EVALUACION DE CONOCIMIENTOS SOBRE

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA
PREMIO “JOSE RAUL VAZQUEZ”
TÍTULO: “EVALUACION DE COMPETENCIAS EN EMERGENCIAS Y
REANIMACION CARDIOPULMONAR EN RESIDENTES DE CLINICA
PEDIATRICA:
ESTUDIO
COLABORATIVO
PROSPECTIVO
MULTICENTRICO”
1
RESUMEN
OBJETIVOS: 1) Determinar la competencia en emergencias y reanimación cardiopulmonar
(RCP) utilizando una prueba estructurada. 2) Determinar la adquisición de conocimientos,
habilidades prácticas y criterio clínico utilizando un examen práctico integrador (EPI). 3)
Describir si la realización de cursos de RCP, la rotación en UTIP, el año de residencia, la
edad o el sexo mejoran el desempeño en el EPI.
MATERIAL Y METODOS: estudio prospectivo realizado entre 01/11 y 31/12/2007. Incluyó
dos evaluaciones: 1) prueba estructurada escrita y 2) EPI en simuladores clínicos (examen
cardiopulmonar rápido, ventilación con bolsa y máscara, masaje cardíaco y colocación de
acceso intraóseo). Ambas estaban basadas en las evaluaciones del curso pediatric
advanced life support (PALS) validadas previamente. Todos los exámenes fueron tomados
por instructores PALS.
RESULTADOS: Participaron 507 residentes, de 30 residencias. La media de edad fue de
27.9 años (DS 2.43); la mayoría fueron mujeres (80.6%). El 66.6% de los residentes
estaban en los dos primeros años de residencia. El 65% no había realizado la rotación por
UTIP. El 54.04% había realizado el curso PALS y el 20% otros cursos de RCP pediátrico.
Evaluación escrita estructurada: fue aprobada con un umbral de 70% por el 25.6% (N=130)
y con un umbral de 84% (requerimiento de American Heart Association) por el 5.3% (N=27).
El promedio de respuestas correctas fue de 16/28 (DS 4.11).
EPI: la aprobación requería cumplir los puntos finales de cada componente del examen;
solo lo logró el 35.90% del total. La aprobación de cada uno de los puntos finales fue:
diagnóstico de estado fisiopatológico 76.1% (N=386), expansión torácica 79.0% (N=401),
masaje cardíaco a FC 100 por min. 71.0% (N=360) y correcta fijación de vía intrósea 55.6%
(N=282).
En un modelo de regresión logística multivariado solo el haber realizado el curso PALS (OR
1.25 IC95% 0.59 – 2.67) y hacerlo en los dos últimos años (OR 2.79 IC95% 1.37 – 5.68), se
asocia en forma independiente, estadísticamente significativa al desempeño en el EPI.
CONCLUSIONES: 1) El desempeño de los residentes en una evaluación estructurada sobre
conocimientos de RCP fue pobre. 2) El 65% de los residentes no aprobó la evaluación en el
EPI. 3) En la población evaluada, el haber realizado el PALS y hacerlo durante los dos
2
últimos años, se asocia en forma independiente, significativa y clínicamente relevante a la
adquisición de las competencias requeridas para resolver eventos de riego vital en niños,
evaluados mediante un EPI. 4) La mitad de la población evaluada había realizado el curso
PALS.
3
TITULO: “EVALUACION DE COMPETENCIAS EN EMERGENCIAS Y REANIMACION
CARDIOPULMONAR
EN
RESIDENTES
DE
CLINICA
PEDIATRICA:
ESTUDIO
COLABORATIVO PROSPECTIVO MULTICENTRICO”
INTRODUCCION
La provisión de una rápida y apropiada atención mejora el pronóstico de los niños con
emergencias o paro cardiorespiratorio (PCR) (1,2).
La adecuada atención de las emergencias implica que el profesional a cargo aplique
información cognitiva y destreza manual en procedimientos. Requiere el conocimiento
etiológico y fisiopatológico de las enfermedades graves, las manifestaciones en el examen
físico, el uso de equipamiento especializado y la puesta en marcha de estrategias básicas
de tratamiento.
Es importante que el pediatra adquiera dichas habilidades durante su etapa de formación,
pero varios estudios publicados han demostrado deficiencias en esta área (3,4,5,6).
Las rotaciones por las terapias intensivas pediátricas y las áreas de emergencias son los
instrumentos más utilizados por los diferentes programas de residencia en clínica pediátrica
para enseñar emergencias. Además, los pediatras consideran estas rotaciones como las
más importantes para la formación en estas áreas (5).
La evaluación de la competencia de un residente es un elemento esencial en el
entrenamiento clínico. La competencia clínica es el conocimiento básico necesario, sumado
a la habilidad de saber aplicarlo adecuadamente, con el objeto de ofrecer una atención
médica eficaz. La forma de realizar la evaluación de la competencia profesional es
compleja, y un motivo frecuente de debate entre los profesionales médicos. Puede llevarse
a cabo con métodos tradicionales como las pruebas estructuradas, o utilizando las
evaluaciones de destrezas o las evaluaciones clínicas objetivas estructuradas. Estas
últimas, pueden realizarse utilizando simuladores clínicos (7,8).
En nuestro país, no hay datos acerca de la formación adquirida por los residentes de clínica
pediátrica en reanimación cardiopulmonar pediátrica (RCP). Sabemos, que no hay un solo
“método de evaluación ideal”, que son necesarios varios instrumentos de evaluación de
evaluación (9) y diferentes según el nivel de competencia (10,11), por ello decidimos utilizar
4
dos métodos para examinar habilidades, actitudes y conocimientos: un examen escrito
estructurado y un examen práctico integrador (EPI) que evalúe destrezas utilizando
simuladores clínicos (7,12,13,14).
OBJETIVOS
Primarios:

Determinar los conocimientos de reanimación cardiopulmonar utilizando una prueba
estructurada.

Determinar la adquisición de habilidades utilizando simuladores clínicos: examen
cardiopulmonar rápido, ventilación con bolsa y máscara, masaje cardíaco y
colocación de acceso intraóseo.
Secundarios

Describir si existen diferencias en los conocimientos y habilidades antes y después
de la rotación en terapia intensiva pediátrica.

Describir si existen diferencias en los conocimientos y habilidades antes y después
de la realización de cursos de reanimación cardiopulmonar pediátrica.
METODOLOGIA
Se invitó a participar en este estudio a todas las residencias de clínica pediátrica del país, a
través de una nota dirigida al Jefe del Servicio de Pediatría, donde se detallaron las
condiciones de participación, objetivos del trabajo, fecha de inicio y fin del registro y
definiciones operativas de las variables en estudio.
Se distribuyó un borrador del protocolo para su evaluación, modificación y puesta a punto
entre las instituciones participantes.
Se diseñó una base de datos con formato electrónico, que se distribuyó en los centros
participantes para la recolección de los datos. El grupo coordinador del estudio realizó las
tareas de mantenimiento de la base de datos hasta el cierre final.
La base de datos no contuvo datos de filiación de los médicos residentes y se mantuvo el
principio de disociación de los datos.
5
Criterios de inclusión: todos los residentes de clínica pediátrica de las instituciones
participantes entre el 01 de Octubre de 2007 y el 31 de Diciembre de 2007, que
voluntariamente acepten participar del estudio. La aceptación implica la firma por parte del
residente de un consentimiento escrito.
Criterios de exclusión:

Residentes de otras especialidades que rotan por servicios de pediatría.

Residentes post básicos de terapia intensiva pediátrica.

Residentes que no acepten participar del estudio.

Residentes de pediatría que participen regularmente como instructores de cursos
de reanimación.
Métodos

Se confeccionaron:
1) Planilla para registrar los datos de las instituciones participantes y las
características de las residencias de pediatría (Anexo Nº 1).
2) Planilla para registrar los datos demográficos de los residentes (Anexo 2).

Incluyó dos evaluaciones:
1) Evaluación escrita estructurada (Anexos Nº 1 – 2 - 3)
2) Examen práctico integrador (EPI) (Anexos Nº 4 - 5).

Evaluación escrita estructurada: se llevó a cabo a través de un examen de múltiples
opciones, de 28 preguntas, que se realizó simultáneamente a todos los residentes
de cada institución. Las preguntas fueron seleccionadas por los autores del trabajo
de un modelo previamente validado como instrumento de evaluación de
conocimientos de RCP (15).
Los temas incluidos fueron: prevención de paro cardiorrespiratorio, reanimación
cardiopulmonar básica, accesos vasculares, vía intraósea, arritmias, ritmos del paro
cardiorespiratorio y tratamiento del PCR y shock (1,2). El Anexo Nº 1 tiene los
objetivos específicos de evaluación de cada uno de los temas.
A los efectos de elaborar una evaluación equilibrada, las preguntas seleccionadas,
se clasificaron según sus características en grupo de información, grupo de
comprensión y grupo de aplicación. Según dicha distribución, luego se confeccionó
6
la tabla de especificaciones del examen (Anexo Nº 2). En el Anexo Nº 3 se
encuentra el listado de preguntas que integraron el examen estructurado.
Para mejorar el instrumento de evaluación de conocimientos (prueba estructurada
de opciones múltiple), se evaluaron a diez residentes post básicos de primer año de
terapia intensiva pediátrica y a diez residentes de clínica pediátrica de tercer año
que ya habían rotado por UCIP. Todas las preguntas con menos del 50 % de
respuestas correctas fueron eliminadas. Posteriormente se tomó una segunda
prueba piloto en 20 residentes de clínica pediátrica de 2 residencias diferentes (una
de un hospital materno infantil y otra de un hospital general); se eliminaron 2
preguntas, una contestada correctamente por el total de la población y otra que tuvo
respuestas incorrectas en el 95 % de la muestra. De las 35 preguntas originales del
examen, quedaron 28. El tiempo que se otorgó para la realización del examen fue
de 40 minutos.

Examen práctico integrador (EPI): se realizó utilizando un caso clínico simulado
(Anexo Nº 4), donde se evaluaron las siguientes destrezas: evaluación
cardiopulmonar rápida, ventilación con bolsa y máscara, masaje cardíaco, y
colocación de acceso intraóseo.
El caso clínico utilizado fue el mismo para todos los residentes, y cada institución
realizó el EPI el mismo día a todos sus residentes. El caso se realizó basándose en
los casos clínicos del curso Pediatric Advanced Life Support (PALS – Programa de
emergencia y reanimación avanzada ERA – PALS de la Sociedad Argentina de
Pediatría) (15). El evaluador relató la escena clínica, mencionando la edad del
paciente y especificando las acciones a evaluar (ej: “su rol en esta resucitación es la
colocación del acceso intraóseo”).
El examen se realizó utilizando simuladores clínicos: Laerdal infant mannequin
(Laerdal Medical Corporation, Wappinger Falls, NY, EEUU), incluyendo pulmones
inflables, cabeza con vía aérea y tibia artificial para la colocación de la vía intraósea.
El desempeño fue examinado usando una lista de chequeo (Anexo Nº 5) utilizada y
validad en estudios previos (3,4,16). Los puntos finales de cada destreza son:
diagnóstico de estado fisiopatológico, expansión torácica al ventilar con bolsa y
7
máscara, masaje cardíaco a frecuencia 100 por minuto y correcta fijación de la vía
intraósea e indicación de desfibrilación. Además, se evaluaron puntos intermedios
considerados importantes en cada estación de destreza. Cada uno de los puntos
que integran la lista de chequeo, constituyen objetivos de la rotación en UCIP de los
residentes de clínica pediátrica y están especificados como habilidades a enseñar a
los alumnos en el manual de instructores del curso PALS (15).

Perfil de los examinadores: El registro de los datos y la evaluación de los residentes
fue realizado por dos observadores, uno de ellos instructor PALS del programa ERA
– PALS de la Sociedad Argentina de Pediatría con credencial vigente. Ambos
debían cumplir con los requisitos de competencia del examinador de Khera N et al
(17).
Ambos evaluadores estaban ciegos a los datos acerca de la capacitación en
emergencias y RCP de los residentes.
El grupo coordinador del estudio instruyó a todos los evaluadores en la forma de
administración y evaluación del examen escrito y del EPI.
Definiciones:

Paro cardíaco (18,19): es el cese de la actividad mecánica cardíaca, confirmada por la
ausencia de pulso detectable, pérdida de conciencia y apnea (o respiraciones
boqueantes agónicas). En lactantes es la falta de respuesta a estímulos, apnea y
bradicardia menor de 60 latidos por minuto, con mala perfusión. En todos los casos,
requiere masaje cardíaco y ventilación asistida.

Insuficiencia respiratoria (19): estado clínico de oxigenación inadecuada, ventilación
inadecuada o ambas. Puede no acompañarse de dificultad respiratoria. Requiere
ventilación asistida, manteniendo pulso y ritmo cardíaco.

Insuficiencia circulatoria (19): perfusión tisular inadecuada que determina un
suministro insuficiente de oxígeno y sustratos para satisfacer las demandas
metabólicas. Puede o no acompañarse de hipotensión arterial.

Insuficiencia cardiorespiratoria (19): colapso simultáneo de ambos sistemas.
8

Paro respiratorio (18,19): ausencia de actividad respiratoria y apnea o respiración
agonal que precisó ventilación asistida. Presenta actividad cardíaca detectada por
pulso.

Resucitación cardiopulmonar (18,20,21): es un término amplio que incluye las
maniobras para intentar la restauración de la circulación espontánea mediante el
masaje cardíaco externo con o sin ventilación. Se clasifica en básica y avanzada.

RCP básica (20,21): es el intento de restaurar la circulación efectiva con masaje
cardíaco e insuflación pulmonar con aire espirado. Pueden utilizarse medidas de barrera
como máscaras faciales. Excluye la máscara-bolsa-válvula, técnicas invasivas o
mantenimiento de vía aérea como intubación o uso de dispositivos que rebasen la
faringe.

RCP avanzada (18,20,21): se refiere a los intentos de restaurar la circulación
espontánea mediante RCP básica más manejo de la vía aérea y técnicas de ventilación
avanzada, desfibrilación y medicación intravenosa o intratraqueal.

Ventilación asistida (18,20,21): es el acto de insuflar los pulmones de la víctima con
respiraciones de rescate, con o sin bolsa – máscara o cualquier otro dispositivo
mecánico.

RCP iniciada por personal del SEM (18): cuando el personal del sistema de
emergencias médicas inicia una RCP o intenta una desfibrilación. Se utilizará este
término para definir a las RCP asistidas en el presente estudio.

RCP presenciadas: cuando el personal médico que responde a una situación de
emergencia no inicia una RCP o no intenta una desfibrilación; cuando permanece como
observador de una RCP.

Preguntas de información (22): comprenden el recuerdo de elementos específicos y
universales, el recuerdo de métodos y procesos, o el recuerdo de una configuración,
estructura o contexto.

Preguntas de comprensión (22): se refieren a un tipo de entendimiento tal que el
sujeto sabe lo que comunica y puede utilizar el material, el conocimiento o la idea. Se
traduce un conocimiento de una forma de comunicación a otra sin alterar el significado,
cuando se lo interpreta.
9

Preguntas de aplicación (22): es el uso de las abstracciones en situaciones
particulares y complejas. Las abstracciones pueden presentarse como ideas generales,
reglas de procedimientos y métodos generalizados.
Análisis Estadístico
Las variables continuas se resumieron como media y DS o mediana y rango según
distribución; las variables categóricas se resumirán como porcentajes. Se utilizó T test de
Student o test de Wilcoxon para la comparación de variables continuas y el test de chi
cuadrado para las categóricas.
Se evaluó la asociación entre los posibles factores predictores y el punto final primario
(aprobación de EPI) mediante un análisis de regresión logística bi y multivariado. Se realizó
un análisis bivariado entre cada una de las variables independientes o predictoras (x) con la
variable dependiente (y) (aprobación EPI). Se observó si existe asociación en forma
individual a través del cambio de coeficientes ß crudos y el Wald test para cada una de
ellas. El punto de corte para p en esta etapa fué < 0,1.
En el análisis multivariado, se confeccionó un modelo múltiple manual. El punto de corte
para aceptar la variable al ingresar al modelo multivariado fue p<0.05 o cambio en el
coeficientes β1 menor al 10 %.
Calibración global del modelo final: se realizó el Test de Hosmer Lemeshow y se consideró
una p ≥ 0,05 para no rechazar la hipótesis nula y considerar que al modelo adecua
globalmente bien.
Los responsables del análisis estadístico estaban cegados a los datos de filiación de los
residentes e instituciones participantes.
Aprobación institucional: este estudio fue aprobado por los comités de ética, las direcciones
médicas y de docencia de los hospitales participantes.
Aclaraciones de interés:
1) Este trabajo fue auspiciado por el Comité Nacional de Terapia Intensiva y el Programa
de Emergencias y Reanimación Avanzada Pediátrica de la Sociedad Argentina de
Pediatría
2) No existió ningún tipo de financiamiento para la realización del presente trabajo.
3) No hay conflictos de intereses para declarar.
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RESULTADOS:
Perfil de los Hospitales participantes y características de las residencias participantes:
Participaron del estudio 30 instituciones cuyas características están listadas en la Tabla Nº
1. De ellas, 15 de eran hospitales generales, 15 hospitales pediátricos o materno infantiles,
22 públicos y 8 privados. Excepto uno, todos los demás tenían UCIP.
En la Tabla Nº 2 están detalladas las características de las residencias participantes. La
rotación por UCIP estaba incluida en todas las residencias participantes como parte del
programa docente, pero solo en 15 de ellas (50%) estaba presente la rotación por
Emergencias. Respecto al programa docente, la mayoría tenía actividades docentes sobre
RCP y emergencias pediátricas, pero pocos sobre transporte de pacientes pediátricos y
triagge (10 y 13 respectivamente).
Perfil de los residentes participantes:
Las características demográficas de la población encuestada están listadas en la Tabla Nº
3: el rango de edad fue de 24 a 43 años, con una mediana de 28 años. La distribución con
relación al sexo mostró que la mayoría fueron mujeres (80.67%); el 81% eran solteros.
Respecto al año de residencias, la mayoría (66.67%) eran de los dos primeros años de la
residencia (Tabla Nº 3).
Observamos que la rotación por UTIP no había sido realizada por un 65% de los
encuestados y de los que rotaron la mayoría lo hizo en el año próximo anterior.
En la Tabla Nº 4 están detalladas las actividades de formación en RCP realizadas por los
residentes. El 54.04% de los encuestados había realizado el curso PALS, de los que lo
realizaron la mayoría lo hizo en los dos años previos al trabajo. Solo un 20% realizó cursos
similares de RCP pediátrico.
Participaciones previas de los residentes participantes en RCP:
La mediana de RCP pediátricas presenciadas fue de 2 (rango entre 0 a 50), con una media
de 3.93 (DS 5.19). Respecto a las RCP de adultos presenciadas la mediana fue de 0 (rango
entre 0 a 20) y una media de 1.3 (DS 2.4).
Del total de residentes encuestados, 40.43% (N = 205) nunca asistieron una RCP
pediátrica. Las RCP pediátricas atendidas, fueron la mitad de las presenciadas: la mediana
fue de 1 (rango de 0 a 20) y la media de 1.66 (DS 2.48). Los residentes que atendieron RCP
11
son 302 (59.56 %). De estas reanimaciones 53 (17.54 %) no fueron supervisadas y 55
(18.21 %) lo fueron por el residente superior o el jefe de residentes. (Tabla Nº 5).
Percepción de los residentes de su capacidad frente a una emergencia o una reanimación:
Con respecto a la percepción de su capacidad para resolver favorablemente una RCP o
algunas situaciones específicas de emergencias (status convulsivo, shock hipovolémico,
politraumatismo, traumatismo de cráneo grave) la mayoría de los residentes se consideró
regularmente o no capacitado para resolverlas. (Tabla Nº 6).
Evaluación escrita estructurada:
El examen de conocimientos fue aprobado con un umbral de 70% por el 25.64 % de los
residentes (Nº = 130). Cuando se toma los requerimientos de AHA para aprobación (84% de
respuestas correctas), los aprobados fueron solamente 5.33% (Nº = 27).
El promedio de preguntas correctas del examen fue de 16 de 28 (DS 4.11). La tabla Nº 7
muestra el detalle de las notas obtenidas en exámen.
Examen práctico integrador (EPI):
La aprobación de la evaluación en simuladores requería cumplir los puntos finales de cada
uno de los componentes del examen; esto solo fue cumplido por el 35.90% (N° = 182) del
total de examinados.
El desempeño (aprobación) en cada uno de los puntos finales fue: diagnóstico de estado
fisiopatológico 76.13% (Nº = 386), expansión torácica 79.09% (Nº = 401), masaje cardíaco a
frecuencia de 100 por minutos 71.01% (Nº = 360) y correcta fijación de vía intrósea 55.62%
(Nº = 282). La tabla Nº 7 detalla la aprobación de todos los componentes del EPI.
Factores predictores de aprobación:
Se realizó un análisis bivariado entre los residentes que aprobaron el EPI y los que
obtuvieron 70% o más en el examen escrito. Se observó que haber aprobado el examen
escrito tiene un Odds Ratio 2.5 de aprobar el examen práctico y esta asociación es
estadísticamente significativa con p=0.000 y un IC 95% 1.681 - 3.80.
Se analizó la asociación entre los años en que se realizó el curso PALS y haber aprobado el
EPI. Se crearon variables dummy y se observó que el año de realización del PALS es un
factor predictor de aprobar el EPI (Tabla Nº 9 y N° 10). Debido a la importante asociación de
los últimos años como predictores de aprobar el EPI, se dicotomizó los años de realización
12
del PALS en dos variables de tiempo de realización del PALS: variable PALS 2006 - 2007 y
variable años previos. En el análisis bivariado entre aprobar el EPI y haber hecho el PALS
en los años 2006 – 2007 el Odds Ratio es de 4 y es estadísticamente significativo con una
p= 0.000 y un IC95% 2.77 - 6.00. (Tabla Nº 11).
Al analizar la relación entre la aprobación del EPI y el año de residencia, encontramos
asociación estadísticamente significativa: aprueban más los residentes de segundo, tercer y
cuarto año con un valor p chi2= 0.00 (Tabla N° 12). Se volvió a analizar esta la asociación
creando variables dummy, con igual resultado (Tabla Nº 13). Se dicotomizó el año de
residencia agrupando en una variable a los residentes de 2°, 3° y 4° año: los residentes
superiores tienen una OR 2.31 de aprobar el EPI y esto es estadísticamente significativo
con p = 0.00 y un IC95% 1.55 - 3.44
También se encontró asociación en el análisis bivariado en haber realizado el curso AITP y
haber rotado por UCIP. No mostró asociación estadística realizar el curso ACLS, sexo, las
RCP pediátricas presenciadas y la edad del residente. La tabla Nº 14 muestra el análisis
bivariado realizado.
En el análisis del modelo de regresión logística multivariado ingresaron la realización del
curso PALS, el haberlo realizado en los años 2006 – 2007, la aprobación de la evaluación
escrita y ser residente de 2°, 3° o 4° año. El sexo y haber realizado la rotación por UTIP,
pierden significancia estadística. En síntesis, en el modelo final de regresión logística
multivariado solo el haber hecho el PALS y haberlo hecho en los dos últimos años, se
asocia en forma independiente, estadísticamente significativa y clínicamente relevante a la
adquisición de las competencias requeridas para resolver eventos de riego vital en niños
evaluados mediante un EPI. (Tabla Nº 15).
Calibración del modelo:
Se evaluó la adecuación global del modelo mediante el test de Hosmer & Lemeshow, que
mostró adecuada calibración, no observándose diferencias entre los datos observados y los
predichos por el modelo (p= 0.97) (Tabla N° 16).
13
DISCUSION
Los programas de residencia son para muchos médicos el último paso antes de ingresar al
mercado laboral y para los docentes tal vez la última oportunidad de evaluar sus habilidades
clínicas.
Uno de los objetivos principales de los programa de formación de residentes de clínica
pediátrica es proveer los conocimientos y habilidades necesarios para la atención integral
de los niños. La evaluación es una etapa del proceso educacional, tiene por fin comprobar
de modo sistemático en qué medida se han logrado los resultados previstos en los objetivos
especificados con antelación (22). Es importante que el pediatra adquiera durante su
residencia competencia en emergencias pediátricas y RCP, pero los resultados de nuestro
estudio realizado en treinta instituciones, demuestran que los residentes no están
adecuadamente preparados en estos temas.
Observamos que solo la mitad de los programas de residencia incluyen rotaciones por
Emergencias, esto difiere de lo que ocurre en otros países (5,23), donde estos servicios
junto a UCIP y Neonatología son considerados los lugares de elección para el aprendizaje
de las emergencias pediátricas. Sería deseable lograr que todas las residencias de clínica
pediátrica, al igual que en los Estados Unidos de América (24,25) incluyan en los programas
actividades de formación en emergencias, con rotaciones, de duración definida, que
permitan a los médicos lograr la mejor capacitación en esta área. También se deberían
establecer programas de formación evaluables en estos ámbitos, a fin de asegurar el
cumplimiento de los objetivos docentes en estas áreas, y no solo participar de ámbitos de
gran demanda asistencial.
Fiedor M (12) atribuye la pérdida de las oportunidades de capacitación en emergencias al
énfasis puesto en la pediatría ambulatoria y la atención primaria de la salud; en Argentina,
donde la mayor parte del tiempo de la residencia se desarrolla en las instituciones, con
rotaciones por salas de internación la mayor parte del tiempo, no se observa un mejor
desempeño.
La capacitación formal en RCP puede realizarse de diferentes maneras, formales a través
de cursos como el PALS de American Heart Association (AHA) o informales aprendiendo al
lado de la cama del paciente. Del total de población de nuestro estudio, la mitad (45%)
14
habían realizado el PALS previamente, cifra menor a las residencias de Estados Unidos de
América donde este curso forma parte del programa en el 99% de ellas (5,23,26,27,28). De
los que lo realizaron, la mayoría lo hizo en los dos últimos años, lo cual es coincidente con
otras series publicadas (3,4). Respecto a otros cursos, como Advanced Cardiovacular Life
Support (ACLS) o Atención Inicial del Trauma Pediátrico (AITP), el porcentaje de residentes
que los había realizado es menor al de otros países (4,23). Los beneficios de los
simuladores en educación médica son conocidos desde hace muchos años (7); son
utilizados en el aprendizaje de emergencias pediátricas debido al bajo volumen de niños
gravemente enfermos que se observan en las áreas de emergencias (29), aunque su
utilización genera controversias en los directores de programas de residencia (30).
Los residentes participantes del estudio que atendieron RCP previamente son cerca del
50%; hay reportes con cifras menores (2) y mayores es esta (31). Con respecto a la
percepción de su capacidad para resolver favorablemente emergencias o RCP, la mayoría
se consideró regularmente o no capacitado. Esta situación se presenta también en
residentes de medicina interna (32). Los médicos residentes no sienten confianza en poder
resolver adecuadamente estas situaciones clínicas, independiente que hayan hecho el
curso PALS u otro curso de RCP similar. Al analizar los resultados obtenidos, observamos
que tenían razón acerca de su percepción; estas opiniones son compartidas con residentes
de pediatría de otros países (31).
Si bien la mayoría de las RCP atendidas por los residentes fueron supervisadas, más del
28% no lo fueron o lo fueron solo por el residente del año superior, similar a lo reportado por
Nadel FM et al (31) en residentes de pediatría o Hayes CW et al (32) y Halamek LP (28) en
residentes de otras especialidades. Esto significa, que la RCP de los niños está en manos
de médicos en formación, sin supervisión adecuada; creemos que quienes formamos parte
de los planteles médicos de hospitales e instituciones de salud, tanto a nivel docente como
asistencial, debemos reflexionar sobre nuestra responsabilidad en la tareas de aprendizaje y
supervisión de las actividades asistenciales de los residentes. Una residencia necesita que
la tarea asistencial este supervisadas por personal capacitado, y los docentes involucrados
en los programas tiene la obligación de asegurar que todos los residentes adquieran
habilidades básicas que les permitan atender a los pacientes adecuadamente (33). Nos
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preguntamos entonces, cómo garantizamos una adecuada atención a los niños que
requieren RCP, si para esta instancia vital el médico en formación está solo. Coincidimos
con Falck A et al (34) en la necesidad de replantear con evidencia objetiva las decisiones
que lleven a un cambio en el formato de los programas de residencia.
Durante la evaluación de habilidades clínicas, uno de los mayores problemas es la falta de
observación de los residentes por parte de los docentes (35). Por ello, a fin de evitar
discordancia entre los evaluadores (36,37) y garantizar un desempeño homogéneo de los
mismos se decidió que las evaluaciones sean tomadas solo por instructores PALS con
competencia en este tipo de exámenes (15,17).
El nivel de aprobación del examen de conocimientos fue bajo y solamente el 5% lo aprobó
con los requerimientos de AHA. Esto es coincidente con observaciones de otros estudios
acerca del tema (3,4,38,39). La mitad de ellos había realizado y aprobado un curso PALS o
similar en el año previo. Los conocimientos de RCP aumentan inmediatamente después de
realizado el curso PALS (27,40,41,42), pero la retención de las habilidades depende de la
frecuencia con que se practican. En RCP hay numerosa bibliografía que muestra que el
desempeño cae rápidamente y que son necesarios los reentrenamientos frecuentes
(4,12,31,40,43). Las recomendaciones “2005 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care” (44) no establecen
cual es el periodo de tiempo ideal tras el cual el curso PALS debe recertificarse. El
International Liaisson Comitee On Resucitation (ILCOR), AHA y otras entidades europeas
establecieron como una de las prioridades de investigación en RCP a la búsqueda de
métodos óptimos para la adquisición y retención de los conocimientos en RCP básica (45).
Grant EC et al (27) observaron que los conocimientos de los residentes declinan
especialmente en RCP avanzada y en la utilización de los algoritmos de arritmias y no tanto
en RCP básica. Esto podría explicar, probablemente, el mejor desempeño de nuestra
población en el EPI que en el examen escrito.
Respecto al EPI, cada uno de los cuatro puntos finales de las destrezas evaluadas
(evaluación cardiopulmonar rápida, ventilación con bolsa y máscara, masaje cardíaco, y
colocación de acceso intraóseo) fueron aprobados individualmente por la mayoría de los
residentes, pero el 65 % no pudo cumplir los cuatro y por ello no aprobó el examen.
16
Además, al igual que lo sucedido en otros estudios (3,31) frecuentemente omitieron o
tuvieron mal desempeño en los puntos intermedios evaluables de cada destreza pero igual
cumplieron con el punto final.
El mejor desempeño se obtuvo en el dominio de la evaluación cardiopulmonar rápida y la
ventilación efectiva por bolsa y máscara. Coincidentemente con otros autores (4,38,46), los
residentes que había realizado el PALS tuvieron un mejor desempeño en las evaluaciones
LIMITACIONES
El presente estudio tiene múltiples limitaciones. Si bien los datos del EPI se recolectaron de
manera uniforme y las planillas fueron llenadas por los autores del trabajo, una de las
limitaciones se debe a la naturaleza de utilizar situaciones clínicas simuladas donde el
desempeño es diferente a una situación real (16,31). Además, no están presentes los otros
integrantes del equipo de salud (enfermería, laboratorio) y el estrés propio de una situación
real. A fin de evitar esto, los evaluadores (todos instructores PALS), trataban de recrear el
ambiente de tensión de una RCP real, evaluando la rapidez (a tiempo real) y la eficiencia de
la labor de los residentes. Otra limitación, se debe a que el registro fue realizado por
médicos que trabajaban en las mismas instituciones donde está la residencia, y a pesar que
el evaluador estuvo cegado a la capacitación previa del, esto podría implicar un potencial
subreporte de datos. Tampoco se pudo evaluar a la totalidad de los residentes de cada
institución, dado que debido a las características del programa y a las rotaciones, algunos
de ellos estaban fuera de su hospital al momento del examen y se priorizo la realización
simultanea en cada centro.
A pesar de estas reservas, y del carácter esencialmente descriptivo del trabajo, el mismo
permite analizar en conjunto el desempeño de residentes de 30 instituciones de Argentina y
España. Estamos convencidos de la importancia de este tipo de estudios a fin de
suministrar información que permita mejorar la capacitación en emergencias pediátricas,
que resultará en una mejoría de la calidad de atención de nuestros pacientes, facilitar la
toma de decisiones en la asignación de recursos en salud basadas en datos locales de base
poblacional y finalmente reafirmar la importancia de enseñanza de la RCP como un
adecuado instrumento de recuperación de niños con indemnidad neurológica.
17
CONCLUSIONES:
1) El desempeño de los residentes en una evaluación estructurada sobre
conocimientos de RCP fue pobre.
2) El 65% de los residentes no aprobó la evaluación en el EPI.
3) En la población evaluada, el haber realizado el PALS y hacerlo durante los dos
últimos años, se asocia en forma independiente, significativa y clínicamente
relevante a la adquisición de las competencias requeridas para resolver eventos de
riesgo vital en niños, evaluados mediante un EPI.
4) La mitad de la población evaluada había realizado el curso PALS.
AGRADECIMIENTOS:
A todos los residentes, que en forma desinteresada brindaron su tiempo y sumaron estrés
adicional a sus múltiples responsabilidades, para poder mejorar los procesos de enseñanza
- aprendizaje de todos los que tratamos a niños críticamente enfermos.
18
TABLA Nº 1: CARACTERISTICAS DE LAS INSTITUCIONES PARTICIPANTES DEL ESTUDIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
General
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
Pediátrico
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
Materno Infantil
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Público
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
Privado
NO
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
SI
NO
NO
150
10
35
60
40
8
32
20
30
142 100
72
36
134 260
20
220
70
50
9
30
232
20
170
18
80
168
11
48
480
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
HOSPITAL
PLANTA
Nº camas pediatr
UCIP
SI
SI
SI
20
Nº camas UCIP
6
4
6
12
6
4
-
6
6
6
4
5
12
16
4
16
6
9
4
12
40
5
16
4
15
12
4
12
50
Nª ARM
90
40
95
100
80
3
-
12
80
110
90
-
-
300 163
50
390
-
140
10
100 265
60
-
13
-
-
20
80
130
Nº Trauma
15
10
-
15
20
1
-
5
20
12
6
-
-
120
44
12
60
-
30
2
5
-
12
-
-
-
-
1
1
55
Nª Neuroqx
10
20
-
30
35
1
-
10
15
24
6
-
-
150
40
2
72
-
25
9
-
-
24
-
-
-
-
15
3
700
Jefe Pediatría
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Jefe Docencia
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Coordinador Res
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Instructor Resid
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
NO
Jefe Residentes
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Staff docente
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Nª staff
5
20
4
-
-
2
20
7
3
20
6
-
5
35
-
3
2
13
31
7
7
-
6
-
20
30
38
3
7
30
NO
SI
NO
-
-
SI
NO
SI
NO
NO
SI
-
NO
SI
-
NO
NO
SI
SI
SI
SI
-
SI
-
SI
SI
SI
NO
NO
SI
PERSONAL
Med Emer o UCIP
Nª ARM: número de pacientes con asistencia respiratoria mecánica por año
Nº Trauma: número de pacientes con trauma severo por año
Nª Neuroqx: número de pacientes neuroquirúrgicos por año
Coordinador Res: Coordinador y/o director del Programa de Residencia
Nª staff: número de integrantes del staff docente
Med Emer o UCIP: médicos especialistas en UCIP o emergencias integrantes del staff
19
TABLA N° 2: CARACTERISTICAS DE LAS RESIDENCIAS PARTICIPANTES DEL ESTUDIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
3
4
3
3
4
4
4
3
3
3
3
3
4
3
3
4
4
4
4
4
3
4
3
3
3
4
3
3
3
3
Antigüedad
30
18
19
9
30
15
26
40
20
40
30
20
6
35
27
2
38
6
18
17
25
41
10
40
10
26
40
25
50
19
Nº total de resid
20I
12
10
18
10
13
12
6
15
24
18
20
8
70
36
9
75
14
39
9
19
111
6
35
7
36
24
9
18
90
Programa
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Reglamento
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Rotación UCIP
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Duración
3
6
4
4
3
6
3
4
4
3
2
2
3
2
1
4
4
3
2
3
3
4
3
4
8
3
3
4
3
2
Año de Resid
2
1
3
3
3
2
3
2
3
2
3
3
3
2
2
3
3
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
Rotación Emerg NO
Duración
-
SI
NO
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
4
-
4
3
-
-
-
-
4
4
2
2
-
-
-
3
4
2
-
-
6
-
3
-
3
6
-
2
2
Año de Resid
-
2
-
1
1
-
-
-
-
2
3
3
1
-
-
-
3
1
3
-
-
1-3
-
3
-
3
1-2
-
3
3
RCP
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Emerg pediatric
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Transporte
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
Trauma
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Triagge
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Intoxicaciones
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
RESIDENCIA
Duración
ROTACION UCIP
ROTACION
EMERGENCIAS
PROGRAMA
Duración: en años
Antigüedad: en años
Nº total de resid: número total de residentes
20
TABLA N° 3: CARACTERISTICAS DE LOS RESIDENTES ENCUESTADOS
VARIABLES
EDAD
MEDIA (DS)
27.93 años ( 2.43)
MEDIANA
28 años
Pc 25 %
26 años
Pc 75 %
29 años
Femenino
409 = 80.67 %
Masculino
98 = 19.33 %
SEXO
ESTADO
SOLTERO
411 = 81.07%
CIVIL
CASADO
94 = 18.54%
SEPARADO / DIVORCIADO
2 = 0.39%
AÑO DE
1º AÑO
192 = 37.87%
RESIDENCIA
2º AÑO
146 = 28.80%
3º AÑO
144 = 28.40%
4º AÑO
25 = 4.93%
ROTACION
SI = 332 (65.48%)
2004 = 1 (0.20%)
POR UTIP
N0 = 175 (34.52%)
2005 = 11 (2.17%)
2006 = 53 (10.47%)
2007 = 109 (21.54%)
DS: desvío estándar.
pc 25: percentilo 25 %.
pc 75: percentilo 75 %.
UTIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos
21
TABLA Nº 4: ACTIVIDADES DE FORMACIÓN EN REANIMACION Y EMERGENCIAS
VARIABLES
NUMERO (%)
FECHA DE REALIZACION
PALS
SI = 274 (54.04%)
2004 = 4 (0.79%)
N0 = 233 (45.96%)
2005 = 39 (7.69%)
2006 = 99 (19.53%)
2007 = 131 (25.84%)
ACLS
SI = 15 (2.96%)
2000 = 1 (0.20%)
N0 = 492 (97.04%)
2003 = 1 (0.2059
2004 = 4 (0.79%)
2005 = 1 (0.20%)
2006 = 7 (1.38%)
AITP
SI = 14 (2.76%)
2004 = 2 (0.39%)
N0 = 493 (97.24%)
2005 = 2 (0.39%)
2006 = 4 (0.79%)
2007 = 6 (1.18%)
CURSO DE
SI = 100(19.72%)
1999 = 3 (0.59%)
RCP
N0 = 407 (80.28%)
2001 = 1 (0.20%)
PEDIATRICO
2002 = 4 (0.79%)
(NO PALS)
2003 = 4 (0.79%)
2004 = 13 (2.56%)
2005 = 20 (3.34%)
2006 = 23 (4.54%)
2007 = 28 (5.52%)
PALS: Pediatric Advanced Life Support
ACLS: Advanced Cardiac Life Support
AITP: Atención Inicial del Trauma Pediátrico
22
TABLA Nº 5: SUPERVISION DE REANIMACIONES ATENDIDAS POR LOS RESIDENTES
PROFESIONAL RESPONSABLE
Nº y %
NADIE
53 (17.54)
RESIDENTE SUPERIOR1
34 (11.25)
JEFE/INSTRUCTOR RESIDENTE
21 (6.95)
STAFF PEDIATRÍA
53 (17.54)
RESIDENTE UCIP
3 (0.99)
STAFF UCIP
122 (40.39)
STAFF NEONATOLOGÍA
12 (3.97)
STAFF CLINICA MEDICA
3 (0.99)
STAFF ANESTESIOLOGÍA
1 (0.33)
N TOTAL DE RCP ATENDIDAS
302
UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos
RCP: reanimación cardiopulmonar
23
TABLA Nº 6: PERCEPCION DE CAPACIDAD PARA LA RESOLUCION DE REANIMACION
CARDIOPULMONAR Y EMERGENCIAS
NO
SIN
CONTESTA
CAPACIDAD
REGULAR
BUENA
MUY BUENA
EXCELENTE
(Nº y %)
(Nº y %)
(Nº y %)
(Nº y %)
(Nº y %)
(Nº y %)
RCP
3 (0.59)
70 (13.81)
193 (38.07)
198 (39.05)
40 (7.89)
3 (0.59)
IET
10 (1.97)
191 (37.67)
187 (36.88)
96 (18.93)
20 (3.94)
3 (0.59)
IO
9 (1.78)
212 (41.81)
186 (36.69)
87 (17.16)
11 (2.17)
2 (0.39)
Desfibrilación
6 (1.18)
325 (64.10)
144 (28.40)
27 (5.33)
5 (0.99)
0
5 (0.99)
69 (13.61)
69 (33.33)
176 (34.71)
74 (14.60)
14 (2.76)
Hipovolémico
7 (1.38)
50 (9.86)
155 (30.57)
182 (35.90)
91 (17.95)
22 (4.34)
Politrumatismo
6 (1.18)
84 (16.56)
183 (36.09)
171 (33.72)
56 (11.04)
7 (1.38)
TEC grave
5 (0.99)
136 (26.82)
199 (39.25)
135 (26.63)
29 (5.72)
3 (0.59)
SITUACION
CLINICA
Status
Convulsivo
Shock
RCP: reanimación cardiopulmonar
IET: intubación endotraqueal
IO: colocación de vía intraósea
TEC: traumatismo craneoencefálico.
24
TABLA Nº 7: DETALLE DE LOS RESULTADOS DEL EXAMEN ESCRITO
NOTA DEL EXAMEN ESCRITO
Nº
%
2
1
0.20
3
1
0.20
5
5
0.99
6
4
0.79
7
1
0.20
8
4
0.79
9
11
2.17
10
16
3.16
11
23
4.54
12
29
5.72
13
37
7.30
14
37
7.30
15
55
10.85
16
61
12.03
17
45
8.88
18
46
9.07
19
36
7.10
20
26
5.13
21
23
4.54
22
19
3.75
23
9
1.78
24
8
1.58
25
6
1.18
26
2
0.39
28
2
0.39
Total
507
100
25
TABLA Nº 8: EXAMEN PRACTICO INTEGRADOR
COMPONENTES
Nº y %
EVALUACION CARDIOPULMONAR RAPIDA
. Diagnóstico de estado fisiopatológico (punto final)
386 (76.13)
. Diagnóstico de inconciencia
298 (58.78)
. Apertura de vía aérea (maniobra extensión de la cabeza – elevación del
368 (72.58)
mentón
. Diagnóstico respiratorio (maniobra miro – escucho – siento).
407 (80.28)
. Ventilaciones de rescate.
375 (73.96)
. Palpación de pulsos braquiales – verificación de signos de circulación.
405 (79.88)
VENTILACION BOLSA Y MASCARA (VBM)
. Expansión torácica (punto final).
401 (79.09)
. Tamaño adecuado de bolsa.
465 (91.72)
. Tamaño adecuado de máscara (cubre boca y naríz de la victima).
450 (88.76)
. Sellado adecuado de la máscara (sin pérdidas).
364 (71.79)
. Conexión a la fuente de oxígeno.
234 (46.15)
. Maniobra de Sellick
136 (26.82)
MASAJE CARDIACO
. Masaje cardíaco a 100 por minuto (punto final).
360 (71.01)
. Posición adecuada de las manos en el tórax.
376 (74.14)
. Masaje fuerte.
400 (78.90)
. Compresiones ritmo 15.2
386 (76.13)
VIA INTRAOSEA
. Correcta fijación en hueso (punto final)
282 (55.62)
. Higiene previa del sitio de punción.
190 (37.48)
. Comprobar permeabilidad y presurizar.
251 (49.51)
. Elección de aguja o abbocath adecuado
324 (63.91)
26
TABLA Nº 9: APROBACION DEL EPI Y AÑO DE REALIZACION DEL CURSO PALS
REALIZACION DE PALS (Nº y %)
APROBACION
NO
DEL PRACTICO
REALIZADO
NO
SI
2004
2005
2006
2007
187 (57.54)
4 (1.23)
26 (8.00)
47 (14.46)
61 (18.77)
47 (25.82)
0 (0.00)
13 (7.14)
52 (28.57)
70 (38.46)
Pearson chi2 57.1804 – p = 0.000 - likelihood-ratio chi2 Cramer's = 0.3358
Gamma = 0.4892 - ASE = 0.057 - Kendall's = 0.2955
27
TABLA Nº 10: APROBACION DEL EPI Y AÑO DE REALIZACIÓN DEL CURSO PALS COMPARACIÓN DEL AÑO 2004 CON AÑOS 2005 – 2006 - 2007 (VARIABLES DUMMY)
AÑO DE
ODDS
PALS
RATIO
P
IC 95%
2005
1.98
0.07
0.95 - 4.16
2006
4.40
0.00
2.65 - 7.31
2007
4.56
0.00
2.85 - 7.30
28
TABLA Nº 11: APROBACION DEL EPI Y REALIZACIÓN DEL CURSO PALS AÑOS 2005 –
2006 - 2007
APROBACION
REALIZACION CURSO PALS AÑOS 2006 - 2007 (Nº y %)
DEL PRACTICO
NO
SI
TOTAL
NO
217 (66.77)
108 (33.23)
325 (21.23)
SI
60 (32.97)
122 (67.03)
182 (41.21)
TOTAL
277 (54.64)
230 (45.36)
507 (100)
Pearson chi2 53.7830 – p = 0.000 - likelihood-ratio chi2 54.4615 - Cramer's = 0.3257
Gamma = 0.6067 - ASE = 0.062 - Kendall's = 0.3257
ANALISIS DE REGRESION LOGISTICA BIVARIADO
ODDS
AÑO DE PALS
RATIO
P
IC 95%
2005 – 2006 - 207
4.0854
0.00
2.777 – 6.000
29
TABLA Nº 12: APROBACION Y AÑO DE RESIDENCIA
APROBACION
AÑO DE RESIDENCIA (Nº y %)
DEL PRACTICO
1
2
3
4
NO
145 (44.62)
94 (28.92)
69 (21.23)
17 (5.23)
SI
47 (25.02)
52 (28.57)
75 (41.21)
8 (4.40)
Pearson chi2 27.4429 – p = 0.000 - likelihood-ratio chi2 27.3896 - Cramer's = 0.2327
Gamma = 0.3257 - ASE = 0.51 - Kendall's = 0.3023
30
TABLA Nº 13: APROBACIÓN Y AÑO DE RESIDENCIA - COMPARACIÓN DE 1º AÑO DE
RESIDENCIA CON 2º - 3º - 4º AÑO (VARIABLES DUMMY)
AÑO DE
ODSS
RESIDENCIA
RATIO
P
IC 95%
2º AÑO
1.70
0.02
1.06 - 2.73
3º AÑO
3.35
0.00
2.10 - 5.33
4º AÑO
1.45
0.41
0.58 - 3.57
31
TABLA Nº 14: FACTORES PREDICTORES DE APROBACION DEL EXAMEN PRACTICO
INTEGRADOR (ANALISIS DE REGRESION LOGISTICA BIVARIADO)
VARIABLES
OR
P
IC 95%
APROBO ESCRITO
2.53
0.00
1.68 – 3.80
REALIZO PALS
3.84
0.00
2.58 – 5.72
REALIZO PALS 2006 – 2007
4.09
0.00
2.78 – 6.00
SEXO
0.94
0.78
0.59 – 1.49
EDAD
1.07
0.07
0.99 – 1.15
AÑO DE RESIDENCIA
1.54
0.00
1.26 – 1.88
RESIDENTE 2°, 3°, 4° AÑO
2.31
0.00
1.55 – 3.44
ROTACION UCIP
1.89
0.01
1.30 – 2.77
RCP ATENDIDAS
1
0.85
0.93 – 1.08
REALIZO CURSOS EMERGENCIAS
1
0.96
0.718 – 1.60
REALIZO ACLS
0.43
0.20
0.12 – 1.56
REALIZO AITP
2.44
0.10
0.83 – 7.16
PALS: Pediatric Advanced Life Support
UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
ACLS: Advanced Cardiac Life Support
AITP: Atención Inicial del Trauma Pediátrico
32
TABLA Nº 15: FACTORES PREDICTORES DE APROBACION DEL EXAMEN PRACTICO
INTEGRADOR (ANALISIS DE REGRESION LOGISTICA MULTIVARIADO)
VARIABLES
OR
P
IC DEL 95%
COEFICIENTE
BETA
0.22
REALIZO PALS
1.25
0.557
0.59 - 2.67
2.79
0.005
1.37 - 5.68
1.02
1.51
0.07
0.966 – 2.37
0.41
1.52
0.06
0-97 – 2.38
0.42
REALIZO PALS 2006 – 2007
APROBACION ESCRITO
RESIDENTE 2°, 3° O 4° AÑO
PALS: Pediatric Advanced Life Support
33
TABLA Nº 16: CALIBRACION DEL MODELO
GRUPO
PROB 1
OBS 1
EXP 1
OBS 0
EXP O
TOTAL
2
0.1655
21
22.2
118
111.8
134
4
0.2317
19
18.0
59
60.6
78
5
0.3135
17
15.4
36
37.6
53
6
0.4099
19
20.4
32
30.6
81
8
0.5136
58
58.0
55
66.0
113
10
0.6152
48
48.0
30
30.0
78
Número de observaciones = 507
Numerous de groups = 6
Hosmer-Lemeshow chi2 = 0.52
Prob > chi2 = 0.9716
34
ANEXO Nª 1: PRUEBA ESCRITA ESTRUCTURADA – OBJETIVOS
OBJETIVOS ESPECIFICOS: los residentes deberán ser capaces de:
1. PREVENCION DE PARO CARDIORESPIRATORIO
o
Definir y reconocer insuficiencia respiratoria y shock.
o
Definir insuficiencia cardiorrespiratoria y paro cardíaco.
o
Enumerar los hallazgos del examen físico compatibles con compromiso
respiratorio y cardíaco.
o
Mencionar los criterios para definir un shock descompensado en niños de
diferentes edades.
2. REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA
o
Describir las prioridades de la atención vital básica en niños.
o
Enumerar la secuencia de acciones que se debe aplicar a un niño o a un
adolescente en paro cardíaco.
o
Describir el ABC de la reanimación cardiopulmonar pediátrica.
3. ACCESOS VASCULARES Y VIA INTRAOSEA:
o
Reconocer los tiempos de colocación de accesos vasculares en el PCR.
o
Reconocer la técnica y la secuencia para la colocación de la vía intraósea.
4. ARRITMIAS Y RITMOS DEL PARO CARDIORESPIRATORIO
o
Reconocer los cuadros inestables que requieren intervención urgente o
colapso súbito y los cuadros con alto riesgo de deterioro a ritmos de paro.
o
Mencionar las indicaciones de las maniobras vagales y la aplicación de esta
técnica para tratar la taquicardia supraventricular con buena hemodinamia.
o
Describir cuando y como administrar tratamiento eléctrico para arritmias.
o
Seleccionar los fármacos apropiados para tratar la asistolia.
5. TRATAMIENTO HIDRICO Y MEDICACION PARA EL SHOCK Y EL PARO
CARDIACO:
o
Explicar los principios de la reposición aguda líquidos e el shock y seleccionar
los líquidos apropiados para un niño en shock.
o Describir las indicaciones y que medicaciones se deben administrar para tratar
a un niño en paro cardiorespiratorio.
35
ANEXO Nº 2: PRUEBA ESCRITA ESTRUCTURADA – TABLA DE ESPECIFICACIONES DEL
EXAMEN
INFORMACION
Nº (%)
COMPRENSION
Nº (%)
APLICACIÓN
Nº (%)
TOTAL
Nº (%)
PREVENCION PCR
2 (7.14)
3 (10.71)
RCP BASICA
4 (14.28)
2 (7.14)
ACCESOS
VASCULARES
ARRITMIAS /
RITMOS
RELACIONADOS AL
PCR
2 (7.14)
2 (7.14)
2 (7.14)
4 (14.28)
TRATAMIENTO
HIDRICO Y
MEDICACION
2 (7.14)
2 (7.14)
4 (14.28)
TOTAL
12 (42.85)
11 (39.28)
28 (100)
5 (17.85)
7 (25)
13
(46.42)
2 (7.14)
5 (17.85)
36
ANEXO Nº 3: PRUEBA ESCRITA ESTRUCTURADA – PREGUNTAS
(Las respuestas correctas están colocadas en negrita)
PREVENCION DE PARO CARDIORESPIRATORIO
A) INFORMACION
1) ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor la correcta administración y titulación de
la cantidad de oxígeno que requiere un lactante / niño en insuficiencia respiratoria grave o con
riesgo de paro cardiorespiratorio:
A) El oxígeno debe ser administrado inicialmente a la mayor concentración
posible.
B) La dosis de oxígeno debe ser titulada para evitar la toxicidad por oxígeno.
C) El oxígeno debe ser administrado solo si la hipoxemia es confirmada por gases en
sangre.
D) La administración de oxígeno a altas dosis debe ser evitada porque puede eliminar
el estímulo respiratorio hipoxémico y producir paro respiratorio.
2) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la que describe las causas mas frecuentes de paro
cardiorrespiratorio en pacientes pediátricos?
A) La mayoría de las veces, las arritmias ventriculares graves desencadenan el paro
cardiorespiratorio en lactantes y niños.
B) La mayoría de las veces, el paro cardiorespiratorio en lactantes y niños suele ser el
primer síntoma de una enfermedad cardiovascular de base.
C) La mayoría de las veces, las cardiopatías congénitas desencadenan el paro
cardiorespiratorio en lactantes y niños.
D) La mayoría de las veces, el paro cardiorespiratorio en lactantes y niños es el
resultado final del deterioro de las funciones respiratorias y cardiaca.
B) COMPRENSION
3) Un niño de 4 años se encuentra alerta, presenta fiebre, irritabilidad, color moteado y
extremidades frías. La frecuencia cardiaca es de 160 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 45 por min., la tensión arterial es de 98/56 mmHg, PCO2 es de 30 mmHg y el
pH arterial es de 7,25. ¿Cuál de las siguientes condiciones describe mejor el estado del
paciente?:
A) Shock descompensado asociado acidosis e inadecuada perfusión tisular.
B) Shock descompensado asociado a inadecuada perfusión tisular e hipotensión
arterial significativa.
C) Shock compensado que no requiere intervención.
D) Shock compensado con inadecuada perfusión tisular.
4) Un niño de 18 meses presenta historia de CVAS de una semana de evolución. Al llegar a la
sala de emergencias tiene sensorio deprimido y solo responde a estímulos dolorosos. Esta
cianótico, su frecuencia cardíaca es de 160 latidos por minuto, tiene severas retracciones
intercostales y el relleno capilar es menor de 2 segundos. ¿Cuáles son las prioridades de
tratamiento inicial?:
A) Establecer un acceso vascular y administrar un bolo de fluidos.
B) Apertura de vía aérea y ventilación con presión positiva con O2 100%.
C) Administrar O2 al 100% por cánula nasal y ordenar una Rx. tórax.
D) Administrar O2 al 100% con máscara, obtener gases en sangre arterial y establecer
acceso vascular.
5) Usted está evaluando a un niño de 2 años que ha ingerido benzodiacepinas. Es llevado a
emergencias porque su madre dice que está letárgico y “no respira bien”. ¿Cuáles son las
primeras cosas que Usted debe controlar durante la evaluación cardiopulmonar rápida de este
niño?:
A) La frecuencia cardíaca y la presión arterial para ver si se encuentra en shock
compensado o descompensado.
B) La fuerza de los pulsos periféricos para verificar si hay shock de algún tipo.
C) Los gases en sangre arterial para evaluar el grado de oxigenación y determinar si es
necesario intubar.
D) La vía aérea y la respiración, verificando la frecuencia respiratoria, la entrada de
aire y el color de la piel y mucosas.
37
REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA
A) INFORMACION
6) Usted está solo y se encuentra frente a un niño de 2 años en paro cardiorespiratorio. No se
sospecha lesión. ¿Qué es lo primero que debe hacer?:
A) Buscar ayuda primero y luego iniciar reanimación.
B) Iniciar reanimación y luego de dos minutos de reanimación cardiopulmonar
buscar ayuda.
C) Llevar al niño hasta donde pueda ofrecérsele oxígeno para reanimarlo.
D) Iniciar masaje cardíaco y continuar con la reanimación cardiopulmonar hasta que
alguien venga a ayudarlo.
7) La frecuencia de las compresiones cardíacas durante una reanimación de un niño de 3 años
debe ser:
A) 100 por minuto. una relación compresión – ventilación de 15:2 cuando hay un
reanimador.
B) 100 por minuto con una relación compresión – ventilación de 15:2 cuando
hay dos reanimadores.
C) 100 por minuto con una relación compresión – ventilación de 30:2 cuando hay dos
reanimadores.
D) 100 por minuto con una relación compresión – ventilación de 30:2 independiente si
hay uno o dos reanimadores.
8) Usted se dispone a efectuar compresiones torácicas a un niño de 5 años que está
inconsciente, no respira ni tiene signos de circulación. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes
describe correctamente la técnica de las compresiones torácicas para este niño?:
A) Comprimir el tercio inferior del esternón con los dos pulgares, rodeando el tórax con
las manos.
B) Efectuar compresiones y ventilaciones a una frecuencia de 100 por minuto con una
relación 5:1.
C) Efectuar compresiones y ventilaciones a una relación 30:2.
D) Comprimir el esternón con el talón de la mano a una frecuencia de 100 por
minuto.
9) El objetivo de elevar la mandíbula y colocar la cabeza en posición de olfateo es:
A) Liberar la vía aérea superior de la obstrucción por partes blandas.
B) Facilitar la visualización de un posible cuerpo extraño.
C) Estimula la respiración.
D) Evitar la aspiración de líquido gástrico regurgitado.
B) COMPRENSION
10) Usted encuentra a un varón de 7 años inconsciente en su cama. Le abre la vía aérea,
verifica la respiración y observa que no respira en absoluto. Le administra 2 respiraciones
artificiales efectivas. Ahora quiere verificar los signos de circulación. ¿Cuál de las siguientes
evaluaciones debe realizar para determinar si este niño tiene signos de circulación?:
A) Palpar el pulso carotídeo y verificar si presenta respiración adecuada, tos o
movimientos en respuesta a las dos respiraciones artificiales.
B) Mirar el color de la piel, verificar el relleno capilar y verificar la presión arterial en
respuesta a las dos respiraciones artificiales.
C) Palpar el pulso radial y verificar si presenta respiración espontánea y en respuesta
a las dos respiraciones artificiales.
D) Realizar la maniobra miro – escucho – siento y observar atentamente para detectar
si el niño vuelve a respirar normalmente en respuesta a las dos respiraciones
artificiales.
11) Marque la afirmación CORRECTA respecto a la intubación endotraqueal:
A) La introducción de la hoja del laringoscopio hasta esófago para posteriormente
retirarla para visualizar la glotis no aumenta el riesgo de traumatismo laríngeo.
B) El dispositivo detector esofágico para confirmar la posición del tubo endotraqueal
está recomendado en menores de 1 año.
C) La detección de CO2 espirada es específica y sensible tanto en pacientes con ritmo
de perfusión como en aquellos con paro cardíaco.
D) Un tubo endotraqueal de tamaño apropiado permite pérdida de aire alrededor
del tubo cuando la presión de insuflación pico supera los 20 – 30.
38
C) APLICACION
12) Un niño de cinco años es encontrado flotando en una pileta. Había sido visto por última vez
hace 10 minutos. Está inconsciente, sin respuesta a estímulos, cianótico, FC de 10 por minuto
y sin esfuerzo respiratorio. ¿Cuáles son las prioridades de tratamiento inicial?:
A) Administrar O2 al 100% con máscara, inmovilizar la columna cervical, colocar
acceso IO e iniciar compresiones cardíacas.
B) Inmovilización de la columna cervical en simultáneo con la apertura de la vía
aérea, ventilación con presión positiva con O2 al 100% e iniciar masaje
cardíaco.
C) Realizar maniobra de desobstrucción de la vía aérea para eliminar líquido de la vía
aérea, inmovilización de la columna cervical en simultáneo con la apertura de la vía
aérea, ventilación con presión positiva con O2 al 100% e iniciar masaje cardíaco.
D) Apertura de vía aérea, ventilación con presión positiva con O2 al 100% e iniciar
masaje cardíaco.
13) Usted y un colega están transportando en una ambulancia a un lactante de 4 meses con
disnea grave a un centro de alta complejidad. Cuando faltan 5 minutos para que lleguen al
centro, el lactante deja de respirar y se pone cianótico, aunque se palpan pulsos. ¿Cuál de las
acciones siguientes es la apropiada en ese momento?:
A) Pedir que se detenga la ambulancia a un lado del camino para poder intubar
inmediatamente al lactante.
B) Administrar oxígeno por máscara facial y volver a evaluar al paciente.
C) Iniciar ventilación con bolsa y máscara con oxigeno al 100%, reevaluar al
paciente y continuar el traslado.
D) Sacudir vigorosamente al lactante para estimular la respiración.
14) Usted asiste en una playa a un niño de 4 años que estuvo sumergido aproximadamente 10
minutos en aguas a una temperatura de 25°C. El paciente se encuentra en paro
cardiorespiratorio, con pupilas isocóricas midriáticas, abdomen distendido y no se le registra
temperatura axilar. ¿Cuál de las siguientes es la secuencia de medidas terapéuticas iniciales
más CORRECTA?:
A) Fijación de cuello, reanimación cardiopulmonar y maniobra de Heimlich
(compresión abdominal para vaciar agua tragada) más vía intraósea para
expansión con Sol. Fisiológica a 20 cc /Kg.
B) Fijación de cuello, inicia reanimación cardiopulmonar, coloca SNG para evitar
vómito, vía intraósea para expansión con Sol. Fisiológica a 20 cc/kg.
C) Recalentamiento, iniciar reanimación cardiopulmonar y maniobra de Sellick, más
vía intraósea para expansión con Sol. Fisiológica a 20 cc/kg.
D) Fijación de cuello, inicia reanimación cardiopulmonar, más vía intraósea para
expansión con Sol. Fisiológica a 20 cc/kg.
15) Un niño de tres años que viajaba en un automóvil sin cinturón de seguridad sufre
traumatismos graves secundarios a un accidente de transito. Presenta sensorio deprimido y la
pupila derecha se encuentra dilatada. La frecuencia respiratoria es menor a 10 por minuto y la
frecuencia cardíaca es de 170 latidos por minuto. La tensión arterial sistólica es de 60 mmHg. y
el relleno capilar es de 5 segundos. El primer paso en la atención del niño seria:
A) Administrar O2 al 100% con máscara, inmovilizar la columna cervical, colocar un
acceso vascular y administrar fluidos a necesidades basales.
B) Administrar Oxigeno al 100% con máscara y realizar un chequeo de la cabeza a los
pies buscando segundas injurias, comenzar con adrenalina para mantener tensión
arterial sistólica por lo menos en 76 mmHg.
C) Intentar intubación endotraqueal inmediata, inmovilizar la columna cervical, colocar
un acceso vascular y administrar albúmina endovenosa a 40 ml/kg.
D) Realizar inmovilización de la columna cervical en simultáneo con la apertura
de la vía aérea, asistir la ventilación con bolseo con bolsa y máscara,
administrar un bolo de fluidos a 20 ml/kg.
39
LAS PREGUNTAS 16 – 17 – 18 ESTAN RELACIONADAS
16) Usted es llamado a evaluar una paciente de 10 años, 40 Kg., internada por neutropenia
febril. Tiene leucemia linfoide aguda, y termino la quimioterapia de inducción hace 15 días.
Ingreso al hospital hace 2 días por neutropenia febril. La enfermera lo llama por que la paciente
presenta “depresión del sensorio” y extremidades frías. Al llegar a la sala donde esta internada
Ud. la encuentra azul y sin movimientos.
Al revisar al paciente, Usted la encuentra: inconsciente y cianótico; A (vía aérea): llena de
secreciones  se aspira y libera; B (respiratorio): apnea, sin entrada de aire; C (circulación):
Pulsos periféricos ausentes y pulsos centrales ausentes; D (neurológico): Pupilas isocóricas;
sin movimientos.
¿Cuál de las siguientes es la secuencia de medidas terapéuticas iniciales más CORRECTA?
A. Iniciar reanimación cardiopulmonar básica, establecer acceso vascular y
administrar expansión con cristaloides a 20 ml/kg en 60 minutos.
B. Iniciar reanimación cardiopulmonar, colocar SNG para evitar vómito, establecer
acceso vascular y administrar adrenalina a 0.1 mg/kg.
C. Iniciar reanimación cardiopulmonar básica, establecer acceso vascular, administrar
expansión con cristaloides a 20 ml/kg, colocar el monitor y desfibrilar.
D. Iniciar reanimación cardiopulmonar básica, establecer acceso vascular y
administrar adrenalina a 0.01 mg/kg.
17) Con las medidas realizadas, la paciente se encuentra: inconsciente y febril (39 °C); A (vía
aérea): permeable, sin secreciones; B (respiratorio): apnea, cuando se realiza bolseo con ambú
y máscara se constata buena entrada de aire bilateral, el oxímetro de pulso no detecta registro;
C (cardiovascular): frecuencia cardíaca 170 latidos por minuto, el monitor cardíaca muestra
complejos con QRS angostos, pulsos periféricos disminuidos y pulsos centrales débiles,
extremidades frías, relleno capilar: 6 segundos, TAS 90 mmHg.; D (neurológico): pupilas
isocóricas, con mínimo movimiento al estímulo doloroso. ¿Cuáles serían las acciones
ACEPTABLES que Usted debe tomar en este momento?
A. Continuar con estabilización y rechequeos, intubación endotraqueal, administrar
sol. fisiológica 20 ml/kg en bolo, indicar goteo de inotrópicos y transportar la
paciente a UTIP.
B. Continuar con estabilización y rechequeos, intubación endotraqueal, administrar
adenosina por taquicardia supraventricular, indicar goteo de inotrópicos y transportar la
paciente a UTIP.
C. Continuar con estabilización y rechequeos, solicitar determinación de gases en sangre
para definir la necesidad de intubación endotraqueal, indicar goteo de inotrópicos y
transportar la paciente a UTIP.
D. Continuar con estabilización y rechequeos, intubación endotraqueal, realizar
cardioversión por taquicardia supraventricular con compromiso hemodinámico,
administrar sol. fisiológico 20 ml/kg en bolo., y transportar la paciente a UTIP.
18) Usted decide realizar intubación endotraqueal a su paciente utilizando la secuencia de
intubación rápida (SIR). ¿Cuál de los siguientes enunciados sobre los fármacos que Ud. puede
utilizar durante la secuencia de intubación rápida es VERDADERO?:
A. El diazepam por su comienzo de acción ligeramente más lento y efecto más
prolongado es considerado el sedante de elección en SIR.
B. La atropina es un agente coadyuvante opcional que puede administrarse en
menores de 1 año para disminuir el reflejo vagal y minimizar las secreciones.
C. El rocuronio es un bloqueante neuromuscular no despolarizante que tiene como
principal ventaja su comienzo de acción lento.
D. La succinilcolina debe administrarse para mantener el bloqueo neuromuscular
posterior a la intubación.
ACCESOS VASCULARES
A) INFORMACION
19) Usted está supervisando a otro miembro del equipo de salud a colocar una aguja intraósea
en la tibia de un lactante. ¿Cuál de los siguientes signos es el mejor indicador de la correcta
entrada de la aguja en la cavidad medular?:
A) Se observa un flujo de sangre pulsátil que sale del cono de la aguja.
B) Se pueden administrar fácilmente líquidos o fármacos sin tumefacción local
de las partes blandas.
40
C) Aumenta súbitamente la resistencia a la inserción cuando el extremo de la aguja
atraviesa la corteza ósea y penetra en la médula.
D) Una vez insertada la aguja, está se mueve libremente dentro del hueso.
20) Marque de las siguientes la afirmación CORRECTA: l
A) Por la vía endotraqueal pueden administrarse adrenalina y bicarbonato a una dosis
mayor que por vía intravascular.
B) La administración endotraqueal de las drogas para la resucitación da como
resultado concentraciones en sangre iguales que la vía intravascular.
C) Por la vía intraósea no pueden administrarse hemoderivados por el riesgo de
obstrucción.
D) La vía intraósea permite un comienzo de la acción de las droga de
reanimación comparable a los de la administración endovenosa.
ARRITMIAS Y RITMOS DEL PARO CARDIACO
A) INFORMACION
21) El tratamiento de elección de la taquicardia ventricular sin pulso es:
A) Reanimación cardiopulmonar + Cardioversión sincronizada + Amiodarona EV.
B) Reanimación cardiopulmonar + Cardioversión sincronizada + Adrenalina EV.
C) Reanimación cardiopulmonar + Desfibrilación + Atropina EV.
D) Reanimación cardiopulmonar + Desfibrilación + Amiodarona EV.
22) Usted está preparando el desfibrilador para intentar la cardioversión sincronizada de un
niño. ¿Cuál es la dosis inicial de energía recomendada para la cardioversión sincronizada de
lactantes y niños?:
A) 0.05 a 0.1 joules/kg.
B) 0.5 a 1 joules/kg.
C) 2 a 4 joules/kg.
D) 4 a 6 joules/kg.
C) APLICACION
23) En un niño monitorizado que presenta taquicardia súbita (frecuencia cardíaca 180 latidos
por minuto) y QRS >0.08 segundos, pérdida de la conciencia, mala perfusión periférica y pulsos
débiles: ¿Cuál de las siguientes es la acción inicial ADECUADA?:
A) Administrar adenosina EV.
B) Administrar Amiodarona EV.
C) Cardioversión sincronizada.
D) Desfibrilación24) Un lactante de 9 meses de vida consulta a emergencias por irritabilidad y rechazo de la
alimentación. Presenta una frecuencia respiratoria de 45 por minuto y una frecuencia cardíaca
de 250 por minuto, con complejos QRS angostos (< 0.08 segundos). Está recibiendo oxígeno al
100 % por máscara facial y tiene colocado un catéter EV. Tiene pulsos periféricos débiles, con
un relleno capilar de 7 segundos y la tensión arterial sistólica es de 50 mmHg. ¿Cuál de los
siguientes es el tratamiento inicial más adecuado?:
A) Realizar maniobras de estimulación vagal (soluciones frías en la cara sin ocluir la
vía aérea).
B) Intentar desfibrilación inmediata (modo asincrónico)
C) Intentar cardioversión inmediata (modo sincronizado)
D) Administrar adenosina 0.1 mg/kg EV en bolo rápido
TRATAMIENTO HIDRICO Y MEDICACION
A) INFORMACION
25) Usted está intentando reanimar a un niño con bradicardia sintomática grave, sin signos de
circulación y sin evidencia de etiología vagal. La bradicardia persiste pese a permeabilizar la
vía aérea y lograr oxigenación y ventilación adecuadas. ¿Cuál de las siguientes es la droga
CORRECTA que Usted debe administrar?
A) Atropina 0.02 mg/kg EV.
B) Isoproterenol 0.1 gammas/kg/minuto EV.
C) Adrenalina 0.01 mg/kg EV.
D) Adrenalina 0.1 mg/kg EV.
41
26) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los efectos cardiovasculares de la adrenalina
durante un intento de reanimación es VERDADERA?:
A) La adrenalina puede aumentar el automatismo cardíaco.
B) La adrenalina reduce la resistencia vascular periférica y la post carga miocárdica.
C) La adrenalina no es útil en la fibrilación ventricular porque aumenta la irritabilidad
miocárdica.
D) La adrenalina disminuye el consumo de oxígeno miocárdico.
3) APLICACION
27) Usted establece un acceso vascular para un lactante febril, taquicárdico (frecuencia
cardíaca = 185 por minuto), hipotenso y con mala perfusión periférica. ¿Cuál de los
tratamientos siguientes es el más apropiado para administrar inicialmente?:
A) Administrar dopamina 12 microgr/kg/minuto EV y revaluar.
B) Administrar atropina 0.02 mg/kg EV (dosis mínima 0.1 mg) y revaluar.
C) Administrar adrenalina 0.01 mg/kg EV y revaluar.
D) Administrar solución fisiológica en bolo 20 ml/kg EV y revaluar.
28) Usted está asistiendo a un niño de 4 años de edad con una intoxicación por antidepresivos
tricíclicos. El niño se encuentra hipotenso y con extrasístoles ventriculares frecuentes. Esta
intubado y correctamente ventilado. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas indica a
continuación?:
A) Amiodarona.
B) Lidocaína.
C) Bicarbonato.
D) Adrenalina.
42
ANEXO Nº 5: EXAMEN PRACTICO INTEGRADOR – CASO CLINICO
Escenario:
Usted es llamado a evaluara una paciente de 10 años, internada por neutropenia febril. Tiene
leucemia linfoide aguda, y termino la quimioterapia de inducción hace 15 días. Ingreso al
hospital hace 2 días por neutropenia febril. La enfermera lo llama por que la paciente presenta
“depresión del sensorio” y extremidades frías. Al llegar a la sala donde esta internada Usted la
encuentra azul y sin movimientos.
Evaluación y hallazgos 1º parte:
. Apariencia: Inconsciente y cianótico.
. A:
Vía aérea: llena de secreciones  se aspira y libera
. B:
Resp: apnea, sin entrada de aire.
. C:
Pulsos periféricos ausentes y pulsos centrales ausentes.
. D:
Pupilas isocóricas; sin movimientos.
Acciones aceptables 1º parte:
. Iniciar RCP básica: evaluación y soporte según ABC.
. Dar oxígeno 100 % con bolsa y máscara.
. Coloca un monitor si esta disponible para monitoreo continuo de ECG.
. Colocar acceso IO.
. Administrar primera dosis de adrenalina.
. Intubar después de haber cumplido todos los puntos previos.
Evaluación y hallazgos 2° parte:
. Apariencia: Inconsciente.
. A:
Vía aérea: permeable, sin secreciones.
. B:
Resp: Apnea.
Con bolseo entrada de aire bilateral conservada (si expande el tórax).
Oxímetro de pulso: no detecta.
. C:
Pulsos periféricos disminuidos.
Pulsos centrales débiles.
Extremidades frías.
Relleno capilar: 6 segundos.
43
TAS 90 mmHg.
. D:
Pupilas isocóricas.
Mínimo movimiento al estímulo doloroso.
Acciones aceptables 2° parte:
. Continuar con RCP básica y rechequeos.
. Intubación endotraqueal.
. Establecer acceso EV central y/o administrar sol. fisiológico 20 ml/kg en bolo.
. Indicar goteo de inotrópicos.
. Repetir bolo de fluidos EV si la perfusión no mejora.
Acciones inaceptables:
. Falla en el uso de las precauciones universales.
. Falla en administración de oxígeno.
. Falla para asegurar efectiva ventilación y oxigenación.
. Relación bolseo /masaje 5:1.
. Falla en chequear el ritmo en el monitor si está disponible.
. Lograr acceso IO antes de asegurar ventilación efectiva.
. Uso de terapias inapropiadas (ej. Desfibrilación o calcio en asistolia).
. Buscar acceso venoso periférico antes de IO.
. Falla en verificar posición adecuada del TET y en la confirmación de la posición.
. Falla en identificar y tratar las causas reversibles del PCR: hipovolemia.
44
ANEXO Nº 6: EXAMEN PRACTICO INTEGRADOR – GRILLA DE EVALUACIÓN
Logro del
objetivo
(si o no)
EVALUACION CARDIOPULMONAR RAPIDA
. Diagnóstico de estado fisiopatológico (punto final)
. Diagnóstico de inconciencia
. Pedido de ayuda
. Apertura de vía aérea con maniobra de extensión de la cabeza –
elevación del mentón
. Diagnóstico respiratorio: Maniobra miro – escucho – siento.
. Ventilaciones de rescate.
. Palpación de pulsos braquiales – verificación de signos de
circulación.
VENTILACION BOLSA Y MASCARA (VBM)
. Expansión torácica (punto final).
. Tamaño adecuado de bolsa.
. Tamaño adecuado de máscara (cubre boca y nariz de la victima).
. Sellado adecuado de la máscara (sin pérdidas).
. Conexión a la fuente de oxígeno.
. Maniobra de Sellick
MASAJE CARDIACO
. Masaje cardíaco a 100 por minuto (punto final).
. Posición adecuada de las manos en el tórax.
. Masaje fuerte.
. Compresiones ritmo 15.2
VIA INTRAOSEA
. Correcta fijación en hueso (punto final)
. Higiene previa del sitio de punción.
. Comprobar permeabilidad y presurizar.
. Elección de aguja o abbocath adecuado.
45
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