Patología aguda de la articulación acromioclavicular

10• JORNADAS • 22-24, 1996
Patología aguda de la articulación acromioclavicular
DR. l. SANTANA RODRÍGUEZ; DR. R. CABRERA BONILLA; DR. R. NAVARRO GARCÍA
Serv. C. O. T. Hospital Insular. Gran Canaria
Los traumatismos de la articulación acromioclavicular (AC), que se produce con
mayor frecuencia en individuos jóvenes y causados generalmente por accidentes
deportivos (60%) y por accidentes de tráfico (30%). ha suscitado en los últimos años
una gran controversia en cuanto a su tratamiento, para él que se han descrito múltiples y variados protocolos (1,2,3,4,5,6,7).
La articulación AC es una enartrosis cuya escasa movilidad, íntimamente relacionada con la movilidad escapular, está limitada por la cápsula articular y los ligamentos coracoclaviculares (trapezoides y conoides). Entre los extremos óseos articulares
(acromión y clavícula) se encuentra un fibrocartílago articular, de funciones aún no
suficientemente definidas y ausente en el 20% de los individuos. En la superficie superior del tercio externo de la clavícula se inserta por delante, fascículos del músculo
deltoides y por detrás del músculo trapecio. En la estabilidad de la articulación AC
además de los ligamentos coracoclaviculares y la cápsula articular, reforzada por los
ligamentos acromioclaviculares superior e inferior, también participa el ligamento
coracoacromial reforzado por los ligamentos capsulares inferiores (8,9, 10).
En el presente trabajo se realiza una revisión y actualización bibliográfica de las
lesiones de la articulación AC, con especial incidencia en las tendencias actuales de
tratamiento y sus resultados.
Incidencia y Mecanismo de Producción
Cuando estudiamos la distribución anatómica de las lesiones traumáticas, obser-
vamos que la región del hombro se encuentra afectada en el7-10% de los casos, y
específicamente la articulación AC en un 1-1 .5% (1,2,5).
Las lesiones de la articulación AC se producen generalmente como resultado de
una fuerza aplicada en sentido craneo-caudal en el acromión. El mecanismo más
común (70%) es la caída sobre la bóveda del hombro. En algunas ocasiones el mecanismo puede ser indirecto por caída sobre el hombro o mano. La clavícula se apoya
sobre la primera costilla que bloquea su desplazamiento interiormente y como consecuencia de ello se produce una distención o rotura de los elementos estabilizadores
articulares o una fractura de la clavícula. En los casos más severos se puede producir
el desgarro de las inserciones claviculares de los músculos trapecio y deltoides
(1,2,3,6,9,11, 12).
Clasificación
los ligamentos coracoclaviculares están total o parcialmente rotos. No se
produce lesión muscular o es mínima.
-Radiológica mente se observa elevación del extremo externo clavicu lar
sobre el acromión mayor que el espesor de aquella.
Tipo IV: -Luxación superior severa. Luxación de la articulación AC con rotura completa de los ligamentos coracoclaviculares y desgarro de las inserciones
musculares del tercio externo clavicular.
-Radiológicamente la clavícula está muy elevada por encima del acromión.
Luxación posterior: Los ligamentos coracoclaviculares no suelen estar
rotos y la clavícula se desplaza posteriormente.
Luxación inferior: Desplazamiento inferior de la clavícula. Es poco fre
cuente y los ligamentos
coracoclaviculares suelen permanecer intactos.
Luxación completa y simultánea de ambos extremos articulares:
Luxación de la articulación acromioclavicular y esternoclavicular.
Sintomatología y Diagnóstico
El diagnóstico se realiza en la mayoría de los casos. En las lesiones tipo 1 y 11, lo
habitual es dolor y tumefacción local. En las lesiones tipo 111 y IV, además del dolor y la
tumefacción, la luxación suele ser bastante evidente por la elevación del extremo
externo clavicular, que cuando se presiona vuelve a su posición normal y se desplaza
nuevamente al soltarla (signo de la tecla). En las lesiones tipo IV la clavícula puede
pasarse inmediatamente debajo de la piel al estar desgarrados los músculos deltoides
y trapecio (1,3,5,7, 13, 14, 15).
El estudio radiológico del hombro en la proyección anteroposterior, es necesario
para clasificar la gravedad de la lesión y en caso de dudas, se puede realizar el estudio
radiológico comparado de ambos hombros, suspendiendo un peso de 6-10 Kgrs. en
cada mano, que puede ser más efectivo si se infiltra la articulación lesionada con un
anestésico local para reducir el dolor (7,11 ,13,16). En la luxación posterior es muy
difícil de apreciar la lesión radiológicamente en la proyección convencional, pero el
diagnóstico puede confirmarse en la proyección lateral del hombro o con la TAC
(3,11, 14, 15).
Tratamiento
La mayoría de los autores coinciden en tratar conservadoramente las lesiones tipo
en el tratamiento quirúrgico de las lesiones tipo IV mediante reducción
abierta y fi jación interna, habiéndose descrito gran variedad de técni cas
(3,4,7, 13, 14,15, 17).
La gran controversia se plantea fundamentalmente en el tratamiento de las lesiones tipo 111, ya que existe dos tendencias completamente opuestas, recomendando
lunas el tratamiento conservador mientras que otros se inclinan por el trát&miento
quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico consiste en abordar la articulación, reducir los extremos
luxados y realizar fijación interna con alguna técnica de las múltiples descritas, siendo
las más usadas, la transfixión articular con agujas de Kirschner y reparación de los
ligamentos coracoclaviculares (técnica de Phemister). fijación de la clavícula a la
coracoides con un tornillo (técnica de Bosworth). cerclaje articular con alambre, reducción y fijación dinámica mediante traslados tendinosos, ligamentosos o
solapamientos musculares, y la fijación clavicular con elementos sintéticos (Dacron
p.e.) (3,4,5,14,15,18,19).
Los autores defensores del tratamiento conservador recomiendan, en la mayoría
de los casos, tratamiento sintomático y reposo del miembro lesionado en un cabestrillo durante 3-4 semanas y posterior fisioterapia y reincorporación progresiva a las
actividades habituales, aunque algunos autores realizan reducción cerrada de la
1y 11, así como
Dependiendo del mecanismo traumático, la clavícula puede luxarse superiormente
(más frecuente), posteriormente y en raras ocasiones interiormente. Las clasificaciones de las lesiones de la articulación AC son muy variadas y generalmente están en
relación con la intensidad de las lesiones ligamentosas y consecuentemente con el
grado de desplazamiento clavicular (1 ,2,3,5,11, 13).
La siguiente clasificación de las lesiones agudas de la articulación AC está basada
en las publicadas por Mansat en 1985 (1), por Rowe en 1988 (3) y por Bannister en
1992 (13).
Tipo 1:
Tipo 11:
Tipo 111:
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-Esguince. No se produce pérdida de la relación articular, solamente es
un esguince ligamentoso.
-Radiológicamente no se observan alteraciones.
-Subluxación (Luxación incompleta). Rotura del ligamento
acromioclavicular superior, con rotura parcial cápsular y esguince de los
ligamentos coracoclaviculares.
-Radiológicamente puede no existir desplazamiento superior del
extremo externo clavicular o éste es inferior al espesor de la misma.
Luxación superior completa. La articulación AC está totalmente luxada y
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Introducción, Anatomía y Biomecánica
X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
suxación y soporte con sistemas externos modelo Robert-Jones o Kenny-Howard
(1,4,7,8, 14, 15).
Discusión
El análisis de los resultados del tratamiento de las lesiones tipo 111 de la articulación
acromioclavicular, se basa en la valoración de la corrección de la deformidad, situación clínica y recuperación de la funcionalidad (3,14, 15,20).
En los casos de tratamiento conservador y realizando la valoración de un periodo
superior a tres años después de la lesión, la deformidad se reduce en aproximadamente el 40% de los pacientes, lo que se cree es debido a una disminución de la
tumefacción y acierto descenso espontáneo del desplazamiento del extremo clavicular,
que tiende a ser menor con el tiempo. En la mayoría de los pacientes la deformidad
persiste (3,5,14,20,21). Después del tratamiento quirúrgico los resultados publicados
son muy variados y dependen en gran medida de la técnica quirúrgica empleada,
aunque según todos los autores, el grado de corrección de la deformidad es mayor en
estos casos que en los tratados conservadora mente (4,5, 14, 17, 18), produciéndose en
muchos casos (67-98%), una correción completa de la deformidad, en las valoraciones realizadas a largo plazo (13,17,19,22).
Los resultados clínicos del tratamiento quirúrgico son valorados como buenos en
el 77-90% de los casos, dependiendo de los autores y de la técnica empleada
(3,19,21 ,23,24), mientras que con el tratamiento conservador, esta valoración se produce en aproximadamente el79%de los casos (21,23,24). Para la gran mayoría de los
autores, no existen diferencias reales en cuanto a los resultados clínicos después de
uno y otro tipo de tratamiento valorados a largo plazo (4,5,23,24).
La recuperación funcional, después de un período de rehabilitación, suele ser similar para ambos grupos y varia entre 4y 8semanas según diferentes autores, independientemente del tratamiento o técnica empleada (3, 15,19,20,23).
Actualmente la mayoría de los autores recomiendan tratamiento conservador para
las lesiones tipo 111, realizando únicamente tratamiento sintomático y reposo relativo
(3,7,20,21). El tratamiento quirúrgico se recomienda para aquellos casos en los que
existe rotu ra de todos los elementos de contención articular y desgarro de las
inserciones musculares claviculares (lesión tipo IV) (3,5,7, 13,20,25). Algunos también
recomiendan el tratamiento quirúrgico en algunos casos de lesiones tipo 111, cuando
se trata de jóvenes que realizan intensa actividad deportiva, o en aquellos caso en los
que existe una gran prominencia articular no aceptada por el paciente, como suele
suceder en personas muy delgadas (3,23,26).
Muchos pacientes varios años después de sufrir una lesión acromioclavicular, presentan dolor en la región superoexterna del hombro debido, en muchos casos, a una
artropatía degenerativa o a una osteolisis del extremo externo clavicular. El diagnóstico
de estas complicaciones tardías es generalmente clínico en el que suele resultar de gran
ayuda la infiltración articular con anestésicos locales, produciéndose un alivio del dolor
(3,14,17 ,27). El diagnóstico radiológico no se realiza hasta estadios avanzados (3, 11, 14,27),
aunque antes de que aparezcan los signos radiológicos, la artropatía puede sospecharse
por un aumento de líquido intraarticular, que al parecer es un signo precoz de degeneración artrósica, detectable en estudios realizados con resonancia magnética nuclear
(28). Estas lesiones se tratan inicialmente con la infiltración local de anestésicos y
asteroides y si no responden a esta terapéutica, se recomienda la resección del extremo
externo clavicular, que suele resolver el problema en la mayoría de los casos (14,24,27).
La tendencia actual es arealizar esta resección del extremo clavicular artroscópicamente,
que produce mínimas complicaciones y una rápida recuperación funcional (29,30,31,32).
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