solicitud de movilidad

Universidad Cristóbal Colón
Coordinación de Relaciones Interuniversitarias
Solicitud de Movilidad
Instrucciones:
La presente solicitud se llena a mano con letra molde legible y firmas. Se entrega en la Coordinación de
Relaciones Interuniversitarias con 2 fotografías tamaño infantil a colores durante el periodo de la convocatoria.
DATOS PERSONALES
Apellidos: _________________________________________________________________
Nombre(s): ________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________________
Edad: ___________ Estado civil: ____________________
Sexo Masculino (
)
Femenino (
)
Nacionalidad: ________________________
Domicilio actual
Calle: ______________________________________________________________________
Colonia: _____________________________
C.P.: ___________________
Ciudad: ___________________
Teléfono casa: ______________
Teléfono celular: _____________________________
Correo electrónico: __________________________________________________________
Vivo con: Padres (
)
Familiares (
)
Solo (
)
Amigos (
)
Pensión (
)
DATOS ESCOLARES
Licenciatura: _____________________________________
Semestre que cursa: __________
Grupo: ________
Tienes algún tipo de beca?: ( SI ) ( NO )
Matrícula: _____________
Promedio General: __________
Porcentaje de beca: __________________
Idioma(s) que domina:
Inglés ________% Francés _______% Alemán _______%
Italiano ______%
Otro_______
¿Has estado antes en el extranjero? _______________________________________________
Institución donde realizaste tus estudios de bachillerato: ________________________________
Foto a
colores
tamaño
infantil 1
Universidad Cristóbal Colón
Coordinación de Relaciones Interuniversitarias
Solicitud de Movilidad
PROYECTO DE MOVILIDAD
Tiempo por el que solicitas la movilidad: Un semestre (
)
Un año (
)
Escribe el nombre de las tres universidades de tu interés para realizar la estancia:
Institución ________________________________________________________________
Lugar (ciudad, país) ________________________________________________________
Institución ________________________________________________________________
Lugar (ciudad, país) ________________________________________________________
Institución ________________________________________________________________
Lugar (ciudad, país) ________________________________________________________
DATOS FAMILIARES
Nombre del tutor: ___________________________________________________________
Parentesco: _____________________________________
Ocupación: ____________________________ Teléfono casa: ______________________
Tel. Oficina: ____________________________ Celular: _____________________________
Dirección: _________________________________________________________________
PERSONA A QUIEN AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre completo: __________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________
Tel. casa: ____________________________
Tel. oficina: ________________________
Celular: ___________________________________________________________________
Correo electrónico: __________________________________________________________
FECHA
FIRMA DEL ESTUDIANTE
FECHA
FIRMA DE AUTORIZACIÓN DE SELECCIÓN DE
UNIVERSIDADES POR PARTE DEL JEFE DE ÁREA
ACADÉMICA.