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FORMULARIO PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS DATOS PERONALES: 1º APELLIDO: NOMBRE: 2º APELLIDO: DIRECCIÓN: TEL. DE CONTACTO: LOCALIDAD: PROVÍNCIA: IDENTIFICACIÓN DE LAS VIVIENDAS PARA PERSONAS REFUGIADAS O ASILADAS: DIRECCIÓN Y LOCALIDAD DEL DOMICILIO PARA EL ACOGIMIENTO CAPACIDAD DE LA VIVIENDA Nº OBSERVACIONES Nº DE DORMITORIOS TOTALES Nº DE DORMITORIOS DISPONIBLES Nº BAÑOS OTROS ESPACIOS CONDICIONES OBSERVACIONES BARRERAS ARQUITECTÒNICAS ALTA AGUA Y LUZ MUEBLES ELECTRODOMÈSTICOS ENSERES HOGAR ROPA DE HOGAR OTROS ALTRES TIPUS D'AJUDA: OBSERVACIONS MANUTENCIÓN ROPA Y ASEO TRANSPORTE ACOMPAÑAMIENTO GESTIONES LABORES DE INTERPRETE ALTRES ¿QUIERES PARTICIPAR COMO PERSONA VOLUNTARIA? SI NO Firma:
