Solicitud - Ajuntament de Burjassot

REGISTRE D’ANIMALS
Espai reservat per al segell d’entrada
Espacio reservado para el sello de entrada
De conformitat amb el que estableix l'art. 5 de la Llei orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter
Personal, s’informa que les dades personals facilitades seran incorporades a un fitxer responsabilitat de
l’Ajuntament. La finalitat del tractament de les dades és la tramitació d’aquesta sol·licitud. S’hi poden exercir els
drets d'accés, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició a les dades personals registrades dirigint una sol·licitud
al Registre General de l’Ajuntament. Amb la signatura s’atorga el consentiment per a dur a terme aquest
tractament.
REGISTRO DE ANIMALES
1. Modalitat / Modalidad
Assenyale el que pertoque / Señále lo que proceda:
Animal de companyia / Animal de compañía
Potencialment perillós / Potencialmente peligroso
2. Identificació del propietari / Identificación del propietario
Nom i Cognoms o raó Social / Nombre y Apellidos o razón Social
DNI o NIF
Domicili / Domicilio
Tel.
Població / Población
Província / Provincia
CP
3. Títol o activitat per la qual es posseeïx l'animal / Título o actividad por la que se posee el animal
Propietari / Propietario
Altres / Otros:
Criador
Tenidor / Tenedor
Importador
_______________________________________________________
4. Identificació de l’animal / Identificación del animal
Tipus i raça / Tipo y raza
Nom / Nombre
Data naixement / Fecha nacimiento
Sexe / Sexo
Color
Signes particulars (taques, marques, etc) / Signos particulares (manchas, marcas, etc)
De conformidad con lo establecido en el art 5 de la LO. 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, se le
informa que los datos personales facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es este Ayuntamiento. La
finalidad de su tratamiento es la tramitación de su solicitud. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición a los datos personales registrados dirigiendo su solicitud al Registro General del mismo.
Con su firma Usted otorga su consentimiento para llevar a cabo dicho tratamiento.
Còdi d’identificació RIVIA / Código de identificación RIVIA
Destínació de l'animal / Destino del animal
Domicili de residència / Domicilio de residencia
Quan es tracte d’animals potencialment perillosos: ¿disposa de llicència per a la tinença de l'animal?
Cuando se trate de animales potencialmente peligrosos: ¿dispone de licencia para la tenencia del animal?
Sí
No
En cas de no disposar de la llicència, cal sol·licitar-la amb una instància a aquest efecte i al mateix moment que aquesta.
En caso de no disponer de la licencia deberá solicitarse, mediante instancia al efecto y al mismo tiempo que ésta.
5. Documentació a aportar/ Documentación a aportar
Fotocòpia DNI del propietari / Fotocopia DNI del propietario
Fotocòpia de la cartilla sanitària de l’animal / Fotocopia de la cartilla sanitaria del animal
Fotocòpia de la targeta del Registre del RIVIA amb dades del propietari actual i domicili actual (obligatori per a gossos) /
Fotocopia de la tarjeta del Registro del RIVIA con datos del propietario actual y domicilio actual (obligatorio para perros)
6. Data i firma / Fecha y firma
Burjassot, ______ d’/de ______________________ de _________
ALCALDE-PRESIDENT DEL AJUNTAMENT DE BURJASSOT
Pl. Emilio Castelar, 1 · 46100 Burjassot · NIF: P-4608000-H
Telèfon: 96 316 05 00 · Fax 96 390 03 61 · www.burjassot.org