id:1795 desabastecimiento de medicamentos esenciales
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Memorias Convención Internacional de Salud. Cuba Salud 2015 ISBN 978-959-212-963-4 ID:1795 DESABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES: UNA HERRAMIENTA PARA IDENTIFICAR CASOS PUNTUALES BASADA EN LA EXPERIENCIA DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS DE PRIMERA LÍNEA Pineda Velandia, Laura Angélica. Colombia RESUMEN Cada vez más los países reportan problemas de desabastecimiento de medicamentos esenciales y los riesgos en salud pública derivados de su escasez. Mientras la mayoría de sistemas de salud avanzan hacia la cobertura universal, existen limitaciones para acceder a medicamentos esenciales. En Colombia esto se hizo evidente con el desabastecimiento de algunos oncológicos de primera línea en 2012. Objetivo: establecer una herramienta para identificar posibles casos de desabastecimiento de medicamentos esenciales en Colombia, incorporando el análisis de la fuerza de comercio, actores y herramientas de la cooperación y diplomacia en salud. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión no sistemática de literatura entre 2010 y 2014 para caracterizar los desabastecimientos de medicamentos oncológicos a nivel internacional a partir de la cual se planteó una herramienta metodológica para anticipar otros posibles casos a nivel nacional. Resultados: con base en las características de los casos evidenciados en Estados Unidos y Europa, la herramienta metodológica planteada sugiere el análisis de tendencias del mercado farmacéutico, nuevas normas de precios, reembolsos, calidad y seguridad, situaciones de alteración de la oferta y la demanda y programas especiales en salud pública con poco interés comercial, con enfoque en medicamentos esenciales poco competidos, como elementos indispensables para anticipar desabastecimientos. Conclusiones: existe una marcada influencia de la fuerza de comercio en el problema de desabastecimiento de medicamentos esenciales que traza la ruta para anticipar casos posibles. Ante esto, hacer uso de la cooperación internacional y diplomacia en salud son retos para el país y la región de las Américas. Palabras clave: Desabastecimiento, medicamentos esenciales, oncológicos. INTRODUCCIÓN Cada vez más los países reportan problemas de desabastecimiento de medicamentos esenciales y los riesgos en salud pública derivados de la falta de su disponibilidad. Resulta paradójico que mientras la mayoría de sistemas de salud avanzan hacia mejorar la cobertura en salud, existan limitaciones y riesgos inminentes para el acceso a medicamentos de efectividad, seguridad y costo efectividad demostrada. Varios actores internacionales han evidenciado el problema, haciendo notar por ejemplo que la falta de algunos medicamentos empleados en oncología ha generado preocupación inicialmente en países como Estados Unidos. Otros productos como anestésicos, nutriciones enterales y electrolitos, productos de reemplazo enzimático y radiofármacos, hacen parte de aquellos identificados en casos de desabastecimiento. La situación podría extenderse a 21 países más, según informes de la OMS (1). Este mismo boletín establece que las causas son diversas y se relacionan en la mayoría de casos con problemas de producción de medicamentos con reducido número de oferentes, sin embargo algunas posiciones identifican el problema como consecuencia de posibles estrategias comerciales para el posi- Palacio de Convenciones de La Habana, 20-24 de abril de 2015 Memorias Convención Internacional de Salud. Cuba Salud 2015 ISBN 978-959-212-963-4 cionamiento de nuevas tecnologías sanitarias o simplemente decisión de negocios para descontinuar permanentemente la producción de un medicamento de baja rentabilidad (2). Por su parte, las agencias regulatorias en el mundo avanzan en herramientas y estrategias puntuales para lograr manejar el riesgo de desabastecimiento, tal como comunica FDA en su sitio oficial de desabastecimiento de medicamentos. En Colombia desde finales de 2012 el caso de desabastecimiento de medicamentos oncológicos de primera línea prendió las alarmas en el gobierno central. Los casos que se han presentado desde ese entonces relacionados con medicamentos oncológicos como metotrexate, mercaptopurina, bulsulfan etc, anticonvulsivantes como fenitoina y los llamados vitales no disponibles, han presentado la necesidad de ahondar en el tema, entender las casusas y el contexto de la situación, y esbozar intervenciones en diversos niveles (locales, regionales e internacionales) para la prevención de casos críticos (3). El objetivo del presente trabajo es dar a conocer una herramienta para identificar posibles casos de desabastecimiento de medicamentos esenciales en Colombia, incorporando el análisis de la fuerza de comercio, actores y herramientas de la cooperación y diplomacia en salud a partir de la caracterización de casos de desabastecimiento de medicamentos esenciales oncológicos de primera línea documentados en la literatura entre 2010-2014. MATERIAL Y MÉTODO Se desarrolló una búsqueda en la literatura no sistemática en el periodo 2010-2014 para el análisis de los casos de desabastecimiento de medicamentos oncológicos esenciales a nivel nacional e internacional, de manera que fuera posible identificar las causas, intereses en conflicto, actores, consecuencias y otros elementos que pudieran agruparse y tenerse en cuenta a la hora de identificar el riesgo de desabastecimiento de otros medicamentos esenciales en Colombia. Se consultaron bases de datos especializadas, reportes de agencias reguladoras internacionales, informes de Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial de la Salud (OMS), informes de sociedades científicas y gremios profesionales entre otras fuentes. Los resultados de caracterización de casos, se complementaron con las discusiones e intercambio de conocimiento generado por los participantes de un grupo de profesionales conformado por dos químicas farmacéuticas con experiencia en servicios farmacéuticas y políticas públicas en salud, una epidemióloga con experiencia en revisión de literatura científica, un médico especialista en calidad y economía de la salud y dos asesores especializado en política de medicamentos y cooperación internacional del Ministerio de Salud y Protección social. Al análisis, se incorporó, una revisión de los marcos de política exterior, cooperación y relaciones internacionales en Colombia. En esta revisión fue fundamental la recopilación de los contenidos y discusiones aportadas por los módulos del Programa de Lideres en Salud Internacional de OPS (PLSI) 2014, en particular de aquellos relacionados con el análisis de conflictos, influencia de las fuerzas del comercio y acceso a medicamentos. A partir de los casos se realizó una presentación preliminar de los resultados ante los integrantes del PLSI cuyos aportes facilitaron la elaboración de la herramienta metodológica para anticipar posibles casos de desabastecimiento en Colombia. Palacio de Convenciones de La Habana, 20-24 de abril de 2015 Memorias Convención Internacional de Salud. Cuba Salud 2015 ISBN 978-959-212-963-4 La metodología planteada y anteproyecto contó con la aprobación del comité de ética de OPS (PAHOERC) en el mes de septiembre de 2014. RESULTADOS 1. Caracterización del desabastecimiento de medicamentos oncológicos Se seleccionaron 12 artículos completos extraídos de Trip Database, Pubmed y Bireme en el periodo de estudio. Adicionalmente se incluyeron reportes e informes de los sitios web de FDA y del Ministerio de Salud de Colombia, así como algunas notas de prensa donde se documentaban estos problemas y las acciones tomadas por los países. Para la caracterización se identificaron los nombres de los principios activos y patologías relacionadas, causas, consecuencias y actores involucrados en cuanto a roles e intereses. Entre los oncológicos desabastecidos reportados en su mayoría en Estados Unidos y Europa se encuentran 18 principios activos genéricos: Fluorouracilo, Bleomicina, Citarabina, Paclitaxel, Carboplatino, Vincristina, Metotrexate, Doxorubicina, Daunorubicina, Etopósido, Cisplatino, Leucovorina, Doxorubicina liposomal, Mitomicina, Tiotepa, Busulfan, Mecloretamina, dentro de los cuales el 58% corresponde a medicamentos esenciales del listado modelo número 18 de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud, empleados en Cáncer de colon, testicular, mama, pulmón, ovario, leucemia mieloide aguda, leucemia linfoide aguda, linfomas, linfoma No Hodgkin y sarcomas en general. Las principales causas se relacionan con: 1) problemas en el proceso de fabricación ya sea por complejidad de los procesos, problemas de calidad y escases de materia prima que limitan la disponibilidad de estos productos en cerca del 60% de los casos (2, 9) 2) decisiones comerciales basadas en la baja rentabilidad de medicamentos genéricos y consolidación del mercado (14%) (2) y 3) bajo número de productores y concentración del mercado genérico en Estados Unidos reflejado en que más del 70% del mercado genérico de quimioterapéuticos se concentra en 3 fabricantes (Teva Pharmaceuticals, Bedford laboratorios, APP Pharmaceuticals)(10). En cuanto a las decisiones comerciales que toman los fabricantes sobre la disminución o suspensión de la producción principalmente de genéricos, algunos reportes de FDA y notas de prensa, han indicado que estas se dan porque se prefiere la comercialización de productos que les representan más rentabilidad en su mayoría medicamentos de marca o genéricos más costosos de introducción reciente en el mercado (11,12). Algunos fenómenos de concentración y consolidación del mercado se observan por la intervención de intermediarios en la cadena de suministro conocidos en EEUU como “group purchaising organizations” (GPO) quienes agrupan las compras de los hospitales para alcanzar mejores precios. Estos grupos se enfocan en buscar rentabilidad con los proveedores fabricantes de genéricos a través de cuotas que cobran para favorecer pocos fabricantes, independiente de si ofrecen o no los mejores precios, desincentivando la competencia de fabricantes de genéricos (13). Otras causas que desincentivan la disponibilidad de medicamentos se relacionan con la existencia de nuevas y más estrictas exigencias regulatorias en el cumplimiento de Buenas Prácticas de Manufactura que han generado requerimientos de calidad a los fabricantes de medicamentos genéricos, desfavorables por los costos que se derivan. Ante esto, la FDA no puede exigir a los titulares la disponibilidad de medicamentos (14). Palacio de Convenciones de La Habana, 20-24 de abril de 2015 Memorias Convención Internacional de Salud. Cuba Salud 2015 ISBN 978-959-212-963-4 De otra parte, se ha reportado que políticas de reembolso de medicamentos en el sistema de salud y de fijación de precios en algunos casos de medicamentos genéricos, han generado desincentivos para su comercialización. Así por ejemplo en Estados Unidos con la norma que reformó el Medicare en 2011, los márgenes de reembolso de genéricos se fijaron como el precio medio de venta +6%. Esto disminuyó las ganancias entre un 20 a 50% que se daban en el mercado de genéricos antes de la reforma, con lo que también disminuyó el interés comercial por márgenes menos flexibles en la cadena (13). Finalmente problemas logísticos de la cadena y el círculo del mercado negro, también se mencionan como causas menos frecuentes por generar desregulación de la oferta y demanda de medicamentos esenciales. Sobre esto último, ante la sospecha de desabastecimiento, se da especulación en el mercado y sobre aprovisionamiento por parte de algunos agentes, que luego genera disminución en la disponibilidad den los diferentes puntos de la cadena, así como incremento en los precios (14). Se evidenciaron tres tipos de consecuencias que se agruparon en terapéuticas, éticas y económicas. Entre las consecuencias terapéuticas en EEUU se reportan: cambios mayores pero no necesariamente más efectivos en los tratamientos (75% de 214 médicos encuestados), problemas en desarrollo de ensayos clínicos e incremento de problemas de seguridad (35% de casos) por errores de medicación asociados al cambio de terapia o eventos adversos a las mismas (15). Éticamente 1/3 de médicos encuestados tuvieron retrasos en el inicio de las terapias y algunos tuvieron que excluir pacientes para tratamiento (15). Adicionalmente se incentivó el crecimiento de mercado negro y prácticas anticompetitivas como las descritas entre los GPOs. Como resultado esto último, los GPOs más grandes concentran más del 90% del volumen de contratos y solo 6 compañías de medicamentos genéricos compiten en el mercado de quimioterapéuticos genéricos. En esta medida esos GPOs actúan como oligopolios con prácticas anticompetencia (13). En cuanto a los costos, de los médicos encuestados, el 59.2% reportó la sustitución de terapia a una marca más costosa como Xeloda (capecitabina) por desabastecimiento del genérico fluorouracilo cuyo ciclo de tratamiento en cáncer de colon se incrementó en 140 veces (15). Los incentivos económicos hacia la comercialización de medicamentos de marca son evidentes en casos como el de leucovorina, que se comercializaba en EEUU desde 1952. Sin embargo en 2008 FDA aprobó el l-isomero activo que costaba 58 veces más que leucovorina pero que empezó a usarse ampliamente, ocho meses después se reportó desabastecimiento de leucovorina (16). Por otra parte en el caso particular de desabastecimiento de citarabina en 2012, la importación de pocas unidades aumentó en 10 veces su precio normal (17). Otro de los costos representativos asociados al problema de desabastecimiento es el de recurso humano adicional que enfrenta los casos que se presentan, calculado en cerca de US$216 millones anualmente en la red de hospitales nacionales (18). Un estudio realizado en Europa sobre los casos de desabastecimiento de medicamentos que incluyen a Bélgica, Italia, Holanda, España, Inglaterra, Alemania y Francia, muestran que contrario al comportamiento en Estados Unidos, solo el 33% (200/671) de los desabastecimientos fueron medicamentos esenciales incluidos en el listado de OMS; en el caso de medicamentos oncológicos, el 46% (33/71) correspondió a medicamentos de marca (19). Aunque no hay un reporte directo sobre medicamentos genéricos como en el caso de EEUU, se indica que esto puede estar sesgado porque existen sistemas variados de reporte entre los países europeos que en algunos casos solo se refieren a desabastecimiento de medicamentos que no cuentan con alternativas genéricas (19). Palacio de Convenciones de La Habana, 20-24 de abril de 2015 Memorias Convención Internacional de Salud. Cuba Salud 2015 ISBN 978-959-212-963-4 Si bien en Europa el tema no está suficientemente estudiado, se mencionan algunas causas comunes a los Estados Unidos tales como problemas de producción, baja rentabilidad y baja capacidad del mercado. En el caso de oncológicos, se puntualiza posibles incrementos en la demanda por cambios en la práctica clínica y problemas de producción relacionados con el proceso, la calidad y escases de materia prima (19). Otras causas generales se pueden asociar a la tendencia de algunos países en aplicar referenciación de precios que ha llevado a la regulación hacia la baja en algunos de esos medicamentos, procesos de licitación que favorecen a un titular y desincentivan la disponibilidad de medicamentos por parte de otros, restricción de operación de fabricantes para proveer solo a algunos mayoristas y problemas en los cálculos poco fiables (históricos) de la demanda (19). Adicionalmente se menciona que el fenómeno de comercio paralelo puede ser otro causante de desabastecimiento. Dado que en la unión europea hay circulación libre de los productos, los mayoristas compran los medicamentos en países donde es más barato y los venden en los países donde hay más margen de ganancia. Este fenómeno pone en riesgo la disponibilidad de los medicamentos a nivel nacional tanto por la disminución de oferta como por desincentivos a la producción local (19). En Colombia se recibieron alertas de desabastecimiento de 35 medicamentos en el periodo comprendido entre noviembre de 2012 y junio de 2014 pero solo el 28% (10 alertas) fueron casos confirmados de desabastecimiento de los medicamentos, entre los cuales 6 fueron oncológicos: Metotrexate, Mercaptopurina, Busulfan, Melfalan, Tioguanina, Clorambucilo (3). El análisis de las causas para el total de casos mostró que la mayor proporción (32%) se debió a que el suministro depende de bajo número de oferentes y/o se trata de la única alternativa de tratamiento. En 24% se identificó desabastecimiento de materia prima y 24% por discontinuación del producto entre las principales razones (3). A partir de los casos en EEUU, se elaboró un cuadro resumen de análisis del rol de los actores identificados en la problemática, sus posiciones, intereses y responsabilidades, buscando entender posibles conflictos entre los asuntos de la fuerza de comercio y la salud pública con el fin de utilizar como insumo en la discusión sobre estos aspectos y dar cumplimiento al objetivo 2 del presente documento. (Fig.1). Se identifican aquellos asuntos relacionados con favorecimiento de la salud pública (azul) y aquellos que favorecen a la fuerza de comercio (naranja). El análisis, da a entender que en el caso de fabricantes, distribuidores y GPOs se favorece la protección comercial mientras que en caso de FDA, Centros especializados de atención en cáncer, farmacias y oncólogos, se propende por la protección de la salud pública, sin embargo en el caso de los aseguradores en el Sistema de Salud (Medicare), no es posible identificar el rol e interés con respecto al problema. En Colombia no se cuenta con la información oficial suficiente con respecto a los roles e intereses de los actores y sobre las consecuencias que se derivan, sin embargo se asume un comportamiento parecido teniendo en cuenta la similitud del sistema de salud basado en el aseguramiento. Palacio de Convenciones de La Habana, 20-24 de abril de 2015 Memorias Convención Internacional de Salud. Cuba Salud 2015 ISBN 978-959-212-963-4 Figura 1. Análisis de actores, roles, intereses, conflictos y fuerza de comercio en el problema de desabastecimiento de medicamentos oncológicos documentados en Estados Unidos Actores Centros especializados de atención en cáncer (Farmacias y oncólogos) Fabricantes Distribuidores/ GPO (group purchaising organizations) FDA Medicare Roles e Intereses Balance Fuerzas Responsables de toma de decisiones para el tratamiento de pacientes centradas en balance riesgo beneficio Emplean alto porcentaje de recurso humano y técnico para el manejo de casos Uso de medicamentos alternativos más costosos en casos urgentes No cuentan con guías de manejo en caso de desabastecimiento de medicamentos. Interés financiero: compensación por desincentivo de uso de genéricos PMV +6% a uso de marcas. Más incentivos para los oncólogos a la prescripción de medicamentos de marca que genéricos. Uso de discrecionalidad regulatoria para la importación por parte de la policía de importación de la FDA (PIP) Proveedores de medicamentos en el mercado. Toman decisiones comerciales basadas en la rentabilidad: • medicamentos nuevos o protegidos por patentes con incrementos de precios que van desde el 10 al 12% anual • medicamentos que están por vencer su patente. Prefieren no cumplir con exigencias regulatorias por los costos que se derivan. (BPM) Tiempos y calidad insuficientes en el reporte de problemas de suministro y distribución en la cadena por parte de los proveedores. Subreporte de causas como una forma de evitar una percepción negativa del fabricante ante las agencias sanitarias de registro. Intermediarios en la provisión de medicamentos. Tiempos y calidad insuficientes en el reporte de problemas de suministro y distribución en la cadena por parte de los proveedores. Consolidación de mercado: buscar rentabilidad a través de cuotas que cobran a los vendedores (fabricantes de genéricos) independiente de si ofrecen o no los mejores precios, con el fin de participar en los proceso de compra de medicamentos para hospitales. Desincentivo a la competencia. Responsables de la seguridad, efectividad y calidad de los medicamentos. No tiene control sobre las decisiones comerciales que toman los fabricantes sobre la disminución o suspensión de la producción. Publicación de información sobre casos de desabastecimiento que puede resultar insuficiente e inoportuna. Reglamentación sobre los tiempos de reporte de alertas Aseguradores del Sistema de Salud. Políticas de fijación de márgenes para el reembolso que indirectamente limitan la libertad y competencia deseable en el mercado Busca avanzar hacia el acceso equitativo y control de márgenes excesivos para el sistema de reembolsos. No se identifica Fuente: elaboración propia 2. Propuesta metodológica La caracterización presentada, fundamenta los puntos de análisis necesarios para identificar medicamentos con riesgo de desabastecimiento en Colombia, estas condiciones se plasmaron en la herramienta e incluyen 6 rutas principales para la anticipación de desabastecimiento como se muestra en la Figura 2. El análisis de las tendencias del mercado farmacéutico, se plantea por el riesgo para el intercambio de tecnologías antiguas y costo efectivas por aquellas de más reciente introducción, registradas con marca y de más alto costo. Esto último, responde además a la recomendación política farmacéutica nacional (7) con relación a diseñar sistemas de vigilancia tecnológica de innovaciones farmacéuticas. Se resalta la necesidad de contar con grupos de trabajo interdisciplinarios que puedan enfocar los análisis y búsquedas de información para la prevención de desabastecimiento y planes de comunicaciones según agencias como FDA, EMA, Health Canada y Ministerio de salud (22, 23, 24, 8). Palacio de Convenciones de La Habana, 20-24 de abril de 2015 Memorias Convención Internacional de Salud. Cuba Salud 2015 ISBN 978-959-212-963-4 3. Elementos de cooperación internacional y diplomacia en salud identificados para apoyar lostemas de desabastecimiento de medicamentos esenciales. A demás de los avances importantes en el reconocimiento de los medicamentos como elementos esenciales para garantizar el derecho a la salud, un antecedente indispensable identificado, es el reconocimiento de que la salud pública puede ser protegida por mecanismos legales presentes en la legislación de los países sobre patentes, incorporando las flexibilidades del ADPIC que posibilitan los gobiernos a actuar en el sector público por encima de los asuntos de comercio (25). En 2002 tras la declaración de Doha, la Resolución WHA55.14 de la OMS para asegurar el acceso a medicamentos esenciales, instó a promover mecanismos de diferenciación de precios en los países de altos, bajos y medianos ingresos para medicamentos esenciales con lo cual se facilita la posibilidad de otorgar mayor soberanía a los estados sobre los asuntos comerciales en cuanto a incentivos en el precio de aquellos medicamentos donde esto es deseable (genéricos) y control de los mismos en aquellos casos de medicamentos de reciente introducción y/o protegidos por patentes. En las resolución WHA61.21 y OPS CD48.R15 es necesario avanzar con determinación en La Estrategia Global y Plan de Acción sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual buscando modelos alternativos de promoción de investigación donde ésta se desligue del precio final de los medicamentos y se incluyan enfermedades desatendidas más allá de las ganancias económicas finales para quien dirige la investigación (26). Más recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud 2014, resolución WHA67.22, reconociendo que la carencia de medicamentos esenciales es un problema mundial en el que las causas y consecuencias son variables pero en el que la información disponible es insuficiente para su caracterización, se motivó a los países a estudiar el problema de acceso a medicamentos esenciales y a desarrollar las estrategias necesarias para superarlos (27). A nivel de la región, la declaración del consejo de salud suramericano de UNASUR de 2014 (28) sobre el acceso a medicamentos y desabastecimiento de medicamentos esenciales reconoció el problema y llamó la atención sobre la necesidad de acción conjunta. CONCLUSIONES Mediante la metodología empleada de revisión de casos, fue posible evidenciar y caracterizar la influencia de la fuerza de comercio en el problema de desabastecimiento de oncologicos, de manera que se identificaron los actores relevantes, sus roles e intereses tanto a nivel internacional como en el nivel local, con lo cual queda clara la necesidad de movilizar por parte de los interesados en la salud pública, acciones estratégicas que balanceen los intereses comerciales para garantizar el adecuado suministro de medicamentos esenciales. Las bases para la formulación de la propuesta metodológica para la anticipación de posibles casos de desabastecimiento de otros medicamentos, aborda riesgos relacionados con la competencia del mercado, tendencias de la innovación y producción farmacéutica, nuevas regulaciones, situaciones de alteración de la oferta y la demanda y programas especiales de salud pública. Los países cuentan con herramientas de cooperación internacional y de diplomacia en salud para movilizar las soluciones estructurales del problema de desabastecimiento de medicamentos esenciales, sobre Palacio de Convenciones de La Habana, 20-24 de abril de 2015 Memorias Convención Internacional de Salud. Cuba Salud 2015 ISBN 978-959-212-963-4 las que es importante establecer alianzas de los países hacia la protección del derecho a la salud sobre la fuerza de comercio en cuanto a regulación de las decisiones comerciales y fortalecimiento de la innovación y producción local entre otras alternativas. Puesto que el problema no se encuentra suficientemente documentado en la región, es necesario fortalecer las estrategias para contar con información confiable y oportuna sobre la disponibilidad de medicamentos esenciales en la red de suministro. Es conveniente plantear una segunda fase de este trabajo, enfocada en la socialización y validación de la herramienta metodológica en el país y la región. Figura 2: Propuesta metodológica para identificar casos puntuales de desabastecimiento de medicamentos esenciales en Colombia Fuente: elaboración propia basada en resultados del proyecto REFERENCIAS 1. Bulletin of the World Health Organization. Shortages of medicines: a complex global challenge 2012; 90:158-158A. 2. Food and Drug Administration. Strategic Plan for Preventing and Mitigating Drug Shortages. October 2013 [Internet]. 2013 [cited 2014 Mar 20]. p. 1–40. Available from: http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/drugshortages/ucm372566.pdf. Consultado en Noviembre de 2014 3. Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia). 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