Provença, 204-208 08036 Barcelona Tel. 93 567 28 00 Fax 93 567 27 80 NIF Q 0801031 F G5310 – Parados/as. Solicitud-declaración de aplicación del tipo social del canon del agua Datos de identificación de la persona titular del contrato de suministro de agua Nombre y apellidos DNI, NIE, pasaporte Dirección Teléfono Municipio Código postal Nombre de la empresa suministradora de agua Núm. de póliza o contrato1 Solicito Que sea aplicado el tipo social del canon del agua a mi vivienda habitual, dado que cumplo los requisitos que se indican a 2 continuación : - El suministro para el que solicito el tipo social del canon del agua está destinado a vivienda habitual. - Formo parte de una unidad familiar en la que todos sus miembros se encuentran en situación de desempleo, según los términos previstos en el apartado 1 del artículo único de la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de 11 de marzo de 1985, por la que se establecen criterios estadísticos para la medición del paro registrado. Aportación de documentación - - Fotocopia del DNI, NIE o pasaporte de la persona titular del contrato de suministro de agua (la persona solicitante). Fotocopia del libro de familia o documentación similar (en el caso de unidades familiares de dos o más miembros). Certificado de convivencia de la persona titular del contrato del suministro de agua, donde figuren todas las personas empadronadas. Modelo de declaración responsable, donde figuran las personas que forman la unidad familiar y donde se autoriza la comprobación de los datos, en concreto su condición de parados/as, en los correspondientes registros públicos y, si procede, en las mutualidades de previsión social alternativas. Fotocopia de la última factura de la empresa suministradora de agua. AUTORIZO a la Agencia Catalana del Agua a realizar las consultas necesarias a los organismos y empresas competentes o plataformas de intermediación de datos entre administraciones públicas, con la finalidad de comprobar la veracidad de los datos presentados. Conozco la obligación de comunicar a la Agencia Catalana del Agua cualquier cambio en la situación de la persona usuaria beneficiada por la medida que implique la pérdida o modificación del derecho a beneficiarse de la tarifa especial del canon del agua en el plazo de dos meses desde que se produjo. Localidad y fecha Firma de la personal titular del contrato de suministro de agua Destinatario / Departamento Director de la Agencia Catalana del Agua De acuerdo con el artículo 5.1.d) de la LO 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, los datos se incluirán en el fichero ABONADOS/AS ESPECIALES de la Agencia a fin de tramitar el expediente administrativo asegurando la confidencialidad. Las personas titulares de los datos podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, por escrito, a la Agencia Catalana del Agua, calle Provença, 204, de Barcelona (08036). Así mismo, les informamos de que los datos declarados podrán ser cedidos a terceros de acuerdo con el artículo 11.2 c) de la LO 15/1999, de 13 de diciembre, para finalidades relacionadas con la aplicación de los tributos vinculados al agua. 1 2 Este dato figura en la factura del agua Requisitos establecidos en el artículo 69.8 del DL 3/2003, de 4 de noviembre Provença, 204-208 08036 Barcelona Tel. 93 567 28 00 Fax 93 567 27 80 NIF Q 0801031 F Parados/as. Declaración responsable para la aplicación del tipo social del canon del agua Datos de la persona que declara Nombre y apellidos DNI, NIE, pasaporte Dirección Teléfono Municipio Código postal Declaro Que la lista de personas que relaciono a continuación son la totalidad de las que conviven en la vivienda en edad laboral y que se encuentran actualmente en situación de desempleo. Asimismo, declaro que dispongo de la documentación acreditativa correspondiente. Relación de las personas que conviven familiarmente en la vivienda y que están en situación de desempleo DNI, NIE, pasaporte Nombre y apellidos AUTORIZO a la Agencia Catalana del Agua a realizar las consultas necesarias a los organismos y empresas competentes o plataformas de intermediación de datos entre administraciones públicas, con la finalidad de comprobar la veracidad de los datos declarados. ADVERTENCIA LEGAL: La inexactitud o la falsedad de esta declaración responsable será causa de pérdida del derecho a beneficiarse de la tarifa social del canon del agua, sin perjuicio de las responsabilidades de cualquier tipo en que se haya podido incurrir, como consecuencia de la inexactitud o la falsedad de la declaración. Localidad y fecha f Firma de la persona que declara