Benefit Summary - unite here health uhh
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Benefit Summary 278 Long Beach/Orange County Kaiser Permanente Don't go out of network! It costs too much money! To find a medical provider or learn about your medical/prescription drug benefits: Kaiser Permanente HMO (800) 464-4000 www.kp.org To find a dental provider or learn about your dental benefits: Coast Dental Group (714) 995-9700 Dental Health Services/Universal Care (800) 637-6453 United Concordia (866) 357-3304 www.coastdentalgroup.com www.dentalhealthservices.com www.unitedconcordia.com (855) 844-5262 (855) 386-3889 (TTY) www.uhh.org 13252 Garden Grove Blvd. Suite 200 Garden Grove, CA 92843 Medical HMO (10/01/15) The following is a summary of the benefits payable under the Kaiser Permanente HMO. Benefits payable are governed by the contract between UNITE HERE HEALTH and Kaiser. If there are any conflicts between this summary and the contract with Kaiser, the terms of the contract will govern. Description of Services — What You Pay Kaiser Permanate HMO Calendar Year Deductible None Calendar Year Out-of-Pocket Maximum — Includes prescription drug copays $1,500 per person; $3,000 per family (2 or more members) Office Visit — Most primary and specialty care exams/treatment $10 copay Preventive/Wellness Care No charge Scheduled Prenatal Care No charge Urgent Care $10 copay Emergency Room Visit $35 copay Ambulance No charge Hospitalization — Includes inpatient surgery $250 copay Outpatient Surgery $10 copay Outpatient X-Ray and Lab No charge Mental Health and Substance Abuse Treatment — Inpatient $250 copay Mental Health and Substance Abuse Treatment — Outpatient $10 copay (individual); $5 copay (group) Home Healthcare — 100-visit maximum per year No charge Skilled Nursing Facility Care — 100-day maximum per year No charge Hospice Care No charge Durable Medical Equipment No charge (limited to formulary list) Prescription Drugs Generic Brand Name Retail — Up to a 30-day supply $15 copay $30 copay Mail Order — Up to a 90-day supply $30 copay $60 copay Dental Options (10/01/15) The following is a summary of the benefits payable under each dental option. Benefits under Coast Dental Group, Dental Health Services/Universal Care, and United Concordia are provided through a contract between UNITE HERE HEALTH and the dental HMO. See the certificate of coverage for details about the coverage paid under each HMO. If there are any conflicts between this summary and the contract with the HMO, the terms of the contract will govern. Copays do not include charges for precious (high noble) or semi-precious (noble) metals. Frequency limits may apply to services and supplies. Description of Services — What You Pay Coast Dental Group Dental Health Services United Concordia Routine Oral Exams No charge No charge No charge X-Rays No charge No charge No charge Prophylaxis No charge No charge No charge Topical Application of Fluoride No charge No charge No charge Space Maintainers No charge No charge No charge Amalgam Restorations No charge No charge No charge Crowns $35 copay $35 – $60 copay $25 – $75 copay Pulp Capping — Excludes final restoration No charge No charge No charge $20 copay per quadrant $20 copay per quadrant No charge Complete Maxillary Denture $55 copay $55 copay $100 copay Rebase Dentures $30 copay $30 copay No charge Removal of Impacted Tooth – Soft tissue No charge No charge No charge $1,800 copay $1,800 copay $1,500 copay Periodontal Scaling/Root Planing — Additional charges may apply for related services Comprehensive Orthodontic Treatment for Teenagers Resumen de Beneficios 278 Long Beach/Orange County Kaiser Permanente No se salga de la red! Cuesta demasiado dinero! Para encontrar un proveedor de atención médica o aprender más sobre sus beneficios de medicamentos con receta/atención médica: Kaiser Permanente HMO (800) 464-4000 www.kp.org Para encontrar un proveedor de atención dental o aprender más sobre sus beneficios: Coast Dental Group (714) 995-9700 Dental Health Services/Universal Care (800) 637-6453 United Concordia (866) 357-3304 www.coastdentalgroup.com www.dentalhealthservices.com www.unitedconcordia.com (855) 844-5262 (855) 386-3889 (TTY) www.uhh.org 13252 Garden Grove Blvd. Suite 200 Garden Grove, CA 92843 HMO Médica (10/01/15) A continuación le brindamos un resumen de los beneficios pagaderos bajo Kaiser Permanente HMO. Los beneficios pagaderos están sujetos al contrato entre UNITE HERE HEALTH y Kaiser. Si existen discrepancias entre este resumen y el contrato con Kaiser, prevalecerán los términos del contrato. Descripción de los servicios — Lo que usted paga Kaiser Permanate HMO Deducible por año calendario Ninguno Gasto directo máximo anual — Incluye los copagos de medicamentos recetados $1,500 por persona; $3,000 por familia (2 o más miembros) Visitas a la clínica — La mayoría de la atención primaria y exámenes/tratamientos de atención especializada Copago de $10 Cuidados preventivos/de rutina Sin cargo Cuidados prenatales programados Sin cargo Cuidados urgentes Copago de $10 Visitas a la sala de emergencias Copago de $35 Ambulancia Sin cargo Hospitalización — Incluyendo cirugías con internación Copago de $250 Cirugía ambulatoria Copago de $10 Radiografías y análisis de laboratorio para pacientes ambulatorios Sin cargo Tratamiento de salud mental y por abuso de sustancias — Pacientes internados Tratamiento de salud mental y por abuso de sustancias — Pacientes ambulatorios Copago de $250 Copago de $10 (individual); Copago de $5 (grupo) Cuidados domiciliarios de salud — Limitado a 100 visitas por año Sin cargo Centro de cuidados especializados — Limitado a 100 días por año Sin cargo Cuidados de hospicio Sin cargo Equipos médicos duraderos Sin cargo (limited to formulary list) Medicamentos de venta bajo receta Medicamentos genéricos Medicamentos no genéricos Minorista — Suministro de hasta 30 días Copago de $15 Copago de $30 Correo — Suministro de hasta 90 días Copago de $30 Copago de $60 Opciones dentales (10/01/15) A continuación se encuentra un resumen de los beneficios que se pagan bajo cada opción dental. Los beneficios bajo Coast Dental Group, Dental Health Services/Universal Care, y United Concordia se proporcionan mediante un contrato entre UNITE HERE HEALTH y el HMO dental. Consulte el Certificado de cobertura para obtener más detalles acerca de la cobertura pagada bajo cada HMO. En caso de que hubiera conflictos entre este resumen y el contrato con el HMO, regirán los términos del contrato. Los copagos no incluyen los cargos por metales preciosos (muy nobles) o semi-preciosos (nobles). Limites de frequencia pueden aplicarse a servicos y materiales. Descripción de los servicios — Lo que usted paga Coast Dental Group Dental Health Services United Concordia Exámenes orales de rutina Sin cargo Sin cargo Sin cargo Radiografías Sin cargo Sin cargo Sin cargo Profilaxis Sin cargo Sin cargo Sin cargo Aplicación tópica de flúor Sin cargo Sin cargo Sin cargo Mantenedores de espacio Sin cargo Sin cargo Sin cargo Restauración de amalgamas Sin cargo Sin cargo Sin cargo Copago de $35 Copago de $35 – $60 Copago de $25 – $75 Sin cargo Sin cargo Sin cargo Raspado periodontal/radicular — Pueden aplicar cargos adicionales por servicios relacionados Copago de $20 por cuadrante Copago de $20 por cuadrante Sin cargo Prótesis maxilares completas Copago de $55 Copago de $55 Copago de $100 Rebasado de prótesis Copago de $30 Copago de $30 Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Copago de $1,800 Copago de $1,800 Copago de $1,500 Coronas Recubrimiento pulpar — No incluye la restauración definitiva Extracción de diente impactado — Tejido blando Tratamiento integral de ortodoncia para adolescentes
