Protocolo: Ficha de caso vacunado

Centro Nacioal de Epidemiología
Ficha de investigación de FALLOS VACUNALES (confirmados y probables) de la
vacuna conjugada contra la meningitis serogrupo C.
Datos sociodemográficos y epidemiológicos del caso
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CCAA:
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NID:
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Provincia:
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Nombre:
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Fecha de nacimiento:
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Sexo (Masculino: H; Femenino: M) :
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Edad (si es < 1 año, especificar meses o días):
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Semana epidemiológica de inicio de síntomas:
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Fecha de inicio de síntomas:
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Forma clínica:
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Tipo de confirmación por laboratorio:
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Defunción (Sí, No):
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Nacido en España?:
Municipio:
Sí
No
NS/NC
Especificar fecha de entrada en España:
Datos vacunales
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Vacuna conjugada (Sí, No):
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Nº de dosis:
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NOMBRE de la vacuna y LOTE para cada dosis:
¾
1ª dosis:
¾
2ª dosis:
¾
3ª dosis:
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Fecha última dosis:
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Reacciones adversas postvacunales:
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¿Se conocen posibles fallos en la cadena de frio en el centro de vacunación durante algún
momento de la pauta vacunal?
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Vacuna polisacárida (Sí, No):
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Estado vacunal desconocido:
Fecha:
1
Centro Nacioal de Epidemiología
Nivel educativo de los padres: marcar con X en el cuadro correspondiente
Nivel de educación
Ningún estudio
Terminados antes de los 14-15 años
Terminados entre los 16-19 años
Posteriores universitarios y no universitarios
Padre
Madre
Presencia de posibles factores de fallo vacunal
1) Prematuridad (<38 Semanas Gestacionales). Sólo para niños vacunados menores de 7
meses.
Sí
Especificar semana.................
No
2) Bajo peso al nacer (<2500g). Sólo para niños vacunados menores de 7 meses.
Sí
Especificar peso.................
No
3) Presencia de enfermedades y/o tratamientos relevantes: marcar con X en el cuadro
correspondiente. Si se contesta SI, por favor especificar tipo de enfermedad.
Enfermedades
Inmunológicos
ENFERMEDAD
NO
SI
Especificar
Déficit complemento
Otros
Agudas (entre 1 mes antes y uno
después de la vacuna)
Infecciones respiratorias
Otras infecciones
Fiebre de origen desconocido
Otras enfermedades
Tratamiento farmacológicos
relevantes
Inmunosupresores, antitumorales,
corticoides, etc.
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