autorización de pago electronico

NIT 860.009.578.6
NIT 860.009.174.4
AUTORIZACIÓN DE PAGO ELECTRONICO
FECHA:
/
DD
CLASE DE CUENTA A AUTORIZAR: Cuenta Unipersonal
/
MM
AAAA
Cuenta Conjunta
INFORMACIÓN DEL TITULAR DE LA CUENTA
Titular:
Nombre o Razón Social del Proveedor
Tipo de Tercero: Proveedor
Número de Identificación
Tipo: Cédula
2
Intermediario
Asegurado
NIT
Dirección
Teléfono
Ciudad
Correo Electrónico:
INFORMACION FINANCIERA DEL TITULAR DE LA CUENTA (OBLIGATORIO)
Banco Nombre
Código
Sucursal
Ciudad
Número de Cuenta
Tipo de Cuenta: Corriente
Ahorros
En mi calidad de titular de la cuenta, otorgo a la Entidad Financiera, un mandato sin representación
para recibir transacciones crédito enviadas por SEGUROS DEL ESTADO S.A. y/o SEGUROS DE
VIDA DEL ESTADO S.A., acreditando mi cuenta aquí identificada, de acuerdo con la información
aquí contenida.
El diligenciamiento de la presente autorización no implica para SEGUROS DEL ESTADO S.A. y/o
SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A., que el pago haya sido realizado
Firma Titular o Representante Legal
C.C. No.
TRAMITADO POR: NOMBRE
SUCURSAL O DEPENDENCIA
FECHA DE RECIBO:
CARGO