6.6. Artrodesis - Universitat Rovira i Virgili

Secuelas
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
6.6. Artrodesis
Es una operación destinada a bloquear completamente la movilidad de una
articulación patológica, provocando una anquilosis en posición funcional. Es
una solución satisfactoria en caso de infección, tumores, secuelas de
traumatismo, parálisis y en algunas ocasiones en pacientes con procesos
degenerativos o inflamatorios crónicos.
Puede estar indicada la fusión en tres grandes situaciones:
1- Inestabilidad articular marcada: secuela de lesión de ligamentos,
parálisis, o inflamación crónica
2- Destrucción o irregularidad de la superficie articular: infección,
fracturas, artrosis, tumores
3- Anquilosis en mala posición
Una articulación en que los músculos están paralizados no es útil ya que no
se puede mover ni mantiene la estabilidad. El problema se agrava cuando
los sistemas estabilizadores pasivos se deterioran y se adoptan desviaciones
incompatibles con el eje y la estabilidad de la extremidad impidiendo la
función.
En una destrucción articular por infección aguda o crónica se añade,
además de estos factores, el dolor y las desviaciones implicando los
ligamentos y las estructuras periarticulares convirtiendo la articulación en
una estructura inoperante para la función, repercutiendo en toda la
extremidad.
Las secuelas de fracturas articulares o la resección de tumores epifisarios o
pararticulares presentan el mismo problema funcional.
Las anquilosis en mala posición, especialmente si son dolorosas, presentan
el mismo problema por eso fue una de las primeras cirugías del aparato
locomotor.
La artrodesis
estabiliza una articulación, alinea la extremidad, mejora la
funcionalidad y disminuye o elimina el dolor. El inconveniente es que se
pierde el movimiento, a veces muy importante, por lo tanto se convierte en
una cirugía paliativa pero no reparadora.
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Toda artrodesis provoca una sobrecarga de las articulaciones vecinas que
intentan compensar la pérdida de movimiento y la función articular.
Dependiendo del estado previo de estas articulaciones
esta sobrecarga
será menor y existirá compensación o, por el contrario, la sobrecarga las irá
deteriorando progresivamente.
Dependiendo de diversos factores, las articulaciones periféricas a la
artrodesada
evolucionarán
hacia
la
rigidez
o
hacia
la
hiperlaxitud
compensadora. La lesión de una sola articulación, en jóvenes y de forma
progresiva, permite una buena adaptación de las articulaciones con
compensaciones muy notables. Una extremidad traumatizada, que debe ser
inmovilizada y que finalmente desemboca en una artrodesis, compensará
mal la fusión por estar las demás articulaciones rígidas. Las compensaciones
que se establecen en una artrodesis van a depender de la edad y del estado
de las partes blandas haciendo que la disminución del movimiento se pueda
compensar.
La indicación de la artrodesis ha quedado limitada a las pequeñas
articulaciones de la columna, del carpo y de la mano, prefiriendo para las
grandes articulaciones las artroplastias por interposición, las parciales o las
prótesis totales. En el pie se utiliza mucho la artrodesis correctora y
modelante para la corrección de desviaciones congénitas o neurológicas.
En caso de parálisis la artrodesis deja libre algunos músculos que
intervenían en la articulación para poder ser trasplantados
hacia otros
movimientos más útiles.
Técnicas de la artrodesis
Desde el punto de vista biológico todas las artrodesis se realizan de la
misma manera. Se trata de poner en contacto la mayor cantidad de tejido
esponjoso de una epífisis con su epífisis opuesta, para permitir el paso de
trabéculas y convertir los dos huesos en una sola unidad.
Para ello se debe eliminar toda la superficie cartilaginosa y dejar
congruentes las dos superficies en forma plana o esférica, según la
articulación, y bien alineada en posición funcional. Ocasionalmente puede
ser necesario colocar injerto entre ellas.
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El injerto debe ser preferentemente autólogo extraído del propio paciente
en el mismo momento, en segunda opción homólogo de banco de hueso.
La resistencia a la compresión del hueso corticoesponjoso de ilíaco es
prácticamente el triple que el del hueso esponjoso y señala que siempre que
se pueda se incorpore alguna cortical al injerto de la artrodesis.
Desde el punto de vista biomecánico todas las articulaciones tienen los
mismos requerimientos. Lo habitual es que la artrodesis sea una técnica
que elimina el cartílago articular abriendo la articulación o por vía
artroscópica,
aunque
también
puede
se
puede
realizar
de
forma
extrarticular, o combinada.
Esta fusión extraticular puede realizarse colocando el injerto justo encima
de la articulación (paraarticular) o alejado (yuxtaarticular).
Una anquilosis, o una artrodesis previa, en mala posición va requerir una
corrección (osteotomía correctora) en el momento de la fusión.
La posición funcional varía
en cada articulación. En el hombro y codo es
fundamental el poder aproximar la mano al tronco, en el carpo permitir la
funcionalidad de la mano, en los dedos permitir la pinza. En la extremidad
inferior debe permitir la marcha en posición plantigrada.
EXTEMIDAD SUPERIOR
Artrodesis del Hombro
La artrodesis de hombro está indicada en la destrucción por una infección,
secuelas de parálisis en niños o adultos, lesiones masivas y no reparables
del manguito rotador, estabilización post resección tumoral y artritis
reumatoide
La artrodesis de hombro implica que la escápula debe arrastrar toda la
extremidad
superior
y
el
movimiento
se
realiza
gracias
a
la
seudoarticulación escápulotorácica y a la participación del tronco.
La posición de fijación en que debe quedar el brazo para lograr la mejor
funcionalidad es muy importante, especialmente la abducción y la rotación
interna. Se recomienda entre 24º-40º de abducción, 20º-30º de flexión y
25º-30º de rotación interna.
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Es útil operar con el brazo colocado sobre un molde de yeso previamente
confeccionado en la posición adecuada.
La osteosíntesis con una placa acodada colocada entre espina de la escápula
y el húmero se refuerza con otra recta por debajo de la espina a la cabeza
del humero, añadiendo abundante injerto en la cara posterior.
Los músculos que quedan inutilizados son el deltoides, los supra a
infraespinosos y el coracobraquial. El bíceps y tríceps braquial ejercerán
toda su actividad en el codo.
Artrodesis del codo
El codo es necesario para aproximar o alejar la mano del tronco. La
artrodesis es una indicación difícil de tomar.
Las indicaciones se realizan en pacientes con codos muy dolorosos o que
realicen trabajos manuales pesados. Se realizan en secuelas de infecciones,
la artrosis postraumáticas, las graves fracturas articulares y la artritis
reumatoide sin indicación de prótesis total.
La artrodesis significa que la columna cervical debe compensar los
movimientos junto con la flexo-extensión del carpo. La pronosupinación no
se ve afectada ya que se preserva la articulación húmero-radial.
La posición funcional de flexión de 90º es la que se recomienda para la
artrodesis. La fusión a 90º es óptima para la higiene personal, pero la fusión
a 70º es mejor para las relaciones interpersonales. En esta decisión se debe
tener en cuenta actitudes personales y religiosas (mano pura y mano
impura).
La artrodesis se realiza entre el húmero y el cubito y requiere de una buena
estabilidad ya que la superficie esponjosa a fusionar es pequeña, sobre todo
a expensas del húmero.
Se puede utilizar un sistema de compresión externa (tipo Charnley) después
de resecar en ángulo la epífisis distal del húmero y la proximal de cubito,
acompañada de la resección de la cabeza del radio o una placa AO acodada
a 90º a compresión.
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Artrodesis del carpo
Las
indicaciones
de
la
artrodesis
radiocarpiana
son
la
artrosis
postraumática, la pérdida segmentaria de hueso por traumatismo o
infección, parálisis de la mano y hemiplejía espástica. La fisis abierta distal
del radio es una contraindicación ya que puede persistir hasta los 17 años.
La posición de artrodesis debe permitir la mejor posibilidad de garra de la
mano. Se recomienda la fusión en ligera inclinación cubital para aprovechar
mejor la musculatura en la garra y logra una buena estabilización mediante
agujas endomedulares.
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La artrodesis entre radio y primera fila del carpo (radio-lunar, radio-escafolunar, con o sin resección del piramidal) en secuelas traumáticas ofrece una
mejoría del dolor en un 77% a costa de una movilidad reducida a 33º de
extensión, 26º de flexión 20º de inclinación radial y 14º de inclinación
cubital con una pronosupinación de 15º.
Artrodesis de la mano
La artrodesis
en la mano tiene el problema del pequeño tamaño de los
hueso y de la pequeña extensión de las superficies articulares.
La artrodesis del pulgar o de los dedos trifalángicos está indicada cuando las
articulaciones
están
gravemente
alteradas
por
artritis,
artrosis
postraumáticas o existe parálisis de los músculos motores.
La posición de inmovilización de la MCF es de 20º-30º de flexión. Para la
interfalángica (IF) proximal variará de 25º para el índice a 40º para el
quinto dedo. En la IF distal se fusiona a 15º-20º de flexión.
La técnica habitual ha sido la de regularizar la superficie articular retirando
todo el cartílago y fijarlas con agujas de Kirschner.
Artrodesis del pulgar
La función biomecánica el pulgar es la pinza en oposición con los demás
dedos. Para lograr esta pinza se requiere movilidad y estabilidad. Si por
algún motivo (traumatismo, infección) se pierde la estabilidad se puede
paliar la situación perdiendo la movilidad a favor de la estabilidad tanto en
la metacarpofalángica (MCF) como en la interfalángica (IF).
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La artrodesis está indicada en la rizartrosis y en las secuelas de lesiones
traumáticas.
La artrodesis de la MCF y de la IF en buena posición no ocasiona un gran
déficit y siempre es preferible a la artrodesis de la carpometacarpiana (CMP)
que, por ser proximal, tiene casi la función de una articulación en bola. La
afectación de esta articulación de forma aislada tanto admite la artrodesis
como la artroplastia, siendo preferible esta última.
La posición de fusión es de 25º de flexión en la MCF, de 20º en la IF y una
abducción de 40º en la trapeciometacarpiana.
La musculatura sigue siendo potente aunque no efectiva ya que se trata de
la musculatura extrínseca que viene del antebrazo o la intrínseca de la
eminencia tenar.
Artrodesis en los dedos trifalángicos
Para los dedos trifalángicos tanto a nivel de la MCF como de las IF es
preciso un tipo de artrodesis que permita mantener una posición muy
estricta de inmovilización, que abulte poco y que no impida la movilidad del
resto de los dedos.
El cualquier caso una aguja de Kirschner permite alinear y realizar
compresión al mismo tiempo y sería un sistema recomendable.
También se puede realizar con pequeños fijadores externos, siendo efectiva
en casi todas las indicaciones. La fusión se logra en un 96% de los casos.
El tornillo tipo Herbert a compresión en la artrodesis de la IF proximal
permite la consolidación en el 98% de los casos en seis semanas con la
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misma estabilidad que puede proporcional el cerclaje valorando la flexoextensión.
Hay que pensar que la IF distal es una articulación que funciona muy bien
fija con una pequeña flexión y una buena artrodesis no es difícil lograrla con
casi todos los sistemas, pero es imprescindible que sea totalmente estable
para poder realizar la pinza fina.
COLUMNA
La
indicación
artrodesis
es
inestabilidad
por
para
la
dolor,
la
(traumática
o
el
liberación
estructuras
de
nerviosas),
las
la
corrección de desviaciones en
el plano frontal o lateral, las
alteraciones congénitas y el
tratamiento de tumores.
La artrodesis puede realizarse en las estructuras posteriores, anterior, o en
ambas.
Artrodesis de la columna tóracolumbar
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Los tornillos pediculares unidos a
barras de compresión-distracción,
de diferentes modelos, son los
que actualmente ofrecen mejor
estabilidad en los tres planos
siendo,
ocasionalmente,
excesivamente rígidos. Permite la
reducción
de
fractura,
la
corrección de curvas o la colocación de grandes injertos en caso de
corporectomias.
A medida que aumenta la rigidez de las instrumentaciones aumentan las
pseudartrosis, especialmente la estabilización con tornillo pedicular. Eso se
debe a que con la estabilidad se pierde elasticidad y para una buena
consolidación se necesita un movimiento mínimo.
EXTREMIDAD INFERIOR
Artrodesis de la cadera
Está
muy
indicada
en
el
tratamiento de las alteraciones
congénitas,
infecciones
crónicas (tuberculosis) y en las
secuelas
de
agudas.
indicada
las
Puede
en
infecciones
estar
enfermedades
monoarticulares particularmente en pacientes jóvenes, de baja estatura y
con actividades que le obliguen a permanecer mucho tiempo en pie, con
buena movilidad en la columna lumbar y buena alineación de la rodilla del
mismo lado.
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La posición de fijación de la cadera se realiza en 20º-45º de flexión, entre
10º de addución a 10º de abducción y con rotación externa entre 0º y 20º
de rotación externa.
Para lograr la posición correcta durante la cirugía se recomienda operarlas
en decúbito lateral bajo control anteroposterior con amplificador de
imágenes y una almohada hinchable bajo la pierna con el objetivo de
controlar la posición.
Las técnicas extraticulares fijando la diáfisis al isquion (isquiofemoral) o el
trocánter al ilíaco (iliotrocantérica) mediante injerto de tibia son una
alternativa.
Se han utilizado fijación con tres tornillos desde le trocánter, con un éxito
del 75%, o clavo placa. Una buena estabilización se obtiene actualmente
mediante la osteosíntesis con placa cobra AO.
El paciente con artrodesis de cadera se queja de lumbalgia y dolor en la
rodilla debido a la alteración de la marcha.
La artrodesis de cadera es una opción en individuos jóvenes con grave
afectación articular por infección o traumatismos en vista a reconvertir,
pasados los años, la artrodesis en artroplastia.
Cuando la rodilla del mismo lado
o la columna lumbar presentan
signos de artrosis los resultados
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son peores con un aumento de artrosis en la cadera contra lateral
y un
60% de aumento de artrosis en la columna lumbar, 30% de ellos con
lumbalgia persistente y dolor en la rodilla del mismo lado en un 35% a
57%.
La artrodesis influye durante la marcha sobre la extremidad contralateral.
Durante la fase de apoyo, al no girar la cabeza del fémur en el cotilo el
avanzamiento de la pelvis hacia delante se reduce y se sobrecarga la
sacroilíaca y la sínfisis pubiana, impidiendo la traslación de la pelvis.
Además la rotación necesaria se traslada a la rodilla y a la subastragalina.
Artrodesis de la rodilla
Las
indicaciones
infecciosas
y
son
las
las
artritis
grandes
lesiones
articulares en fracturas.
La técnica ha sido siempre la misma,
abordar
la rodilla
y resecar toda la
superficie articular dejando los cóndilos
planos con respecto a la meseta tibial.
Funcionalmente se debe colocar en 0º15º de flexión, 5º-8º de valgo y 10º de
rotación externa.
La artrodesis mediante fijador externo unilateral debe ser regulada
frecuentemente ya que con la reabsorción ósea se pierde la compresión
Con clavo endomedular se logra una consolidación del 100%.
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Aunque se trata de una técnica relativamente sencilla y segura con
pacientes satisfechos existe dolor lumbar, dificultad de sentarse y alteración
de la marcha.
Artrodesis de tobillo
La
artrodesis
tibioastragalina
está indicada en las secuelas
postraumáticas,
infecciones,
artritis
reumatoide,
alteraciones neuromusculares.
La artrodesis de tobillo sigue
siendo el “gold standard” para
la reconstrucción de muchas
artrosis
severas
del
tobillo,
cuyo origen más habitual es el postraumático, frecuentemente por fracturas
de pilón tibial.
La posición optima de artrodesis es de 0º de flexión, 5º de valgo y entre 5º10º de rotación externa con un moderado desplazamiento posterior del
astrágalo.
La estabilidad de la fusión mediante tornillos obtiene una buena estabilidad
frontal y sagital con dos tornillos cruzados, interno y externo.
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Cuando
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añade el peroné atornillado a la tibia y al astrágalo aumenta la estabilidad a
la torsión.
La colocación de tornillos de esponjosa para la artrodesis debe realizarse en
un plano oblicuo y no sólo en el plano coronal ya que la resistencia es
mayor a la abducción-aducción y eversión-inversión.
Existe el riesgo de fracturas por sobrecarga por
encima
de
la
colocación
del
material
de
osteosíntesis.
Una artrodesis especial es la que se realiza
entre la tibia y la cabeza del astrágalo que se
utiliza en las graves fracturas del cuello del
astrágalo con luxación posterior del cuerpo, o
cuando se encuentra osteonecrótico. Se coloca
un injerto por deslizamiento desde la epífisis
distal anterior de la tibia hasta la cabeza del
astrágalo. La inmovilización mejora al utilizar un
clavo de calcáneo a tibia. En individuos jóvenes el resultado a largo plazo es
muy aceptable.
Todas estas artrodesis se compensan cuando existe una articulación
subastragalina y mediotarsiana en buenas condiciones, especialmente
cuando la longitud del paso es corta.
En el plano frontal hay poca posibilidad de compensación. El valgo
fisiológico es de 2º-5º y se tolera hasta 10º, pero ningún grado de varo se
compensa bien ya que sobrecarga la articulación mediotarsiana.
En el plano sagital la falta de flexión dorsal se suple con el recurvatum de
rodilla. De hecho en parálisis simultánea de rodilla y tobillo se acepta la
artrodesis en equino para estabilizar la rodilla en recurvatum de forma
indirecta.
La falta de flexión plantar se compensa con hipermovilidad de la
mediotarsiana, llegando a conseguir hasta 3 cm de desplazamiento a nivel
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de las cabezas de los metatarsianos, que en pacientes jóvenes representa
de 35º a 40º de flexo-extensión.
Artrodesis subastragalina
Está indicada para
corregir el valgo
del talón cuando
la
articulación
mediotarsiana
está
gravemente
afectada, pero la indicación actual es la secuela de la fractura de calcáneo
con hundimiento vertical de la subastragalina
posterior.
La estabilidad se logra con agujas de Kirschner
o
mediante
astrágalo
atornillado
al
calcáneo
que
puede
(del
ser
de
a
la
cuello
tuberosidad) o a través de la planta de calcáneo
a astrágalo, en cualquier caso dos tornillos
paralelos ofrecen mejor estabilidad. El tornillo
astragalocalcáneo
compresión
ya
es
preferible
que
sea
a
que
confieren
una
mayor
estabilidad.
Artrodesis tibiocalcánea
En
huesos
muy
tibioastragalina
osteoporóticos,
y
de
la
en
la
asociación
subastragalina,
o
de
con
lesión
de
la
deformidades
neuromusculares, estaría indicada la artrodesis de la tibia a calcáneo.
Este tipo de artrodesis se beneficia del clavo encerrojado de tibia a calcáneo
tanto por la simplicidad como por la estabilidad.
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Artrodesis de alineación
Esta artrodesis realizada en tarso anterior,
o anterior y posterior, tiene
como objetivo fijar articulaciones efectuando al mismo tiempo una resección
para corregir desviaciones y mejorar la funcionalidad de los músculos.
Hay dos grandes tipos, la artrodesis de subastragalina, de Chopart
y la
mediotarsiana.
La técnica y sus modificaciones surgen a la demanda de corregir las
deformidades del pie con poliomielitis. Es un tratamiento paliativo de la
parálisis del ciático-poplíteo externo y con menos éxito para las secuelas
des pies equinovaros no tratados en la primera edad.
Estabilizado con grapas la fijación de la articulación calcáneocuboidea puede
beneficiarse de la colocación de un tornillo perpendicular a la interlínea
articular, ya que proporciona mayor estabilidad.
Provoca una alta incidencia de artrosis del tobillo y del Lisfranch, necrosis
avascular del astrágalo y deformidad residual. Los pies equinovaros rígidos
son los que ocasionaban los peores resultados
Aunque el 93% de ellos estaba satisfecho con el tratamiento, el 74% de los
pacientes tenían dificultad para caminar por terreno irregular con una
pérdida de 12º de flexión plantar sin dificultad para la flexión dorsal y un
65% presentaba artrosis severa en articulaciones próximas (tibioastragalina
y escafocuneiforme).
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