Calambres del Músculo Esquelético Durante el Ejercicio

Calambres del Músculo Esquelético Durante el Ejercicio
Martin P. Schwellnus, MBBCh, MSc (Med), MD
Traducción: Prof. Ricardo Luis Scarfó (PUEF-UNLP)
THE PHYSICIAN AND SPORTSMEDICINE - VOL 27 - NO. 12 - NOVEMBER 1999
En Resumen: Los calambres son contracciones dolorosas, involuntarias del músculo esquelético que ocurren
durante o inmediatamente después del ejercicio, y son comunes en atletas de resistencia. Aunque los calambres
pueden ocurrir en muchas condiciones médicas raras, la mayoría de los atletas que tienen calambres musculares
asociados con el ejercicio no posee los desórdenes médicos congénitos o adquiridos. La causa del calambre no se
entiende bien pero puede tener que ver con el control espinal anormal de la actividad de las neuronas motoras,
particularmente cuando un músculo se contrae en una posición acortada. Los factores de riesgo importantes incluyen
la fatiga del músculo y pobres hábitos de estiramientos. El tratamiento consiste principalmente en el estiramiento
pasivo, con medidas a favor mientras sea necesario. Los estudios de diagnóstico especiales y los programas de
acondicionando pueden ser necesarios para los episodios recurrentes.
Los calambres del músculo esquelético son uno de los problemas clínicos más comunes encontrados por el personal
médico que trata con atletas en eventos de resistencia, sobre todo los maratones y triatlones (1,2). La incidencia
perpetua del calambre del músculo esquelético en los corredores de maratón y triatlón se ha informado de ser
variadamente tan alto como del 30% al 50% (3) y 67% (4). La etiología, el diagnóstico, y el manejo de esta
condición no se ha elucidado definitivamente. Los calambres musculares pueden ocurrir en varias condiciones
médicas raras, pero la mayoría de los atletas que manifiestan calambres musculares asociados con el ejercicio
(Exercise-Associated Muscle Cramping (EAMC)) no tienen estos desórdenes. El predominio de los EAMC en los
atletas recreativos y las diferencias entre las proporciones en atletas de élite y los atletas recreativos no son
conocidas.
El propósito de esta revisión es definir y clasificar los calambres del músculo esquelético, discutir la patofisiología y
la etiología del EAMC, y describir un acercamiento sistemático al diagnóstico clínico, manejo, y prevención de la
condición.
Definición y Clasificación
El EAMC puede definirse como una contracción dolorosa, espasmódica e involuntaria del músculo esquelético que
ocurre durante o inmediatamente después del ejercicio (5-7), como opuesto a los calambres que ocurren en reposo
en el músculo liso y en el músculo esquelético.
Los calambres del músculo esquelético pueden ocurrir como parte del síntoma complejo de varios desórdenes
congénitos y adquiridos (Tabla 1). En algunos síndromes clínicos, el calambre del músculo esquelético es el síntoma
principal; además de los EAMC, éstos incluyen los calambres ocupacionales, los calambres musculares nocturnos de
las pantorrillas, y los calambres asociados al embarazo. La discusión detallada de las otras condiciones del EAMC
está más allá del alcance de este artículo.
Tabla 1. Condiciones que Causan los Calambres del Músculo Esquelético.
Síndromes del Calambre Muscular Esquelético Adquirido
•
Calambres musculares asociados al ejercicio
•
Calambres ocupacionales
•
Calambres nocturnos de los músculos de la pantorrilla
•
Calambres asociados con el embarazo
Anormalidades Congénitas
•
Enfermedad que da calambres con dominancia autosomática
•
Desórdenes del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas, o del metabolismo de los nucleótidos de
purina (por ejemplo, enfermedades del almacenamiento de glucógeno, deficiencia de la carnitina palmitil
transferasa, deficiencia de la adenilato deaminasa muscular)
•
Miotonía congénita
Otros Desórdenes Adquiridos
•
Enfermedades endócrinas (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea)
•
Fluidos y desequilibrios de los electrolitos (por ejemplo, hiperkalemia, hipokalemia)
•
Enfermedad neuromuscular (por ejemplo, neuropatía periférica, distrofia miotónica)
•
Otras enfermedades adquiridas (por ejemplo, cirrosis del hígado, enfermedad neoplástica, diarrea)
•
Reacciones a drogas o toxinas (por ejemplo, beta-agonistas, etanol, estricnina)
Patofisiología y Etiología
Teorías Tradicionales. El interés médico en los calambres del músculo esquelético asociados con el ejercicio físico
primero apareció al final del siglo con reportes publicados que describieron calambres en personas que trabajan en
ambientes calientes, húmedos como los buques de vapor y minas (8-13). Estos investigadores primarios postulaban
que la patofisiología era una perturbación sistémica de los fluidos (10) y del equilibrio de los electrolitos (14,15).
Las observaciones llevaron a las teorías de etiología de deshidratación y de electrolitos séricos, todavía populares
(16,17). Recientemente la validez de estas teorías se ha discutido (18).
Se propusieron teorías adicionales como consecuencia. A principios de los '50, el primer caso de deficiencia de
miofosforilasa fue descripto (19), y se identificaron muchos otros desórdenes similares después (20-32). Estos
descubrimientos dieron lugar a la teoría de la anormalidad metabólica. Aunque los calambres son comunes, hay
diferencias fundamentales entre el EAMC y los calambres debidos a las anormalidades metabólicas heredadas
(Tabla 2) (33,34). Finalmente, reportes de casos de calambres del músculo esquelético durante el ejercicio en el
calor extremo o frío han producido la teoría medioambiental (35), aunque la mayoría de los calambres ocurre en
ambientes termoneutrales.
Tabla 2. Comparación de los Calambres Musculares Asociados con el Ejercicio y los Calambres debidos a
Desórdenes Metabólicos (18)
Asociados al Ejercicio
Desórdenes Metabólicos
El predominio perpetuo reportó como 30% a 67% (3,4)
Raro
Severidad intermitente, inconstante durante el ejercicio
Recurrente y severo durante el ejercicio
Mioglobinuria normalmente ausente
Mioglobinuria común
Mialgia o rhabdomiolísis normalmente ausente
Mialgia y rhabdomiolisís normalmente
presentes
Actividad eléctrica presente durante los calambres
A menudo eléctricamente "silencioso" (rigor)
Tendencia familiar débil
Tendencia familiar fuerte
Una nueva hipótesis. Un reciente análisis crítico de la evidencia no apoya ninguna de las teorías existentes (18).
Una nueva hipótesis para la etiología del EAMC se ha propuesto y se ha apoyado por los datos de estudios
epidemiológicos, datos experimentales con animales en la actividad del reflejo espinal durante la fatiga del músculo
(36,37), y datos electromiográficos (EMG) obtenidos durante y entre los turnos de EAMC agudo (18,38).
La hipótesis propone que ese EAMC ocurre como resultado de una anormalidad de actividad sostenida de la
motoneurona alfa que proviene de control "aberrante" a nivel espinal. El factor central es la fatiga del músculo que
causa falta de control a través de un efecto excitador en el huso muscular la actividad aferente (tipos Ia y II) y un
efecto inhibitorio sobre la actividad aferente tipo Ib del Órgano tendinoso de Golgi (36,37). Un factor contribuyente
adicional es una contracción del músculo en su posición más corta (rango interno), que también inhibe la actividad
aferente tipo Ib del Órgano Tendinoso de Golgi. Éste puede ser el factor que precipita el calambre (figura 1) (18).
Figura 1. Una reciente hipótesis establece que los calambres
musculares ocurren cuando la fatiga lleva a anormalidades en los
mecanismos que controlan la contracción muscular. Los husos
musculares (spindles) reaccionan al estiramiento produciendo señales
aferentes que excitan motoneuronas que causan la contracción
muscular; Los Órganos Tendinosos de Golgi inhiben la contracción en
respuesta a la tensión muscular. Una vista simplificada de la anatomía
se observa en (a). Durante una contracción normal (b), señales
excitadoras e inhibidoras están en equilibrio. En un músculo fatigado
(c), la actividad del huso aumenta y la actividad del Órgano
Tendinoso de Golgi disminuye, produciendo mayor excitabilidad de la
membrana muscular que conlleva a un calambre. La contracción del
músculo en su posición más acortada (rango interno) también inhibe
la actividad aferente del Órgano Tendinoso de Golgi.
Se conoce bien que los músculos más pronos para acalambrarse son aquellos que abarcan dos articulaciones. Estos
músculos son a menudo contraídos en una posición acortada durante el ejercicio, un hecho que parece confirmar el
papel de las contracciones de rango interno en el calambre del músculo. La contracción en este estado produce
menor tensión en los tendones de los músculos así como menor actividad del Órgano Tendinoso de Golgi. El mejor
ejemplo es un calambre de los músculos de la pantorrilla en un nadador. Durante el nadar, el tobillo es flexionado en
forma plantar máximamente mientras los músculos de la pantorrilla se contraen. La tensión en el tendón de Aquiles
es menor comparada con el tobillo en dorsiflexión completa. La actividad del Órgano Tendinoso de Golgi disminuye
así en la flexión plantar comparada con la dorsiflexión, produciendo menos inhibición de las motoneuronas alfa del
gastrocnemio.
El estiramiento pasivo produce el alivio casi inmediato del calambre y la reducción en la actividad EMG; el
estiramiento aumenta la tensión en el tendón de Aquiles y aumenta la actividad del Órgano Tendinoso de Golgi (36).
Este fenómeno es compatible con la hipótesis de que la actividad del reflejo espinal anormal es un factor etiológico
importante en el EAMC, y puede considerarse por el aumento en los calambres nocturnos en atletas que entrenan
pesadamente. Los calambres nocturnos pueden ser bien debidos a las contracciones (quizás durante el sueño REM)
del gastrocnemio mientras está en la posición plantar flexionada.
Factores de riesgo para el EAMC
En un estudio epidemiológico de más de 1.300 corredores de maratón, los factores de riesgo identificados para el
EAMC incluyeron edad avanzada, historia larga de carrera, índice de masa corporal más alto, corto tiempo de
estiramiento diario, hábitos de estiramiento irregulares, e historia familiar de calambres (39). Los corredores también
identificaron condiciones relacionadas con el ejercicio que estaban asociados con el EAMC: carrera de alta
intensidad (carrera de competición), duración larga de carrera (la mayoría de los calambres ocurre después de los 30
kms en una maratón normal), fatiga del músculo subjetiva, carrera en ascenso (colina), y el rendimiento pobre en la
carrera (38).
Las dos observaciones más importantes de estos datos son, primero, que el EAMC está asociado con condiciones de
carrera que pueden llevar a la fatiga prematura del músculo, y, segundo, que pobres hábitos de estiramientos parecen
aumentar el riesgo para el EAMC. Pobres hábitos de estiramientos podrían llevar a un reflejo mitológico exagerado,
por eso la actividad del huso es creciente.
Manejo del EAMC Agudo
El acercamiento diagnóstico al atleta con EAMC agudo sospechoso se perfila en la figura 2.
Figura 2. Un esquema para el
manejo
del
atleta
con
calambres
musculares
sospechados asociados con el
ejercicio. Los pacientes con
síntomas
neurológicos
o
calambres generalizados son
derivados a los centros de
emergencias, mientras aquellos
con
calambres
agudos
solamente son tratados con
estiramientos
pasivos
y
cuidados sostenidos (fluidos,
glucosa) en respuesta a los
hallazgos físicos.
ICU = unidad de cuidado
inten-sivo; EAMC = calambre
muscular asociado con el
ejercicio; IV = intravenosas.
Historia. Los atletas normalmente manifiestan calambres en o cerca del extremo de un turno de ejercicio intenso o
prolongado. En la historia clínica típica, el dolor prodromal del músculo o la contracción brusca normalmente se
desarrolla durante unos minutos y se precede por la fatiga del músculo y la contracción brusca (estado prono de
calambre). La contracción brusca (twitching) es seguida por las contracciones espontáneas espasmódicas y por la
contracción muscular franca que da calambres si la actividad es continuada. El estado prono de calambre es relevado
si la actividad cesa o si el músculo se estira pasivamente (el alivio es sólo temporal). Una vez que la actividad cesa,
los episodios de calambres normalmente son seguidos por períodos de calambres libres. Los episodios de calambres
pueden precipitarse por la contracción del músculo en una posición acortada (rango interno).
Señales Físicas. El examen clínico de atletas que tienen localizado EAMC agudo (confinado a uno o dos grupos de
músculo) revela el dolor obvio y el disconfort, un músculo duramente contraído, y fasciculación visible encima del
lecho del músculo. En la mayoría de los casos, los atletas están conscientes, normalmente responden a los estímulos,
y pueden conversar. La señal vital y los exámenes generales normalmente no revelan ninguna anormalidad; la
mayoría de los corredores con EAMC agudo no se deshidrata o no tiene hipertermia. En general, ellos no requieren
ninguna investigación especial.
Tratamiento. El tratamiento inmediato para el EAMC agudo es como sigue:
•
Estiramiento pasivo de los grupos musculares afectados;
•
Sostener al músculo en una posición estirada hasta que la fasciculación cese y un retorno a la longitud del
músculo normal no precipite un calambre;
•
El tratamiento a favor general (manteniendo al paciente en una temperatura cómoda y proporcionando los
fluidos orales si se requiere); y
•
La admisión del cuidado médico en eventos de deportes si los calambres son severos.
Aunque el diazepam intravenoso, el magnesio, o aún el calcio se ha usado para los calambres severos, estos agentes
generalmente no se recomiendan porque ellos pueden llevar a complicaciones como hipotensión o depresión
respiratoria.
Deben avisarse a todos los pacientes con EAMC agudo de buscar la ayuda médica inmediatamente si ellos no pasan
la orina muy oscura o cualquier orina en las primeras 24 horas después del episodio. Ellos también deben buscar
consejo médico adicional si ellos experimentan EAMC agudo recurrente.
Calambres Generalizados. El atleta que tiene calambres severos generalizados (en los grupos musculares que no se
está ejercitando) o tiene calambres localizados acompañados por confusión, semicoma, coma, u otras señales
nerviosas centrales deben tratarse como emergencias médicas. Este paciente no padece EAMC causado por un
músculo fatigado, pero más probablemente tiene una perturbación sistémica, normalmente metabólica (33-39).
Semejante paciente requiere la hospitalización inmediata en una unidad de cuidados intensivos y un trabajo de
diagnóstico completos para descartar desequilibrios de las concentraciones de electrolitos del suero, falla renal
aguda, o patología intracranial u otra patología sistémica.
Manejo del EAMC Recurrente
Los médicos ven a menudo al atleta que presenta una historia de EAMC episódico. El desafío es identificar si el
atleta tiene un EAMC o una condición médica relacionada (ver Tabla 1). En la Clínica de Medicina de Deportes del
Instituto de Ciencias de Deportes de Africa Sur, nosotros seguimos una metodología de diagnóstico de pasos
prudentes que a menudo requiere más de una visita.
Primera Visita. A la primera visita, el médico toma una historia médica cuidadosa y comprensiva. La historia es la
clave para distinguir un EAMC de otros desórdenes que causan calambres. Las preguntas claves incluyen:
•
¿El calambre es precipitado por el ejercicio físico, o también ocurre en reposo?
•
¿Hay cualquier síntoma asociado, como paresthesia, dolor, sensación disminuida, o debilidad del músculo?
•
¿Cuál es el tiempo (timing) del ataque y el curso clínico del episodio que da calambres?
•
¿Los estiramientos pasivos alivian los calambres?
•
¿Hay una historia familiar fuerte de tener calambres?
•
¿El atleta usa alguna droga?
Las respuestas a estas preguntas, y una historia clínica comprensiva suplementaria, le permite al médico determinar
si los calambres sólo son EAMC o si son debidos a alguna condición subyacente.
Además, un examen físico completo que incluye la valoración neurológica y músculo-esquelética, debe realizarse.
En los pacientes con EAMC, los resultados son generalmente poco remarcables, pero el cuidado debe tenerse para
descartar enfermedades neurológicas, infecciones crónicas, enfermedad endocrina, y cánceres.
En nuestro centro asistencial, se toman análisis de sangre rutinarias para excluir otras causas de los calambres al
final de la primera visita. Las pruebas incluyen el conteo de sangre completa, la viscosidad del plasma, y el nivel de
electrolitos de suero, creatinakinasa en suero, y hormona estimulante tiroidea. En atletas con EAMC, las pruebas de
esta sangre son generalmente normales.
Segunda Visita. Esta visita se usa para confirmar que las pruebas de sangre son normales y por consiguiente
confirman el diagnóstico del EAMC. Además, el médico busca identificar los factores de riesgo para el EAMC
probando la flexibilidad, la fuerza, y la resistencia (isocinética) musculares, y haciendo una valoración nutricional
completa. La valoración dietética (nutricional) también se usa para ganar información sobre modelos nutritivos del
paciente.
Una vez que se han identificado los factores de riesgo, la recomendación apropiada es dada. Normalmente se
derivan a los atletas para un acondicionamiento del músculo y un programa de flexibilidad. Se les piden que guarden
un entrenamiento diario y que noten de episodios de calambres, y para informar regularmente al médico en su
progreso. Su vuelta a los deportes es gradual. Unos atletas no responden a este método y requieren una revisión del
diagnóstico y otras investigaciones especiales como una biopsia del músculo para deducir la causa de los calambres
y descartar una miopatía. Algunos pacientes poco sensibles pueden ser portadores o pueden tener un defecto celular
no descubierto por los análisis de sangre.
Prevención de los EAMC
La clave para prevenir el EAMC agudo es proteger el músculo de desarrollar fatiga prematura durante el ejercicio.
Esto puede lograrse aconsejando a los atletas a:
•
Acondicionarse bien para la actividad;
•
Estirar regularmente los grupos de músculos que son pronos a tener calambres;
•
Mantener la nutrición adecuada (hidratos de carbono y fluidos) para prevenir la fatiga prematura del
músculo durante el ejercicio; y
•
Reducir su intensidad del ejercicio y su duración si es necesario.
Resumen
La etiología de los EAMC no se entiende bien, pero los recientes estudios indican que se relaciona a la fatiga del
músculo por el ejercicio exhaustivo. El EAMC agudo puede diagnosticarse clínicamente y puede manejarse mejor
por reposo y estiramientos pasivos. Los calambres recurrentes reclaman un acercamiento de diagnóstico de pasos
prudentes con un énfasis en la historia. El EAMC puede prevenirse por un programa de flexibilidad, medidas que
retrasen la fatiga del músculo, y/o reducción de la intensidad y la duración del ejercicio.
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El Dr. Schwellnus es profesor medicina del deporte en el Department of physiology en la University of Cape Town Medical School y en la
Bioenergetics of Exercise Research Unit, Sports Science Institute of South Africa, Cape Town. Dirección para correspondencia a Martin P.
Schwellnus, MBBCh, MSc (Med), MD, Sports Medicine, Dept of Physiology, University of Cape Town Medical School, Sports Science Institute
of South Africa, Boundary Rd, Newlands 7700, South Africa; e-mail a: mschwell@sports.uct.ac.za.
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