Fracturas abiertas de la mano_2011

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología (2ª edición). Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Madrid: Panamericana, 2010; p.937-43.
Capítulo 81
Fracturas abiertas de la mano
Pedro J. Delgado Serrano
Adela Fuentes Sanz
Unidad de Miembro Superior
Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid)
Introducción
Un tercio de los accidentes de trabajo
son debidos a traumatismos de la mano
y el riesgo aumenta cuando se utilizan
máquinas o herramientas alcanzando el
4% de los accidentes graves. En EEUU
suponen más de 1 millón de
trabajadores atendidos anualmente en
las urgencias de los hospitales y en
nuestro país el 23% de los accidentes
de trabajo se localizan en la mano (1).
Este tipo de traumatismos presenta una
etiología variable (laboral, doméstica,
deportiva y escolar) y originan un
elevado número de secuelas, así como
un elevado coste social.
Las fracturas abiertas de la mano,
suelen
asociar
una
conminución
importante o pérdidas de sustancia, por
lo que suponen un reto para el cirujano.
A las complicaciones asociadas al
estado de las partes blandas, la
dificultad de cobertura cutánea y los
posibles cuerpos extraños asociados, se
une la posibilidad de infecciones (cuyo
porcentaje es superior a las cerradas)
que condicionan el mal pronóstico de
estas lesiones.
Otro inconveniente es la infravaloración
por parte del cirujano. El manejo de las
partes blandas debe ser prioritario a la
fijación definitiva de la fractura (2). Sin
embargo, con relativa frecuencia, el
tratamiento de las fracturas abiertas de
la mano se basa sólo en la
estabilización
ósea
de
urgencia,
dejando en segundo término las
lesiones de partes blandas asociadas.
Este gesto, junto a una insuficiente
evaluación inicial origina un incremento
de las secuelas funcionales y la
necesidad de nuevas cirugías para
tratarlas, cuyos resultados son con
frecuencia inferiores a los obtenidos con
la reparación primaria (3). La reparación
primaria e integral de las lesiones de la
mano protege de complicaciones tales
como
el
edema,
el
síndrome
compartimental, la necrosis e infección
de las partes blandas.
Epidemiología
La mayor parte de los estudios sobre
fracturas abiertas de muñeca y mano en
la población española se encuentran
sesgados y no disponemos de series ni
registros uniformes. Las fracturas no se
tratan en un mismo tipo de centros y su
atención se distribuye en función de su
contingencia: accidente común,
Capítulo 81. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
Localización
Total de fracturas
Fracturas abiertas
% de fracturas abiertas
Extremidad distal
de cúbito y radio
3.367
78
2,3%
Carpo
764
15
2%
Metacarpianos
3.992
16
0,4%
Falanges
3.058
297
9,7%
Total
(mano y muñeca)
11.181
406
3,6%
Tabla 1. Frecuencia relativa de las fracturas abiertas de muñeca y mano, según Court-Brown (4)
deportivo (mutuas deportivas), de tráfico
(grandes centros hospitalarios) o laboral
(mutuas de accidente de trabajo).
La estadística más completa fue publicada
por Court-Brown en 1995 en un estudio que
recoge las fracturas atendidas en el Royal
Infirmary de Edimburgo (Escocia, R. U.)
durante los años 1988 y 1994 (4). Sobre una
población de aproximadamente 750.000
personas (con independencia de la
contingencia) fueron tratadas de forma
hospitalaria o ambulatoria 1.000 fracturas
abiertas de un total de 31.575 fracturas
consecutivas. De las fracturas abiertas, más
de la mitad (50,6%) se localizaron a nivel del
miembro superior y el 40% de éstas, a nivel
de muñeca y mano (tabla 1). No obstante, el
porcentaje de fracturas abiertas a este nivel
no supera el 4,2%, siendo la localización
más frecuente las falanges (29,7%), seguido
de los huesos del carpo (1,6%) y los
metacarpianos (1,5%).
En este tipo de lesiones son muy frecuentes
en el medio laboral y existe un claro
predominio de afectación del sexo masculino
(70-90%), muy superior al de la población
general para otras localizaciones. Esto se
explica teniendo en cuenta la población
expuesta al riesgo laboral según sexo. En
España, la incidencia de accidentes
laborales en la población masculina es tres
veces mayor a la femenina y estas
diferencias se acentúan cuando se incluyen
2
los accidentes mortales. Esta desigual
incidencia se explica, en parte, por la
diferente distribución de la población
ocupada según sexo y actividad. Así, en el
sector de la construcción, cuyos índices de
siniestrabilidad son los mayores, trabaja
menos del 2% de la población ocupada
femenina y cerca del 18% de la masculina
(1). No obstante, en los últimos años se ha
producido un cambio en la frecuencia de las
fracturas
abiertas
en
los
paises
industrializados. La reducción de la industria
pesada y las mejoras en medidas de
prevención y seguridad han reducido la
incidencia de las lesiones graves de la
mano, observandose actualmente una
disminución de las fracturas abiertas a nivel
de carpo y metacarpianos.
Clasificación
La tradicional clasificación de Gustilo y
Anderson es poco reproductible para las
fracturas abiertas de la mano, debido a que
los huesos son más pequeños, existe una
mejor vascularización que hace más dificil
su infección y las heridas difieren en tamaño
y estructuras afectadas respecto a las
fracturas de los huesos largos (para la cual
fue diseñada esta clasificación). Además,
cuando se trata de los dedos de la mano, un
grupo importante afectan al pulpejo, donde
Capítulo 81. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
con frecuencia asocian pérdida de cobertura
y es imposible su revascularización. Este
tipo lesiones de la punta del dedo deben
excluirse del tipo IIIc de la clasificación de
Gustilo y solo debe incluirse a aquellas
fracturas graves reconstruibles con lesiones
vasculares reconstruibles. A pesar de esta
dificultad de clasificación, a nivel de las
falanges, el 52% son fracturas abiertas tipo
II, 32% tipo I y 15% grado III, de las cuales
el 40% presentaban lesiones vasculares
severas (tipo IIIc) (4).
Sin embargo, la incidencia relativa es
bastante baja, ocurriendo en el 2,3% de los
casos del total de las fracturas del tercio
distal del antebrazo, debido a la alta
frecuencia de las fracturas de la extremidad
distal del radio.
Las fracturas abiertas a este nivel en raras
ocasiones son graves y con gran frecuencia
presentan una pequeña laceración cutánea
ocasionada por un fragmento óseo de dentro
a fuera. En la casuística del Royal Infirmary
(4) el 67,1% eran fracturas grado I, el 25%
grado II, el 7,9% grado IIIa y el 1,3% grado
IIIb de la clasificación de Gustilo y Anderson.
No se apreciaron fracturas grado IIIc. La
mayor parte de las heridas suelen deberse a
la fractura asociada del cúbito distal o a
fragmentos de origen diafisario.
Tabla 2. Clasificación de Swanson (5) de las fracturas abiertas de
la mano
Por ello se han buscado otros sistemas de
clasificación más adaptados a la mano.
Swanson et al (5) a partir de la experiencia
en el tratamiento de 200 fracturas abiertas
de la mano, propusieron un nuevo sistema
de clasificación basado en el grado de
contaminación, demora del tratamiento y la
existencia de enfermedades sistémicas
asociadas (tabla 2). Si bien estos factores se
relacionaron con un mayor riesgo de
infección, no se ha visto incrementado con
otros factores como la presencia de fijación
interna, cierre inmediato de la herida,
heridas de gran tamaño, lesión vascular,
tendinosa
y/o
nerviosa
asociada
y
mecanismos de alta energía.
Figura 1. Fractura abierta grado IIIa de Gustilo y Anderson de la
extremidad distal del radio derecha. Se aprecia como el fragmento
óseo contunde y deja expuesta la arteria radial.
El mecanismo más frecuente es la caida
simple, que aparece en el 80% de las
fracturas abiertas tipo I y el 52,6% del tipo II.
Como ocurre en otras localizaciones, las
fracturas más graves (grado III) se observan
en pacientes jóvenes, activos y varones,
asociados a traumatismos de alta energía.
Las fracturas abiertas de la extremidad distal
del radio presentan un mayor patrón articular
y con extensión diafisaria que en el resto de
la población. De acuerdo a la clasificación
AO, el 57% de las fracturas abiertas son tipo
C y un 38% son tipo A, así como el 42% son
tipo A3.3 o C3.3.
Si bien la incidencia de lesiones vasculares
es excepcional en las fracturas de la
extremidad distal del radio, este riesgo se
incrementa cuando se presentan fracturas
abiertas (figura 1). De Witte et al (6)
Fracturas abiertas de la extremidad
distal del radio
Estas fracturas representan el tercer lugar
en frecuencia (7,8%) de las fracturas
abiertas tratadas en urgencias, después de
las de diáfisis tibial (24,4%) y las falanges de
la mano (29,7%) en la serie de Court-Brown
(4).
3
Capítulo 81. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
Fracturas abiertas de los
metacarpianos
presentaron 6 casos de lesión vascular
asociada en fracturas del radio distal, de los
cuales 3 eran abiertas. La mayoría fueron
lesiones de un solo vaso, en los que no se
recomienda su sutura y la ligadura arterial
ofrece
resultados
satisfactorios
sin
repercusiones vasculares a medio o largo
plazo (7).
Según la serie de Edimburgo, constituyen el
1,6% de las fracturas abiertas y el 3,9% de
las observadas a nivel de la muñeca y mano
(4). Si excluimos aquellas fracturas por
impacto con heridas secundarias a piezas
dentarias secundarias al traumatismo, la
incidencia de fracturas abiertas a este nivel
es baja, representando un 0,4% del total de
las fracturas de metacarpianos.
Fracturas abiertas del carpo
Esta localización supone el 1,5% de todas
las fracturas abiertas y el 3,6% de las
localizadas a nivel de la mano (4). Del total
de las fracturas del carpo, sólo el 2% son
abiertas. Esta baja incidencia se debe que el
carpo se encuentra formado por huesos con
fuertes ligamentos de interconexión, así
como una situación protegida de zonas más
expuestas al riesgo como las falanges y los
metacarpianos.
Suelen ocasionarse en pacientes jóvenes,
de edad joven y asociados a traumatismos
de alta energía por accidentes de tráfico o
laborales, siendo en su mayoría de grado III
(80%) según la clasificación de Gustilo y
Anderson (figura 2).
Figura 3. Fractura de diáfisis del cuarto y a nivel de cuello de
quinto metacarpianos de la mano derecha abiertas grado I tras
contusión.
Las fracturas por impactación de la
superficie
articular
distal
de
los
metacarpianos afectan con más frecuencia a
las cabezas de cuarto y quinto radio. Se
suelen producir por el impacto con la boca
con el puño cerrado y pueden asocian lesión
de los tendones extensores y cápsula volar
(figura 3). Si bien son casos extremos, han
sido descritas hasta un 24% de fracturas
completas
asociadas
a
mordeduras
humanas, con elevada incidencia de
infección y lesiones articulares secundarias
(9).
En la serie de Swanson et al (5) el 34,1% de
las fracturas abiertas distales al carpo
ocurrían a nivel de los metacarpianos, si
bien esta serie presentaba una incidencia
elevada de heridas por aplastamiento y
arma de fuego. Chow et al (10) en un
estudio de 245 fracturas abiertas, el 6,9% de
los casos se localizaban a nivel de los
metacarpianos.
En general, se trata de fracturas abiertas de
carácter leve o moderado, de grado I
Figura 2. Fractura-luxación abierta grado II del carpo con fractura
de la extremidad distal del radio derecho.
La mayor parte de este tipo de lesiones se
deben
a
contusiones
directas
o
aplastamientos (46%), accidentes de tráfico
(26,7%) y lesiones por maquinaria pesada o
cortante (20%). Pueden asociarse a
traumatismos axiales del carpo (8). De los
16 casos descritos por García-Elias, 15
presentaban lesiones asociadas graves de
partes blandas y sólo uno presentaba una
herida cerrada.
4
Capítulo 81. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
(43,7%) y grado II (56,3%) de la clasificación
de Gustilo y Anderson. Son características
de pacientes jóvenes (42,8 años de media)
siendo su mecanismo de producción más
frecuente la agresión (56,3%), caída simple
o de altura (25%), accidente de tráfico
(12,5%) o sierras mecánicas (6%).
Fracturas abiertas de las falanges
Representan el 29,7% de las fracturas
abiertas, con una frecuencia superior a las
fracturas abiertas de la diáfisis tibial (24,4%),
y suponen el 73% de las fracturas abiertas
de muñeca y mano (4).
El 9,7% de las fracturas de falanges de los
dedos de la mano son abiertas y ocurren en
pacientes de una edad media de 39,5 años.
Figura 5. Fractura abierta grado II que afecta a superficie articular
de la interfalángica del pulgar de la mano derecha tras contusion
directa.
El origen es más variado y diferente al
observado en las fracturas abiertas del resto
de la mano. La mayor parte ocurren
secundarias a aplastamientos con máquinas
o puertas de automóviles (69%), heridas por
sierras eléctricas (25%), caidas simples
(4,7%), accidentes de tráfico (2,7%), golpes
directos o agresiones (2,4%), accidentes
deportivos (1,3%) y mordeduras de perros
(1,7%).
Con respecto al trazo de fractura, se
observa una elevada asociación de fracturas
conminutas, probablemente relacionado con
el patrón de alta energía a este nivel. Barton
(12) analizó 148 fracturas de falanges y
encontró que el patrón más frecuente de
fractura abierta era el conminuto (articular y
extraarticular), seguido del oblícuo a nivel de
diáfisis y transversal a nivel del cuello de la
falange (figura 5). En el mismo estudio,
encontró que las fracturas por rotación
asociaban un menor número de lesiones de
partes
blandas,
mientras
que
las
ocasionadas por contusión torsión o
incurvación se relacionaban con mayor
frecuencia a fracturas abiertas.
Las fracturas de la falange distal suelen
afectar al pulgar o al dedo medio y
generalmente afectan a la punta (penacho) o
a la diáfisis. Las que afectan a la punta,
suelen ser secundarias a aplastamientos y
suelen asociar con frecuencia lesión del
lecho ungueal, que debe ser reparado
utilizando la uña desprendida como férula.
Las fracturas diafisarias de la falange distal
suelen ser transversas o longitudinales. Los
niños y adolescentes pueden sufrir lesiones
epifisarias abiertas, siendo la más frecuente
Figura 4. Fractura abierta de falange proximal con sección de
tendones flexores superficial y profundo y lesión de paquete
neurovascular radial del quinto dedo de la mano derecha
secundario a corte con una guillotina.
DaCruz et al en una serie de 110 pacientes
con fracturas de la falange distal observó
que el 70% de las fracturas de los pulpejos
eran abiertas, respecto al 50% de la diáfisis
y el 25% de las localizadas en la base de la
falange distal (11).
Un 12,6% de los dedos sufren lesiones
extensas de tejidos blandos, en su mayoría
del sistema tendinoso y del paquete
neurovascular, con una afectación del
aparato extensor en el 66,4% y de los
tendones flexores en el 16% (figura 4) (10,
13).
El dedo que sufre con más frecuencia
fracturas abiertas es el índice (30,6%),
seguido del medio (23,3%), el anular
(17,5%), el meñique (17,1%) y el pulgar
(11,4%) (10).
5
Capítulo 81. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
la tipo II de Salter y Harris en la base de la
falange distal con luxación de la uña
respecto al pliegue ungueal proximal (13).
Esta lesión se convierte en inestable y
puede protuir a través del lecho si no se
coloca la uña en su lugar o se extirpa,
originado una infección de complicado
tratamiento (14).
cuenta en la evaluación inicial.
Los cultivos preoperatorios no han
demostrado utilidad ni determinan el riesgo
de infección. Deben administrarse los
antibióticos
apropiados
y
velar
cuidadosamente del cierre de los tejidos
blandos, haciendo especial hincapié en la
viabilidad de las partes blandas. Aunque la
irrigación sanguínea de los dedos es buena
y no son frecuentes las infecciones, no se
debe cerrar con excesiva tensión y
tendremos que utilizar colgajos ó injertos
para cubrir el hueso y/o tendones expuestos.
Tratamiento
Está demostrado que el tratamiento global
de la mano ofrece los mejores resultados.
Atrás quedan los principios de la “urgencia
diferida” y está demostrado que el
tratamiento precoz origina menos edema y
permite la movilización precoz de las
articulaciones que, a la larga, condicionan
un mejor resultado funcional con menor
número de secuelas (15).
Davis y Stothard (16) revisaron los
resultados del tratamiento de las heridas de
la mano y encontraron que el 27% de las
fracturas de los dedos habían sido tratadas
de forma inadecuada. El 28% de las
fracturas
abiertas
no
se
recibieron
antibioterapia y el 44% de las fracturas
precisaron
tratamiento
ortopédico
ó
quirúrgico de forma secundaria.
El tratamiento de las fracturas abiertas de la
mano no difiere del realizado en cualquier
otra fractura abierta. Una vez completada la
evaluación de las lesiones, el plan de
tratamiento y reconstrucción debe ser el
siguiente: estabilización de la estructura
ósea, revascularización de los tejidos y
reconstrucción de la cobertura cutánea.
Estabilización ósea
Las fracturas inestables deben ser fijadas de
forma temprana para que pueda instaurarse
una movilización precoz (18). Si bien no
todas las fracturas precisan estabilizarse
quirúrgicamente (como las del penacho
distal), el cirujano debe estar familiarizado
con las técnicas habituales de fijación
interna y externa.
Se recomienda elegir la estabilización en
función de la mecánica que necesite la
fractura sin tener en cuenta el tamaño de la
fractura, la energía de la lesión o la
presencia de contaminación (19).
Manejo inicial
Se debe realizar un desbridamiento
quirúrgico para retirar el tejido desvitalizado,
contaminado o de dudosa viabilidad,
especialmente en pacientes con factores de
riesgo (tipo II de Swanson). Está
cuestionado su realización en lesiones de
baja energía y tipo I, donde un
desbridamiento excesivo puede ocasionar
una mayor lesion de partes blandas y una
devascularización ósea en una lesion con
bajo riesgo de infección (17). La asociación
de fractura de la falange distal y avulsión
ungueal es frecuente y puede pasar
desapercibida, por lo que se debe tener en
Figura 6. Fractura abierta conminuta de cabeza y cuello del primer
metacarpiano grado IIIa con lesión de tendones extensores y
paquete neurovascular radial tras corte con una sierra eléctrica.
Tratamiento mediante osteosíntesis con placa y tornillos de 2.3
mm y tornillos interfragmentarios más reconstrucción tendinosa. A
la derecha se aprecia el resultado radiológico a los seis meses.
La fijación con agujas de Kirschner es una
solución rápida y poco agresiva con las
partes blandas, pero no garantizan
estabilidad del foco de fractura ni permiten la
movilización precoz. Sin embargo, son una
solución efectiva en fracturas del segundo y
tercer metacarpianos (por su especial
6
Capítulo 81. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
estabilidad natural), fracturas de las falanges
distales (por su dificultad de fijación con
placas y/o tornillos) y las fracturas abiertas
del carpo.
Los nuevos implantes de titanio de bajo
perfil (1.2 a 2.3 mm), con tornillos
bloqueados o no a las placas, permiten una
osteosíntesis estable y una rehabilitación
precoz. Están especialmente recomendadas
en fracturas de metacarpianos, falanges
proximales y falanges distales. Estos
implantes deben colocarse en posición
lateral,
para
evitar
la
proliferación
fibroblástica en la zona dorsal y su conflicto
con el tendon extensor (especialmente a
nivel de las falanges proximal y media).
Siempre que sea posible, debemos utilizar
tornillos de compresión, para dar una mayor
estabilidad (figura 6).
En pacientes con lesiones severas y
viabilidad dudosa ó defectos óseos severos
y contaminación asociada, la fijación externa
es una opción (figura 7). Ofrece reducción y
estabilidad, pero en la mano es dificil que
permita la movilización precoz y en
ocasiones (por falta de espacio o por lesión
articular) precisa “puentear” la articulación.
Ademas, en casos con pérdida ósea la
fijación externa no evita la necesidad de un
segundo tiempo para el injerto óseo (20).
asociadas a falanges proximales y medias,
donde con gran frecuencia se producen
adherencias al aparato extensor y originar
un dedo rígido (21).
Injertos óseos
Para tratar las pérdidas de tejido óseo las
alternativas
de
tratamiento
son:
acortamiento primario más fijación, fijación
externa e injerto óseo en un segundo tiempo
y la osteosíntesis con injerto óseo inmediato.
Estos injertos pueden proceder de la cresta
iliaca (cortico-esponjonso o esponjoso) o
radio distal (injerto esponjoso). El injerto
esponjoso puede comprimirse dentro de una
jeringuilla y se pueden utilizar para defectos
de hasta 1,5 mm. Defectos de mayor
tamaño precisan el aporte de injerto
corticoesponjoso asociado a una fijación
estable.
La restauración de la longitud normal de
metacarpianos y falanges, favorece que la
musculatura intrínseca funcione bajo una
tensión adecuada e impide el desarrollo de
contracturas. Otra ventaja de los injertos
óseos es la prevención de la infección, al
reducir el espacio muerto y estimular la
formación de callo sin deformidades
asociadas (22).
El injerto óseo precoz presenta ventajas
sobre el tardío o en un segundo tiempo.
Permite la movilización casi inmediata si la
fijación es rígida y evita el riesgo de daño,
especialmente si se hizo una reparación
microquirúrgica en un primer tiempo. En
fracturas abiertas con defectos moderados
se obtienen excelentes resultados con la
fijación interna y el aporte de hueso
esponjoso de cresta ilica (espongioplastia
inmediata)
(23).
Mediante
este
procedimiento, se desvitaliza un mínimo
número de fragmentos óseos, mantiene
intacto el aporte vascular y se estimula la
consolidación del hueso, por lo que es
nuestra técnica de elección (figura 8).
Figura 7. Fracturas abiertas de falanges proximales de tercer,
cuarto y quito dedos de la mano derecha tras accidente de tráfico
tratado mediante fijadores externos y movilización precoz.
Amputación
En los traumatismos abiertos del carpo es
recomendable la apertura del ligamento
anular del carpo, por la frecuente asociación
de compresión del nervio mediano a este
nivel descrito en este tipo de traumatismos.
Debemos limitar el empleo de férulas en
fracturas inestables, especialmente las
La amputación primaria está indicada si
existe lesión irreparable de tres sistemas
tisulares. Si hay un dedo afectado que
dificulta la funcionalidad del resto de la
mano, se debe considerar la amputación,
con excepción del pulgar que siempre de
7
Capítulo 81. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
Figura 8. Fractura diafisaria con pérdida de sustancia de primer y segundo metacarpianos abiertas grado IIIa de la mano derecha, con
sección tendones extensores sin compromiso vascular (A y B). Se realiza osteosíntesis con placas y tornillos de 2.3 mm y espongioplastia
inmediata con injerto esponjoso compactado procedente de la cresta iliaca (C). Aspecto radiológico (D) y clínico (E) a los doce meses de
seguimiento.
preservarse.
En aquellos casos con afectación severa de
las partes blandas, con importante
conminución ósea y lesión del paquete
neurovascular,
debe
plantearse
la
posibilidad de amputación primaria. Está
demostrado que existe una correlación
directa entre la infección profunda y la
necesidad de amputación posterior (18). En
un estudio retrospectivo de 666 fracturas de
falanges tratadas quirúrgicamente con un
seguimiento mínimo de 1 año, Van
Oosterom et al (24) describen un total de
176 dedos amputados (26%) de forma
primaria o secundaria a deficits óseos
extensos y lesiones de partes blandas.
Si bien son infrecuentes, podemos encontrar
fracturas de falanges asociadas a lesiones
por desguantamiento o avulsión de los
tejidos blandos (secundarios a la tracción
ocasionada por un anillo). Algunos autores
recomiendan en estos casos la amputación
primaria, dada la gravedad de este tipo de
lesiones (25).
Resultados y complicaciones
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de
metacarpianos y falanges presenta un alto
índice de complicaciones (26, 27), siendo la
rigidez uno de los problemas más
constantes. En el caso de las fracturas de
alta energía, es posible que la ampliación de
la herida necesaria para colocar los
implantes pueda ser determinante, junto a
un período largo de inmovilización (más de 4
semanas), para la aparición la rigidez
articular (28). En fracturas abiertas menos
severas, se obtienen mejores resultados
siempre y cuando no precisen ampliación de
la herida y desperiostización para su fijación.
8
Capítulo 81. Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de la muñeca
Incluso con los modernos implantes de
titanio y bajo perfil las complicaciones son
elevadas. Page y Stern (27) obtuvieron un
58% de complicaciones relacionadas no solo
con el material de osteosíntesis, sino con
otros factores como la falta de cobertura y
lesiones de tendones flexores.
Según su localización, las fracturas
metacarpianas tienen mejor pronóstico que
la de las falanges y dentro de éstas, las de
peor pronóstico son las que afectan a la
falange proximal o a la articulación
interfalángica
proximal,
especialmente
cuando se asocian a lesiones tendinosas.
encuentran incluidas en otras series con
peor resultado en fracturas abiertas. La
localización de la lesión tendinosa influye en
la aparición de rigideces, con un peor
pronóstico para las que se presentan en el
aparato extensor (especialmente en las
zonas 3, 4, 5, y 6) seguidas de la zona 2 de
los tendones flexores.
La lesión de partes blandas con asociación
de
lesiones
neurovasculares
y
los
reimplantes, son las fracturas con mayor
probabilidad de ausencia de consolidación
(figura 9) (10, 24).
La utilización de fijadores externos,
especialmente cuando se utilizan en
fracturas
intraarticulares
conminutas,
presentan un elevado índice de malunión,
por la imposibilidad de reconstrucción
anatómica característica de estos implantes
(5, 24).
Con respecto a la rigidez, la edad superior a
50
años,
enfermedades
sistémicas
asociadas,
(altera proceso de cicatrización y respuesta
a antibióticos), el tipo de fractura (conminuta,
segmentaría,
múltiple,
pérdida
ósea
asociada) y la localización (intraarticular,
falange proximal) son factores asociados a
su aparición. Se ha demostrado una mayor
pérdida de movilidad en las fracturas que
precisaron tratamiento quirúrgico con
respecto a las que no lo precisaron.
El resultado funcional se relaciona más con
el tipo inicial de fractura, la presencia de
infección y la severidad de las partes
blandas lesionadas (factor más influyente)
que con el resto de parámetros estudiados.
Figura 9. Fractura abierta de falange proximal del tercer dedo de
la mano derecha tratado de urgencia con tres agujas de Kirschner
(A). Un mes más tarde se retiran las agujas y se realiza
osteosíntesis con placa y tornillos de 1.7 mm (B). A los 6 meses de
seguimiento presenta una ausencia de consolidación con
deformidad incapacitante (C y D) que precisó amputación del
dedo.
Las fracturas abiertas de falange distal
tienen un pronóstico relativamente malo,
especialmente cuando las comparamos a
las cerradas. Presentan una elevada
incidencia de ausencia de consolidación
(29%), hipoestesia (26%), sensibilidad al frio
(37%), disestesias (34%), crecimiento
ungueal anormal (56%) y pérdida de
movilidad articular (13%) (11). Kurzen et al
(29) en un estudio retrospectivo de 64
fracturas de falanges (el 75% eran abiertas)
tratadas quirúrgicamente, presentaron un
52% de complicaciones. No encontraron
diferencias estadísticamente significativas
entre fracturas cerradas o abiertas, ni
respecto a la localización en falange
proximal o distal. Sin embargo, en este
estudio fueron excluidas aquellas que
presentaban lesiones tendinosas, que sí se
Conclusiones
El objetivo del tratamiento de las fracturas
abiertas de la mano debe centrarse en evitar
la infección profunda e instaurar un
rehabilitación precoz, para mejorar la función
y minimizar las secuelas.
Una adecuada exploración clínica y
radiológica, el desbridamiento radical, la
reconstucción ósea estable con aporte de
injerto (si lo precisa) y la reparación de
partes blandas ofrece los
mejores
resultados, especialmente si podemos
realizarlo precozmente y en un solo tiempo
quirúrgico.
9
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