presentación de la documentación necesaria para el pago de la

PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA EL PAGO DE LA
AYUDA CONCEDIDA
AYUDAS PARA EL CUMPLIMIENTO Y EJECUCIÓN DE DETERMINADAS
MEDIDAS DEL PACTO LOCAL. ANUALIDAD 2010
Código IAPA: n.º 905 Modelo: n.º 2116
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Nombre
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Primer Apellido
Segundo Apellido
DNI/NIF
Teléfono
Fax
Correo electrónico
Cargo
Tipo de Entidad Local
Provincia
CIF
Nombre de la Entidad Local
II. AYUDA CONCEDIDA
Línea de Ayuda y Objetivo correspondiente
Anualidad
Nº de Expediente (dato publicado en la Orden de Resolución)
Orden de Resolución de la ayuda
Nombre del proyecto aprobado
Presupuesto considerado
Ayuda concedida
Tipo de Entidad Local
CIF
Provincia
Nombre de la Entidad Local
III. IMPORTE DE LA ADJUDICACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN O IMPORTE DE LOS
GASTOS COMPROMETIDOS
(Deberá coincidir con el que consta en el Certificado expedido por la Secretaría de la Entidad Local)
Importe
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IV. ARCHIVOS ADJUNTOS
Código IAPA: n.º 905 Modelo: n.º 2116
Declaración de que la Entidad Local se encuentra al corriente en las obligaciones tributarias y
frente a la Seguridad Social.
Certificado expedido por la Secretaría de la entidad local, acreditativo de la contratación del proyecto
de inversión o la resolución por la que se acuerde su ejecución directa por la propia Administración
(Para ayudas a inversiones de los objetivos a), d), e), f), g) h) ó i)).
Certificado expedido por la Secretaría de la Entidad Local sobre la concertación de Plazas
(Para ayudas a concertación de Plazas de los objetivos a) y b)).
Certificado expedido por la Secretaría de la Entidad Local sobre el compromiso de gasto, relativo
a las actividades o gastos financiados (Para ayudas a los Servicios de Asistencia y
Asesoramiento a Municipios del Objetivo c)
Certificado expedido por la Secretaría de la Entidad Local sobre el compromiso de gasto, relativo
a los gastos corrientes financiados (Para ayudas a gastos corrientes del objetivo i)
En razón de lo expuesto,
SOLICITO el libramiento de fondos correspondiente a la ayuda concedida para el referido proyecto en
desarrollo del Pacto Local de Castilla y León.
En_______________________ a _____ de_______________ de ________
El solicitante
Fdº:_______________________
- De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Interior y Justicia le informa de que los
datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado.
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febrero, dirigido a la Dirección General de la Administración Territorial, C/Santiago Alba,1,47008
Valladolid.
EXCMO. SR. CONSEJERO DE INTERIOR Y JUSTICIA
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede
dirigirse al teléfono de información 012
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