Centros de Integración Juvenil, A.C. Para vivir sin adicciones N° de Expediente CUESTIONARIO DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA (Aplicar sólo a personas que consumen tabaco) CIJ/CC: ________________________________ FECHA: ______ / ______ /_______ Día Mes Año I. IDENTIFICACIÓN DEL/LA PACIENTE Nombre: _____________________________________________________________________________________ Apellido paterno 1. Hombre 1. Sexo: Apellido materno Nombre(s) 2. Mujer 2. Edad: Encierre en un círculo el número de la respuesta correcta de acuerdo a su experiencia Preguntas Respuestas Puntos 31 ó más 3 21 a 30 2 11 a 20 1 Menos de 10 0 Menos de 5 minutos 3 De 6 a 30 minutos 2 De 31 a 60 minutos 1 Más de 60 minutos 0 3. De todos los cigarros que consume durante el día ¿cuál es el El primero de la mañana que más necesita? Otros 1 Sí 1 No 0 Sí 1 No 0 Sí 1 No 0 1. ¿Cuántos cigarros fuma diariamente? 2. ¿Cuánto tiempo después de despertar, comienza a fumar? 4. ¿Encuentra dificultad para no fumar en lugares en los que está prohibido? 5. Después de consumir el primer cigarro del día rápidamente algunos más? ¿fuma 6. ¿Fuma incluso si está enfermo o si tiene que quedarse en cama por enfermedad? 0 Total Resultados Conversión De 1 a 5= Dependencia leve 1 pipa= 3 cigarros 1 puro pequeño= 3 cigarros 1 puro grande= 5 cigarros Próxima cita: Puntuación: De 6 a 7 = Dependencia moderada 8 a 10 = Dependencia Severa Fecha: Nombre del responsable Hora: Firma Hora de término 9