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Historia clínica: Carolina Suarez Psiquiatría Filiación Nota genérica - 15/12/2015 Paciente de 35 años de edad que acude para realizar un tratamiento por consumo de alcohol. Se encuentra ansiosa, con temblor distal, refiere que ha tenido 2 delirium tremens en el pasado por abstinencia y convulsiones por la misma causa, hoy ha bebido según refiere una botella de vino, en los últimos días ha abusado de manera importante del OH (atracón?) Datos personales adicionales - 22/02/2016 Lugar de nacimiento: Madrid Estado civil: Separada Profesión: Comerciante Laboralidad: Comerciante Estudios: Comercio Exterior Número de hijos: 2 Vive con:: Sola Número SS: 657019273 NIF: y127464E Número CIP: 08003 Mútua privada: 78902512 Número mútua: 78902512 Motivación: Media Nivel socioeconómico: Medio Datos De Referencia - Ingreso Nota genérica - 15/12/2015 Ingresa el día 4/07/2011. Incomunicación hasta el día 18/07/2011. Paciente que no ha ha realizado nunca tratamiento de adicciones. Ha hecho diferentes ingresos psiquiátricos, algunos con contención. Consume el mismo día de ingreso. Tiene una pareja, ahora están separados, tiene dos hija. El día del ingreso la acompaña el padre y el cuñado. Persona de referencia Tomás, es su padre. Las hijas están con el padre, Chema, y cuando el padre trabaja deja las hijas con los padres Motivo De La Consulta Nota genérica - 15/12/2015 Su madre dice que la problemática de su hija data del momento de la boda. Su marido es de la vieja 1 de 6 escuela y ella se sintió atrapada y con dos hijas seguidas. Dice que bebe vodka hasta perder el conocimiento. Episodios de epilepsia en síndromes de abstinencia. Antecedentes Nota genérica - 16/12/2015 Natural de San Sebastián. Es la segunda de tres hermanas. Estudios de Diplomatura en Comercio exterior y estudios de peluquería y estética. Trabajaba esporádicamente como peluquera. Divorciada, tiene 2 hijas, F 9 años, F 7 años. Antecedentes Previos Nota genérica - 15/12/2015 Tiene gran dificultad para identificar dificultades, siempre dice que todo "fenomenal". Antecedentes Médicos Antecedentes médicos - 05/02/2016 Nota:: paciente de 35 años de edad que acude para tto por consumo de alcohol. se encuantra ansiosa, con temblor distal, refiere que ha tenido 2 delirium tremens en el pasado por abstinencia y convulsiones por la misma causa, hoy ha bebido según refiere una botella de vino, en los últimos días ha abusado de manera importante del OH (atracón?) le doy medicación y se tranquiliza, a los 45 min la encuantro tranquila, sin temblores. FC: 84xmin. Medicación administrada 15h: Benerva 1 amp IM Hidroxil 1 comp lorazepam 2mg acfol 1 comp refiere que ha tenido las transaminazas altas pero que no tiene enfermedad hepática conocida, las otras desintoxicaciones las ha hecho con valium. Antecedentes Psiquiátricos Antecedentes psiquiátricos - 08/12/2015 Nota:: refiere que hace menos de un mes dejó de beber y presentó 2 delirium tremens y crisis convulsivas, permaneció ingresada 10 días en el hospital de San Sebastian y luego al salir ha estado bebiendo las ultimas 3 semanas grandes cantidades de alcohol. Historia toxicológica Nota genérica - 08/12/2015 CO: refiere que hace un mes estuvo consumiendo con unos amigos durante una semana diariamente, niega haber consumido previamente. Niega abuso de otros toxicos. Nota genérica - 15/12/2015 Comenzó a beber hace 5 años según refiere porque se quedaba mucho tiempo sola en casa, ha aumentado progresivamente la cantidad y tolerancia al alcohol, consumo diario en los últimos meses de 2 botellas de vino y 1 botella de vodka. último consumo el día del ingreso 1 bt. de vino en la mañana. Historia toxicológica - 08/12/2015 Nombre de la droga principal: Alcohol Edad inicio: 30 2 de 6 Via: Bebida Sobredosis: No Síndrome de abstinencia: Presenta un fuerte síndrome de abstitencia Cantidad: Consumo diario Comentarios: consumo el día del ingreso 1 bt. de vino en la mañana. Nota genérica - 05/02/2016 paciente de 35 años de edad que acude para tto por consumo de alcohol. se encuantra ansiosa, con temblor distal, refiere que ha tenido 2 delirium tremens en el pasado por abstinencia y convulsiones por la misma causa, hoy ha bebido según refiere una botella de vino, en los últimos días ha abusado de manera importante del OH (atracón?) le doy medicación y se tranquiliza, a los 45 min la encuantro tranquila, sin temblores. FC: 84xmin. Medicación administrada 15h: Benerva 1 amp IM Hidroxil 1 comp lorazepam 2mg acfol 1 comp refiere que ha tenido las transaminazas altas pero que no tiene enfermedad hepática conocida, las otras desintoxicaciones las ha hecho con valium. Exploración Nota genérica - 15/12/2015 Aspecto general limpio y cuidado. Exploración física anodina. Consciente y orientada en 3 esferas. No ansiedad. Sin síntomas psicóticos. Eutimia. Normorrexia. No insomnio con la medicación pautada. Sin ideación autolítica actual. No problemática amnésica, ni atencional. Apariencia conducta Nota genérica - 15/12/2015 al examen vemos una paciente con SAA, temblor distal, fascies rubicunda, marcada ansiedad, Conciencia Nota genérica - 08/12/2015 niega alteraciones sensopèrceptuales, y del contenido del pensamiento, colaboradora. Memoria Nota genérica - 08/12/2015 Memoria a largo plazo afectada por su conusmo Lenguaje Nota genérica - 08/12/2015 Normal Estado de animo Nota genérica - 08/12/2015 3 de 6 Marcada ansiedad Pensamiento Nota genérica - 08/12/2015 contenido del pensamiento, colaboradora. Sensopercepción Nota genérica - 08/12/2015 Estable. Sigue con el tratamiento indicado. Insight Nota genérica - 08/12/2015 No insight Medicación Nota genérica - 08/12/2015 FC: 84xmin. Medicación administrada 15h: Benerva 1 amp IM Hidroxil 1 comp lorazepam 2mg acfol 1 comp refiere que ha tenido las transaminazas altas pero que no tiene enfermedad hepatica conocida, las otras desintoxicaciones las ha hecho con valium. Historia medicación Nota genérica - 15/12/2015 Comenta que durante su salida a casa “me fue genial Tiaprizal, no he tenido ansiedad”. Acordamos retirada de Lormetazepam y mantengo la pauta indicada. Mañana tiene prevista la vsisita con Dr. Dominguez y está prevista su alta. Al alta ya tiene acordado de seguir el tto ambulatorio conmigo. Medicación actual Nota genérica - 08/12/2015 FC: 84xmin. Medicación administrada 15h: Benerva 1 amp IM Hidroxil 1 comp lorazepam 2mg acfol 1 comp Nota genérica - 18/12/2015 This is a generic about the prescription Orientación Diagnóstica Nota genérica - 05/02/2016 Ha tenido las transaminazas altas pero que no tiene enfermedad hepática conocida, las otras desintoxicaciones las ha hecho con valium. 4 de 6 Diagnosis inicial - orientación diagnóstica - 15/12/2015 Observaciones: - Actitud a la hora de tomar la medicación: buena - Presenta quejas de la medicación: No. Cumplimiento del horario de la toma de medicación: si Impresión diagnóstica Inicial Nota genérica - 08/12/2015 Suspicaz, desconfiada, poco confusa, ansiosa. Suministro Diazepam 5mg, Hidroxil, Benerva. Diagnóstico del alta Nota genérica - 08/12/2015 Alta acordada, con seguimiento ambulatorio. Orientación Diagnóstica DSM-IV a Informe Nota genérica - 08/02/2016 No requiere informe de Orientación Diagnóstica DSM-IV Recomendaciones al alta Nota genérica - 08/12/2015 Alta acordada, con seguimiento ambulatorio. Seguimiento Seguimiento Global - 08/12/2015 Fecha: 12/08/2015 Nota:: Refiere mejoría general, se siente con el sueño normalizado y sin pesadillas, relajada “y no atontada”. Se ha de añadir que este cambio y mejoría se observan sobre todo desde la instauración de Invega (ap). Seguimiento global Seguimiento Global - 08/12/2015 Fecha: 12/08/2015 Nota:: Acordamos de bajar a partir de hoy Dormicum, y a partir del lunes siguiente 16/01/12 bajar Mirtazapina. A nivel general se aprecía notable mejoría en su funccionamiento, sin sintomatología aguda observada ni referida, ni efectos secundarios de la medicación durante el día, sin somnolencia diurna. Informes Nota genérica - 08/12/2015 Reingresa por recaída con el alcohol. Dice que después de la salida de la clínica durante unos días podía mantener la abstinencia, después a raíz de ansiedad y un sentimiento de vacío volvió a consumir con patrón 5 de 6 creciente. Actualmente consume aprox. 10UBE/día (media botella de alcohol concentrado con tónica) con su medicación regular: 2x100mg de topiramato 0-0-50mg de clorazepato 0-0-100mg de quetiapina Actual estado: Viene con alcoholemia (aprox.1mg/L), se queja de insomnio crónico (dificultad para conciliar y mantener el sueño), de dolor estomacal y arcadas durante la comida. (Hace medio año le describieron hiato hernia.) Provisionalmente le aumento el clorazepato y la quetiapina con el aumento de topiramato para largo plazo. Llamadas Nota genérica - 15/12/2015 Llamo al padre, Tomás, para explicar la evolución de la paciente y contrastrastar el tema del dinero para unas gafas que quiere comprarse. Dice que se compre las que quiera. El padre comenta que durante los 15 días de incomunicación de la paciente, ella se ha comunicado con una de sus hermanas por facebook para decir que estaba bien. Yo a la paciente no le he explicado que se ha saltado la incomunicación. 6 de 6
