Respuesta Reply Sr. Editor: Tras leer atentamente los comentarios

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(11):501–503
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Sr. Editor:
Tras leer atentamente los comentarios del Dr. Ò. Miró sobre
nuestro artı́culo, únicamente querrı́amos hacer algunas breves
aclaraciones sobre los puntos comentados en su carta.
En primer lugar, el escaso número de episodios recogido a lo
largo de los 14 meses del periodo de inclusión obedece a que estos
se recogieron consecutivamente en el horario laboral habitual del
Hospital de Dı́a de Enfermedades Respiratorias (HDER), es decir, los
dı́as laborables durante la mañana (aproximadamente de 8 a 14) y
en la misma franja horaria en el Servicio de Urgencias.
En segundo lugar, es cierto que en el HDER se atiende
habitualmente a un grupo de pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) grave seleccionado (aunque numeroso),
tanto en fase estable como en las exacerbaciones, tal como se
describe en un artı́culo previo1. Los episodios de exacerbación
recogidos en el HDER corresponden en su mayorı́a a exacerbaciones del grupo de pacientes controlado en dicha unidad. De la
misma manera, tal como se comenta en la discusión del artı́culo, el
mejor conocimiento de los pacientes es uno de los factores que
puede contribuir a las diferencias observadas.
En tercer lugar, es discutible si la admisión en la Unidad de
Hospitalización Domiciliaria, que en nuestro hospital está constiVéase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2011.09.031
tuida por especialistas en Medicina Interna y con la que trabajamos
de forma coordinada, debe considerarse como un ingreso
hospitalario o como un alta a domicilio (por este motivo se ha
diferenciado en los resultados), pero lo que sı́ es cierto es que
supone una reducción en el número de ingresos en las salas de
hospitalización convencional.
A pesar de ser conscientes de las limitaciones del estudio
realizado, pensamos que el HDER es una valiosa alternativa para la
atención de las exacerbaciones de la EPOC.
Bibliografı́a
1. Pomares Amigó X, Montón Soler C. Hospitales de dı́a de enfermedades respiratorias: qué hemos aprendido? Med Clin (Barc). 2011;136:454–5.
?
502
Luis Fernando Casas Méndeza,b,*, Concepción Montón Solera,
Xavier Pomares Amigóa y Marisa Baré Mañasc
a
Servicio de Neumologı´a, Hospital de Sabadell, Corporació Sanitària i
Universitària Parc Taulı´, Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell,
Barcelona, España
b
Sección de Neumologı´a, Hospital Universitari Sant Joan de Reus,
Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, España
c
Epidemiologı´a Clı´nica-Cribado de Cáncer, UDIAT-Centre Diagnòstic,
Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulı´, Universitat Autònoma
de Barcelona, Sabadell, Barcelona, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: lfcasas@gmail.com (L.F. Casas Méndez).
doi: 10.1016/j.medcli.2011.10.001
?
Role of ecocardiogram in fever of unknown origin. Towards
saturation of echocardiogram laboratories? Reply
Sr. Editor:
Hemos leı́do con interés el artı́culo de Bayón et al.1 acerca de la
rentabilidad diagnóstica del ecocardiograma en pacientes con
fiebre de origen desconocido (FOD). La ecocardiografı́a se ha
convertido en una herramienta fundamental para el diagnóstico de
endocarditis infecciosa, lo que por otro lado supone una demanda
creciente en los laboratorios de ecocardiografı́a. Varios estudios
confirman que, de hecho, las ecocardiografı́as transtorácicas (ETT)/
transesofágicas (ETE) están solicitadas en exceso con este fin2–5, y
refuerzan el mensaje de Bayón et al. en cuanto a la necesidad de
estimar la probabilidad clı́nica pretest para un uso apropiado de la
ecocardiografı́a. De acuerdo con los autores, ası́ como con otros
estudios, la rentabilidad es mayor en pacientes con probabilidad
pretest intermedia o alta6. Sin embargo, Bayón et al. no especifican
la definición de FOD utilizada. Clásicamente, exige la presencia
de un estado febril prolongado ( 3 semanas), con mediciones de
temperatura repetidas 38,3 8C, y en el que no se ha llegado a un
diagnóstico tras una semana de estudio. De la muestra analizada1,
un 73% presentó fiebre (un 23% de los pacientes incluidos no
cumplirı́an la exigencia de temperatura), sin conocer su duración
ni el tiempo de evaluación previo a la solicitud del ecocardiograma.
Por otro lado, aunque el diagnóstico de FOD no aclara qué estudios
han de ser practicados para satisfacer la definición, se ha propuesto
un conjunto mı́nimo de pruebas a realizar7. Bayón et al. no
describen si la solicitud de ETT/ETE fue previa o posterior a otros
estudios, ni cuáles fueron estos. Ası́, los autores parecen aludir
más a la demanda ecocardiográfica en la evaluación de estados
febriles inespecı́ficos que de FOD.
Las guı́as actuales ACC/AHA establecen claramente que ETT/ETE
no es un test de cribado para evaluación de fiebre; de hecho, el
estudio de una fiebre transitoria sin bacteriemia o un nuevo soplo
se incluye entre las indicaciones inapropiadas de la aplicación de
ETT/ETE8. Greaves et al.4 identificaron las variables que podrı́an
seleccionar el grupo de pacientes de baja probabilidad, y que
establecieron en ausencia de los 5 criterios clı́nicos siguientes:
a) prótesis valvular; b) adictos a drogas por vı́a parenteral;
c) hemocultivos positivos; d) acceso venoso central, y
e) fenómenos embólicos. Este grupo de baja probabilidad constituyó
casi la mitad de las 500 solicitudes consecutivas de ETT para
excluir endocarditis, en los que la incidencia de vegetaciones fue 0%.
Como conclusiones, podrı́amos destacar: a) la dificultad de
estudio de los sı́ndromes febriles en general, y de la FOD en
particular, y b) la necesidad de una evaluación clı́nica previa a la
solicitud de pruebas complementarias; en el caso concreto del
ecocardiograma, la ausencia de 5 variables clı́nicas puede
identificar un grupo de muy baja probabilidad de endocarditis
infecciosa, en el que la prueba no estarı́a justificada.
Bibliografı́a
1. Bayón J, Martı́n M, Velasco E, Fernández-Cimadevilla OC. Ecocardiograma en la
fiebre de origen desconocido con sospecha de endocarditis. Hacia una saturación de los laboratorios de ecocardiografı́a? Med Clin (Barc). 2011, doi: 10.1016/j.
medcli.2011.04.014.
?
Ecocardiograma en la fiebre de origen desconocido con
sospecha de endocarditis. Hacia una saturación de los
gabinetes de ecocardiografı́a? Respuesta