Generalitat de Catalunya Departament de Governació i Administracions Públiques Direcció General d’Acció Cívica Nº de expediente Solicitud de participación en el Programa “Bodas de Oro”(esta solicitud se puede presentar a partir del día en que se cumplan cincuenta años de la fecha de matrimonio o de inicio de la convivencia) Datos de identificación de la persona solicitante Nº de la tarjeta sanitaria Nombre Género Hombre Primer apellido Segundo apellido Fecha de nacimiento NIF Mujer Datos de identificación del/de la cónyuge/pareja Nº de la tarjeta sanitaria Nombre Género Hombre Primer apellido Segundo apellido Fecha de nacimiento NIF Mujer Datos sobre la convivencia Fecha de matrimonio/inicio de la convivencia Dirección al efecto de notificación Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Escalera Nombre de la vía Planta y puerta Teléfono fijo Código postal Teléfono móvil Nº y bloque Municipio Comarca Teléfono de un/a familiar Dirección electrónica Declaración DECLARO que ni yo mi cónyuge/pareja hemos disfrutado de este Programa anteriormente, ni tenemos en trámite ninguna solicitud por este mismo motivo; me comprometo, en caso de alguna eventualidad que nos impida disfrutar del Programa, a comunicarlo a la Dirección General de Acción Cívica. Firma de la persona solicitante 1 Lugar y fecha 1 En aplicación del artículo del 5.2 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, los datos consignados en este formulario se incorporarán a un fichero titularidad del Departamento de Gobernación y Administraciones Públicas, creado con el fin de gestionar esta solicitud. Se podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita a la Dirección General de Acción Cívica, plaza de Pau Vila, 1, 08039 Barcelona. Documentación que hay que adjuntar a la solicitud 1. 2. 3. 4. Hoja de solicitud debidamente cumplimentada o resguardo de la presentación a través del portal CAT365. Fotocopia de los documentos de identidad de los dos miembros de la pareja. Certificado de matrimonio o fotocopia del libro de familia. En caso de haber cumplido cincuenta años de convivencia, es necesario acreditarlo mediante cualquier medio de prueba admitido en derecho. Certificado de empadronamiento y convivencia.