tratamiento de Trombocitopenia
autoinmune en
sujetos de 1 año a 18 años, cubriendo la edad pediatrica cuyo resultado arrojó que
este agonista estimulante de la trombopoyesis es seguro y el recuento plaquetario
ascendió en un 62% en los pacientes pediátricos estudiados, fue bien tolerado en
ambos estudios.4
En nuestro país aún no se utilizan estos fármacos para uso pediátrico.
2.2.8. Opinión personal:
Las opciones terapéuticas para el tratamiento de la PTI son numerosas, siendo los de
primera línea los corticoides, de uso condicionado debido a las complicaciones a largo
plazo que los pacientes podrían experimentar y que afectan, además su calidad de vida.
Considero que es preocupante no contar con los datos epidemiológicos pertinentes respecto
a esta entidad hematológica cuyas manifestaciones iniciales asociadas a un conteo
plaquetario bajo pueden pasar desapercibidas en nuestra población, o incluso confundirse
con otras patologías frecuentes en nuestro medio. Debemos recordar que si bien se
considera de curso benigno, podría llegar a complicaciones que ponen en riesgo la vida del
paciente. El pesquisaje de un descenso plaquetario sin explicación durante un examen de
rutina debería alertarnos para realizar un seguimiento y preveer el riesgo existente de
sangrado del paciente e iniciar una corticoterapia ambulatoria evitando así los ingresos y
hospitalizaciones de emergencia que resultan poco beneficiosos para las condiciones
socioeconómicas del paciente y para el estado.
2.2.9. Hipótesis:
28
Que la respuesta a los corticoides en pacientes con trombocitopenia Inmune primaria está
relacionada con la dosis.
2.2.10. Variables:

Variable independiente: Pacientes con Trombocitopenia Inmune primaria.

Variable dependiente: Administración de Corticoterapia en PTI.
29
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. Materiales
3.1.1.Caracterización de la zona de Trabajo: Este estudio se realizó en el HOSPITAL
PEDIATRICO ROBERTO GILBERT ELIZALDE de la ciudad de Guayaquil zona 8 de la
provincia del guayas cantón Guayaquil.
3.1.2. Periodo de la investigación: en los periodos comprendidos entre 01 de enero a 31 de
diciembre de 2014.
3.2. Recursos a emplear
3.2.1. Humano: pacientes de 1 a 18 años que fueron diagnosticados con Trombocitopenia
Inmune primaria en el periodo comprendido entre 01 de enero a31 de diciembre de
2014.Otros recursos humanos tales como Médicos residentes, Médicos tratantes, Jefes de
guardias, Personal del Departamento Estadística del Hospital Pediátrico Roberto Gilbert
Elizalde.
3.2.2. Físico: historias clínicas de los pacientes pediátricos que fueron diagnosticados con
Trombocitopenia Inmune primaria en el periodo comprendido entre 01 de enero a31 de
diciembre de 2014. Se utilizaron medios como navegación por internet,
Tratados de
Pediatría y Hematología
3.3. Universo y Muestra
3.3.1. Universo: 150
pacientes pediátricos conTrombocitopenia Inmune primariaque
fueron atendidos en el HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE en el periodo
comprendido entre enero a diciembre de 2014.
3.3.2. Muestra: estará conformada por las historias clínicas de 106 pacientes pediátricos
que fueron diagnosticados con Trombocitopenia Inmune primaria.
3.4. Método de Investigación
30
3.4.1. Diseño de Investigación: Esta investigación es de tipo descriptiva transversal
debido a que la obtención de los datos es por medio de observación de las historias clínicas.
3.4.2. Procedimiento de investigación: Debido a las variables del problema formulado
esta investigación es de tipo cuantitativa, ya que facilita la búsqueda de los hechos que se
estudian.
3.5. Criterios de Inclusión/ Exclusión
3.5.1. Criterios de Inclusión:

Pacientes atendidos en el área de emergencia del Hospital Pediátrico Roberto
Gilbert Elizalde de la ciudad de Guayaquil.

Pacientes con un rango de edad de 1 a 18años.

Pacientes con un Recuento plaquetario inferior a 100.000ul.

Pacientes con un recuento plaquetario bajo en ausencia de patología asociada.
3.5.2. Criterios de Exclusión:

Todas aquellas historias clínicas que no reúnan los datos requeridos para el tema
de investigación.

Historias clínicas que tengan información incorrecta.

Pacientes con otras patologías autoinmunes asociadas.
31
32
3.6 Operacionalización de variables:
3.6.1. Variable independiente.
VARIABLE
CONCEPTO
CATEGORÍAS
INDICADOR
ÍTEMS
TÉCNICA
INSTRUMENTO
Observación
Historias clínicas
La PTI se
caracteriza por
 Infantes
Pacientes
manifestacione
 Preescolares
con PTI
s hemorrágicas
 Escolares
asociadas a la
 Adolescentes

Edad
% de pacientes

Sexo
afectadas según el

Manifestaciones
grupo de edad
destrucción
plaquetaria
mediada por
anticuerpos y a
la alteración de
la producción
de
megacariocitos.
32
Hemorrágicas
VARIABLE
CONCEPTO
CATEGORÍAS
INDICADORES
ÍTEMS
TÉCNICA
INSTRUMENTO
Corresponden al
tratamiento de
primera línea para el
recuento plaquetario
menor de 30.000 o
Respuesta a
los
corticoides
en PTI

evidencia de
sangrado activo. Se
utilizan la
prednisona, y
metilprednisolona en

Respuest
% porcentaje

Respuesta
a
de respuesta y

Dosis
Sin
ausencia de la

complicaciones
respuesta
misma a la
corticoterapia
la población
pediátrica.
3.6.2. Variable dependiente
33
Observación
Historias clínicas
3.7. Operacionalización de los instrumentos de investigación
Historias clínicas
3.8. Tipo de investigación
Este tipo de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo descriptivo.
3.9. Cronograma de actividades
Etapas
Elaboración del anteproyecto.
Año
2014
J
x
Presentación del anteproyecto.
Revisión bibliográfica.
Elaboración
de instrumentos.
Aplicación
de instrumentos.
Tabulación
de datos.
Elaboración
de informe.
Presentación
de informe.
x
Año
2015
J A S O N D E
x X x x x
x
x X x x x x x
x x
F M A M J
x x x x
x
x
x x
x
x
x
3.9. Consideraciones bioéticas
Para la investigación se realizó mediante oficio y se solicitó la respectiva autorización, para
permitir la obtención de las historia clínicas de los pacientes con Trombocitopenia inmune
primaria.
La autora del actual trabajo se compromete a que la información recogida sea confiable, sin
la manipulación del mismo para su propio beneficio. Los datos recogidos, obtenidos y
procesados serán a favor de los pacientes y por lo tanto de la comunidad.
3.10. Instrumento de evaluación o recolección de la data
Se recogió la información del sistema de registro del 2014 del HOSPITAL ROBERTO
GILBERT ELIZALDE, para conocer las historias clínicas de los pacientes Con
Trombocitopenia inmune primaria que estuvieron hospitalizados y que presentaron
complicaciones, lugar donde se me brindó libre acceso.
34
3.11. Metodología para el análisis de los resultados
Una vez conseguida la información fue ingresada en una matriz de datos y procesada con la
ayuda del programa estadístico Microsoft office Excel versión 2010 en español para
Windows, se presentan los resultados de la información recopiladas por medio de tablas de
distribución de frecuencia, porcentaje, y gráficos recomendados por la metodología. Las
medidas estadísticas utilizadas para el análisis fueron medidas de frecuencia relativa, entre
ellas el porcentaje y razón.
35
Capítulo IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Este es un estudio de tipo transversal y retrospectivo en el cual se determinara el porcentaje
de Respuesta, efectos y complicaciones relacionados con la administración de corticoides
como tratamiento de primera línea en pacientes pediátricos con Trombocitopenia inmune
primaria.
La investigación se realizo en el Hospital Pediátrico Roberto Gilbert Elizalde de la ciudad
de Guayaquil en el periodo comprendido entre el 01 de enero – 31 de diciembre del 2014.
El universo estuvo comprendido por 150 pacientes en edad pediátrica con diagnostico ya
sea reciente o previode Trombocitopenia inmune primaria, la población con la cual se
trabajo en este estudio es de 106 pacientes.
En este estudio fueron excluidoslos pacientes cuyas historias clínicas no reunían los datos
requeridos para el tema de investigación, que contenían información incorrecta, que
presentaban recuentos plaquetarios superiores a 100.000 ul y cuya trombocitopenia se
asoció otras patologías de base; los datos obtenidos han sido analizados, tabulados, y
graficados según el requerimiento de la investigación.
4.1. Características de la población:
EDAD.- La población de estudio esta comprendida por 106 pacientes pediátricos cuyo
rango de edad consta de1-18 años de edad en el cual de se dividen en 6 grupos etarios:
Neonatos con un rango comprendido entre 1-30 días,Lactantes 1-6 meses, Infantes 6-24
meses. Preescolares 2-5 años, Escolares de 6-12 años y adolescentes de 12-18 años.Ver
gráfico
36
Análisis:La PTI se presenta universalmente en pacientes de todas las edades, pero presenta
un pico de 1-4 años y posteriormente después de los 60-70 años de edad, por este motivo se
consideró imperativo conocer el grupo etario más afectado en nuestra población. En el
gráfico 1.1 podemos observar que el grupo etario más afectado fue sin duda el de los
prescolares, lo cual coincide con los picos de la edad descritos por la literatura. El segundo
grupo en frecuencia fue el de los escolares seguido por el de los adolescentes, infantes, y
posteriormente lactantes y neonatos.
GRÁFICO 1- PORCENTAJE POR GRUPOS
ETAREOS
0% 1%
12%
Neonatos
7%
Lactantes
29%
Infantes
51%
Preescolares
Escolares
Adolescentes
SEXO:La población de estudio comprendida por 106 pacientes pediátricos con diagnóstico
de PTI la cuál dividimos en dos grupos de acuerdo al género. Análisis:Este estudio
determinó que el 57% de los pacientes atendidos fue del sexo femenino mientras que el
43% perteneció al sexo masculino. Es imperativo recordar que afecta indiferenciadamente a
pacientes de ambos sexos hasta los 10 años de edad a partir de cuya edad los pacientes más
afectados serán los del sexo femenino. Ver gráfico 2
37
GRAFICO 2- PORCENTAJE DE PACIENTES
DIAGNOSTICADOS CON PTI DE ACUERDO AL SEXO
Masculino
43%
Femenino
57%
MOTIVO DE CONSULTA:En la Trombocitopenia inmune primaria las manifestaciones
hemorrágicas son evidenciadas cuando el recuento plaquetario es menor de 30.000ul/l. Se
consideró necesario demostrar los porcentajes de presentación de estas manifestaciones
como motivo de consulta para demostrar clínicamente la alteración plaquetaria. Análisis:El
motivo de consulta principal en la población fue la presencia de petequias en un 50%,
Hematomas posteriores a trauma y espontaneos en un 25%, Equimosis en un 9%,
Gingivorragia en un 8%.Epistaxis en un 7%.
GRAFICO 3- PORCENTAJE DE MANIFESTACIONES
HEMORRÁGICAS DE PCTES. CON PTI
1%
7%
8%
Petequias
50%
25%
Equimosis
Hematomas
Epistaxis
Gingivorragia
9%
Metrorragia
38
INSTAURACION DE LA PTI: Se considera necesaria la clasificación de la PTI en
nuestra población: de reciente diagnóstico o transitoria, persistente y crónica debido a que
el corticoide de preferencia se asocia a dos parámetros fundamentales: el tiempo desde el
momento del diagnóstico y el recuento plaquetario relacionado con la magnitud del
sangrado. Análisis: De nuestra población el 61% de los pacientes presentaron una
exacerbación de cuadro que requirió asistencia en la emergencia, es decir que eran paciente
diagnosticados previamente y conocidos por el servicio de hematología, el 29% de los
pacientes presentaron una PTI transitoria o de diagnóstico reciente interpretado en nuestra
muestra como debut y el 10% de estos pacientes presentó una PTI persistente.
GRÁFICO 4- PORCENTAJE DE DIAS DE
HOSPITALIZACIÓN DE PACIENTES CON PTI
2%
7%
< 5 dias
35%
56%
5-10 dias
10-20 dias
>20 dias
DIAS DE HOSPITALIZACIÓN:Se consideró necesario tomar en cuenta los días de
hospitalización de los pacientes de nuestra población para analizar la velocidad de respuesta
a la administración de los corticoides de estos pacientes. Se formaron 4 grupos en cuanto al
rango de tiempo de hospitalización: el primer grupo de pacientes con un periodo de
hospitalización < 5 dias, el segundo de 5-10 dias, el tercero de 10-20 dias y y el cuarto de
>20 dias. Análisis: De nuestra muestra inicial de 105 pacientes, el 56% tuvo un ingreso
hospitalario menor de 5 dias, el 35% de 5-10 días, el 7% de 10-20 dias y el 2% de más de
39
20 días, determinando que el ascenso plaquetario, estabilización y posterior alta se dio con
mayor frecuencia dentro de los primeros 5 días posteriores a las hospitalización del
paciente.
GRAFICO 5 - PORCENTAJE DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS CON PTI DE ACUERDO AL
MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO
29%
Transitoria (> 3meses)
61%
10%
Persistente (3-12meses)
Crónica (>12meses)
DOSIS: Tomando en cuenta que la corticoterapia con metilprednisolona y prednisona
corresponde al tratamiento de primera línea en cuanto a
la trombocitopenia inmune
primaria, fue necesario estimar el porcentaje de respuesta a la misma, y el efecto que la
administración produjo con respecto al recuento plaquetario durante los días de
hospitalización para advertir el grado de respuesta lenta, si esta fue completa parcial, para
ello tomamos en cuenta los siguientes parámetros como son la dosis utilizada en estos
pacientes, se utilizaron dosis de 5, 10, 15 y 20 mg/kg/día iv durante 3 días. Análisis: De
estas dosis la más utilizada para generar una respuesta fue sin duda la de 15 mg con un
porcentaje de 53%, seguido de 20 mg con un porcentaje de 27%, 5 mg con un porcentaje de
dosis de 20 mg con un porcentaje de 7 %, Se emplearon dosis de 15 mg porque se ha
demostrado en la vida práctica que los pacientes se estabilizan más rápidamente
disminuyendo el riesgo de sangrado que podría poner en peligro la vida del paciente, a
continuación probaremos este punto.
40
GRÁFICO 6-DOSIS DE METILPREDNISOLONA
IV UTILIZADOS
7%
27%
5 mg/kg /dosis
10 mg/kg /dosis
13%
53%
15 mg/kg /dosis
20 mg/kg /dosis
RESPUESTA A LOS CORTICOIDES
Es necesario determinar la magnitud de la respuesta a los corticoides en nuestra población
pediátrica ya que actualmente no existen cifras sobre este parámetro ni sobre las
complicaciones derivadas del mismo en nuestro medio. Para ello formamos 4 grupos:
pacientes con respuesta completa al corticoides, con respuesta parcial es decir que si bien
hubo una mejoría no alcanzó el rango de seguridad, sin respuesta evidente y con
corticodependencia, en cuyo caso el recuento disminuia rápidamente al retirar el corticoides
o disminuir la dosis.
GRÁFICO 7- PORCENTAJE DE RESPUESTA A
LOS CORTICOIDES
5% 2% 4%
RESPUESTA COMPLETA
RESPUESTA PARCIAL
SIN RESPUESTA
89%
CORTICODEPENDENCIA
41
Análisis:Con respecto a la respuesta a la corticoterapia fue evidente en nuestra muestra de
106 pacientes que el 89% tuvieron una respuesta completa al tratamiento con corticoides
durante su hospitalización, en 5% de ellos solo se obtuvo una respuesta parcial, ya que se
obtuvo un incremento de plaquetas pero al final de tratamiento no llegó a un rango de
seguridad, el 4% de los pacientes demostraron corticodependencia, ya que sus recuentos
plaquetarios disminuyeron en cuanto se disminuyó la dosis o se retiró el corticoesteroides.
Y en el 2% no se obtuvo respuesta alguna. La respuesta a la corticoides mostrada en
nuestra población se consideró muy buena.
RECUENTO PLAQUETARIO ASOCIADO A LA CORTICOTERAPIA
El recuento es un parámetro importante para la determinación posterior de la respuesta a la
corticoterapia, consiste en un análisis cuantitativo y porcentual con respecto a ascenso
plaquetario general previo es decir al momento del diagnóstico, durante el tratamiento
cuando ya se instauró la corticoterpaia y posterior a la administración de metilprednisolona,
el objetivo fundamental es el de la determinación del aumento plaquetario relacionado con
la corticoterapia utilizada durante la hospitalización.
GRÁFICO 8- RECUENTO PLAQUETARIO ASOCIADO
A LA CORTICOTERAPIA
recuento plaquetario
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Mínima (>
75.000)
Moderada
(75.000 50.000 )
Grave
(50.000 25.000 )
Severa (
<25.000 )
Inicial
1.88%
1.88%
60.38%
35.86%
Posterior a la
Administración
61.32%
31.13%
5.66%
1.89%
Final
83.82%
11.30%
3.00%
1.88%
42
Análisis: En el gráfico No7 podemos observar la relación entre la instauración de la terapia
con corticoesteroides y el efecto evidenciado a través de los hemogramas de control durante
la administración y posterior a la misma. El recuento plaquetario en el hemograma inicial al
momento del diagnóstico en nuestra muestra de 106 pacientes determinó que el 60% de los
pacientes presentaron una trombocitopenia grave 36% mientras que la mínima o leve y
moderada compartieron resultados del 2%, con respecto al hemograma tomado de forma
randomizada durante la hospitalización pero después de la administración del corticoides en
el que se evidencia que después del segundo día de corticoterapia el aumento del recuento
plaquetario hasta un nivel de trombocitopenia mínima o leve fue considerable con el 61%
respondiendo de forma positiva al mismo, 31.13% de los pacientes entraron al rango de
trombocitopenia moderada, el 6% de los pacientes presentaron una trombocitopenia aún en
rango de gravedad con riesgo de sangrado y complicaciones, mientras que el 1,89% se
mantuvo en el rango de severidad de la plaquetopenia. El último recuento tomado de un
tercer hemograma randomizado al finalizar el tratamiento con el corticoides durante la
hospitalización tuvo los siguientes resultados: el 83% de los pacientes llegaron a un rango
de seguridad si bien no al de normalidad, se consideran estables y no presentarían nuevos
eventos de sangrado, el 11,30% se mantuvo en el rango de plaquetopenia moderada, el 3%
de en la grave y en la severa o extrema no hubieron cambios significativos.
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA CORTICOTERAPIA
Un aspecto determinando en el éxito del tratamiento de la PTI con la corticoterapia radica
en el porcentaje de complicaciones a corto plazo que pueden encontrarse en los pacientes
durante el tratamiento. Análisis: Se determinó que solamente el 94% de los pacientes no
presentaron complicaciones directamente asociadas al uso de corticoides a corto plazo con
dosis altas, mientras que el 6% de nuestra población si presentó complicaciones que
podrían asociarse al uso de estos fármacos.
43
GRAFICO 9- PORCENTAJE DE
COMPLICACIONES A CORTO PLAZO
DERIVADAS DE LA CORTICOTERAPIA
Complicaciones
Sin Complicaciones
6%
94%
Con
respecto
a
las
complicaciones
que
se
evidenciaron
encontramos
las
siguientes:hiperglicemia, sangrado digestivo, edema cerebral, glaucoma, hipertensión,
alcalosis hipokalémica, aumento de la urea, desórdenes mentales, pancreatitis, miopatía
proximal y retención hidrosalina.
GRAFICO 10- PORCENTAJE DE COMPLICACIONES
A CORTO PLAZO PRESENTES EN PCTES CON PTI
TRATADOS CON CORTICOIDES
Sintomas gastrointestinales
Inmunnosupresión
Hiperglicemia
Alteraciones dermatológicas
Cambios de conducta
17%
0% 0%
50%
33%
Análisis: Respecto a las complicaciones a corto plazo que si se encontraron presentes en
los nuestra muestra de pacientes con PTI tratados con corticoterapia a dosis altas podemos
observar en el gráfico N° 10 que este corresponde al 6% de la muestra total, encontramos
que el 50% de aquellos que si presentaron complicaciones evidenciaron hiperglicemia, el
44
33% alteraciones dermatológicas y el 17% presentaron cambios de conducta mostrándose
irritables
y
llegando
a
presentar
45
incluso
insomnio.
Capitulo V
CONCLUSIONES
El presente estudio
se realizó para determinar la respuesta y las complicaciones
concernientes al uso de corticoterapia en pacientes con trombocitopenia inmune primaria en
el Hospital Pediátrico Roberto Gilbert Elizalde en el periodo de enero a diciembre del 2014.
Las conclusiones son las siguientes:

La respuesta fue completa en el 89% de los pacientes mostraron una respuesta
completa durante los primeros 5 días de hospitalización (56%) con un ascenso del
recuento plaquetario por encima de los 75.000 ul/l en el 83,2% de los pacientes
después de terminar con el esquema de metilprednisolona IV.

El 94% de los pacientes no presentaron complicaciones a corto plazo relacionadas a
la administración de Metilprednisolona a dosis altas por 3 días, lo cual indica que
fue bien tolerado en general por nuestra población.
46
Capítulo VI
RECOMENDACIONES
Con este estudio realizado se propone que se dé una mejor asistencia médica a los pacientes
con diagnóstico de PTI, a los profesionales de la salud, si bien se ha demostrado que el uso
de la corticoterapia en estos pacientes es bien tolerada y presenta complicaciones mínimas
al utilizar un esquema de corta duración con dosis altas, es imperativo que se eduque a la
familia del paciente respecto a los cuidados pertinentes que se deben tenerespecialmente en
cuanto a procedimientos como extracción de piezas dentarias, actividades deportivas, etc. y
demás situaciones para prever el riesgo de sangrado o exacerbaciones del cuadro debido a
infecciones virales, aumentando así la calidad de vida del paciente. La observación, la
conducta expectante y el seguimiento de este tipo de pacientes es necesario e importante
para ello se aconseja la utilización de herramientas como el SCORE de sangrado propuesto
por el International WorkingGroup on ITP y demás sistemas de gradación con respecto al
riesgo de sangrado basado en episodios anteriores.
Esperamos así reducir las hospitalizaciones y la carga socioeconómica que aquello implica
tanto en la familia del paciente como para el estado.
47
ANEXOS
TABLA 1.CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
SEXO
Variable
No. De Casos Porcentaje
Masculino
46
43,40%
Femenino
60
56,60%
Total
106
100,00%
TABLA 2.CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
GRUPOS ETAREOS
Variables
No. De Casos
Porcentaje
Neonatos
0
0,00%
Lactantes
1
0,51%
Infantes
7
6,60%
Preescolares
55
51,89%
Escolares
31
29,00%
Adolescentes
13
12,00%
TOTAL
106
100,00%
TABLA 3.CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
Dias de Hospitalización
Rango
No. De Casos
Porcentaje
< 5 dias
60
56,61%
5-10 dias
37
34,90%
10-20 dias
7
6,60%
>20 dias
2
1,89%
Total
106
100,00%
48
TABLA 4.CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
MOTIVO DE CONSULTA
Evidencia Clinica de sangrado
Variable
No. De Casos
Porcentaje
Petequias
52
48,00%
Equimosis
10
14,00%
Hematomas
26
18,53%
Epistaxis
7
6,60%
Gingivorragia
8
8,49%
Metrorragia
1
0,88%
Otros
2
3,50%
total
106
100,00%
TABLA 5.-
Variable
Transitoria (> 3meses)
Persistente (3-12meses)
Crónica (>12meses)
TOTAL
TROMBOCITOPENIA
CLASIFICACIÓN
No. De Casos
31
10
65
106
Porcentaje
29,17%
9,48%
61,35%
100,00%
TABLA 6.-
Variable
5 mg/kg /dosis
10 mg/kg /dosis
15 mg/kg /dosis
20 mg/kg /dosis
Total
DOSIS DE COTICOIDES UTILIZADOS
No. De Casos
29
14
56
7
106
49
Porcentaje
27,35%
13,20%
52,85%
6,60%
100,00%
TABLA 7.-
RESPUESTA A LOS CORTICOIDES
Variable
No. De Casos
RESPUESTA COMPLETA
95
RESPUESTA PARCIAL
5
SIN RESPUESTA
2
CORTICODEPENDENCIA
4
Total
106
Porcentaje
89,62%
4,73%
1,88%
3,77%
100,00%
TABLA 8.Variable
Mínima (> 75.000)
Moderada(75.000 -50.000 )
Grave (50.000 - 25.000 )
Severa ( <25.000 )
Inicial
1,88%
1,88%
60,38%
35,86%
Posterior a la Administración
61,32%
31,13%
5,66%
1,89%
Final
83,82%
11,30%
3,00%
1,88%
TABLA 9.Variable
SIN COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
TOTAL
Porcentaje
94,00%
6,00%
100,00%
TABLA 10.COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
Variable
No. De Casos
Porcentaje
Sintomas gastrointestinales
0
0,00%
Inmunnosupresión
0
0,00%
Hiperglicemia
3
50,00%
Alteraciones dermatológicas
2
33,33%
Cambios de conducta
1
16,66%
total
6
100,00%
50
BIBLIOGRAFIA
1) Arenas, A., & Salcido de Pablo, P. (2012). Actualidades en el tratamiento de la púrpura
trombocitopénica. Anales de Medicina Interna de México, 2-6.
2) Beutler, E., Lichtman, M., & Coller, B. (2011). HEMATOLOGY. Madrid: Marbán.
3) Blanchette, V. (2011). Childhood Immune Thrombocytopenic Purpura: Diagnosis and
Management . Hematology/Oncology Clinics of North America, 249-273.
4) Bussel, J., & Grainger, J. (2014). PETIT and PETIT2: Treatment with Eltrombopag in 171
Children with chronic Inmune Thrombocytopenia. 2015 Highlights of the American Society
of Hematology in Latin America, 121-122.
5) Cines, D., & Blanchett, V. (2002). Immune Thrombocytopenic Purpura. New England
Journal Of Medicine, 995-1008.
6) Fondevilla, C., & Goette, N. (2012). Trombocitopenia Inmune. Sociedad Argentina de
Hematología, 449-469.
7) Harrignton, W., Minnich, V., & Hollingsworth, W. (1950). Demonstration of a
thrombocytopenic factor in the blood of patients with thrombocytopenic purpura. Journal
of Laboratory and Clinical Medicine, 38.
8) Kliegman, R., & Behrman, R. (2009). NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA. Barcelona: Elsevier.
9) Li, J., & Van der Wal, D. (2015). Platelet desialylation: A novel Mechanism of FcIndependent platelet clearance and pptential diagnostic biomarker and therapeutic target
in inmune thrombocytopenia. 2015 Highlights of American Society of Hematology in Latin
America, 117-118.
10) Madero, L. L., & Muñoz, A. (2011). HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA. Madrid:
Ergon.
11) Mazza, J. J. (2011). Clinical Hematology. Wisconsin: Marbán.
12) Moulis, G., Palmaro, A., & Montastruc, J.-L. (2014). Epidemiology of incident immune
thrombocytopenia: a nationwide population-based study in France. American Society of
Hematology (BLOOD), 3.
13) Ohls, R. (2011). HEMATOLOGÍA, INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS. Buenos
Aires: Journal.
51
14) Osorio, S. G. (2011). HEMATOLOGÍA, diagnóstico y terapéutica. Santiago de Chile:
Mediterraneo.
15) Rodeghiero , F. (2009). Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in
immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international
working group. Journal of the American Society of Hematology (BLOOD), 112-113.
16) Ruiz, A. G. (2014). FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Buenos Aires: Panamericana.
17) Sanchez de Toledo, J. (2012). MANUAL PRÁCTICO DE HEMATOLOGIA Y ONCOLOGÍA
PEDIÁTRICA.Barcelona: Marbán.
18) Tomer, A., & Koziol, J. (2005). Autoimmune thrombocytopenia: flow cytometric
determination of platelet-associated autoantibodies against platelet-specific receptors.
Journal of thrombosis and haemostasis, 74-78.
19) Verdugo , P., & Kabalan, P. (2011). Guías clínicas para el manejo del paciente pediátrico
con trombocitopenia inmune primaria (PTI). Revista chilena de pediatría, 351-357.
20) Wadenvik, H., Aerts, E., & Derbyshire , L. (2012). Thrombocytopenia . European Group for
Blood and Marrow Transplantation, 3-33.
52