A cada alumno no residente en Madrid se le abonará una
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DATOS PERSONALES APELLIDOS Y NOMBRE: .............................................................................................. DOMICILIO: .................................................................................................................... POBLACIÓN: ..................................... C.P.: ............... PROVINCIA: ............................ N.I.F.: .................................................. TELÉFONO: ...................................... E-mail: ................................................................. DATOS BANCARIOS Entidad Bancaria: ............................................................................................................... Domicilio: .............................................................. Población .......................................... Cód. Postal: ........................... Provincia: ........................................................................... Entidad Sucursal D.C. Número de Cuenta PRÁCTICAS REALIZADAS FECHA ASIGNATURA DEPARTAMENTO En ........................................... a ............ de .......................... de 20..... Fdo.: ....................................................... MODELO 1 DECLARACIÓN DE ITINERARIO Apellidos y Nombre D.N.I. SALIDAS POBLACIÓN FECHA HORA POBLACIÓN FECHA HORA LLEGADAS En ......................................... a ............. de ............................. de 20..... Fdo.: .................................................... MODELO 2 AUTORIZACIÓN PROPIETARIO DE VEHÍCULO D./Dª. .................................................................................................................................. con D.N.I. nº ...................................., propietario del vehículo: Marca ................................................ Modelo .............................................. y Matrícula ........................................... AUTORIZA: A D./Dª. ............................................................................................................................., a utilizar el vehículo de su propiedad anteriormente citado, para desplazarse a Madrid, para la realización de las prácticas de laboratorio en la Facultad/Escuela de ..................................................................... En .................................. a ........... de ......................... de 20..... Fdo.: .................................................... MODELO 3
