DISPOSITIUS D`AVANÇAMENT MANDIBULAR

DISPOSITIUS D’AVANÇAMENT
MANDIBULAR
Dra. Carmen Monasterio Ponsa
Unitat del Son
Servei de Pneumologia
Hospital Universitari de Bellvitge
Terminologia
„
„
„
„
„
Dispositius d’avançament mandibular
Ferules
Protesis
orals
intraorals
Terminologia
„
„
„
„
„
„
„
Oral
appliances
Intraoral
Dental
Mandibular
device
splint
prosthesis
DISPOSITIVOS ORALES
„
DISPOSITIVOS RETENEDORES DE LA LENGUA
„
PROTESIS DE AVANCE MANDIBULAR, FERULAS DE
AVANCE MANDIBULAR
LAS PAM SON UN
TRATAMIENTO NUEVO...
„
„
LA PRIMERA :
ROBIN, 1934
en un caso de hipoplasia mandibular
Se inicia en años 80, gran desarrollo a partir años 80
DISPOSITIVO RETENEDOR DE LA
LENGUA (SNOREX)
TIPOS DE PROTESIS: FIJAS
TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS
TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS
TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS
PROTESIS PROGRESIVAS: KLEARWAY
PROTESIS PROGRESIVAS:
ORTHOAPNEA
MECANISMO DE ACCIÓN
„
AVANZAMIENTO DE LA MANDIBULA
AVANZAMIENTO DE LA LENGUA:
„
„
„
AUMENTO DEL AREA DE LA VAS
CAMBIO DE LA FORMA DE LA VAS
AUMENTO DEL TONO MUSCULAR
MECANISMO DE ACCIÓN
Videoendoscopia
velofaringe
Sin PAM
Ferguson. AmJ RespirCrit Care Med
1997,155:1748
Con PAM
MECANISMO DE ACCIÓN
Ferguson. AmJ RespirCrit Care Med 1997,155:1748
INDICACIONES DE LOS DAM
RECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
„
RONCADORES SIMPLES
„
„
SAOS LEVE-MODERADO
„
„
„
„
QUE NO RESPONDEN O NO SON CANDIDATOS A MEDIDAS
GENERALES
QUE PREFIERAN DAM A CPAP
QUE NO RESPONDAN A CPAP O NO SEAN BUENOS
CANDIDATOS
EN LOS QUE FALLAN CPAP O MEDIDAS GENERALES
SAOS GRAVES
„
SIEMPRE PROBAR ANTES CPAP
Contraindicaciones
„
Insuficientes piezas dentarias (al menos 8 en cada arcada)
„
Insuficiente avance mandibular (al menos 5 mm)
„
Patologia ATM: no contraindica
„
Bruxismo: no contraindica
Contraindicaciones
Petit. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:274-8.
„
„
„
„
Patologia articulacion
temporomandibular
problemas periodontales que
induzcan movilidad dental
„
n: 100 SAOS consecutivos
„
34% contraindicaciones :
„
insuficientes piezas dentarias
distancia protusiva reducida
( < 6 mm)
„
32 insuficientes piezas
dentarias
(50% coexisten alteraciones
periodontales)
2 patologia ATM
Eficacia
AUTOR
SCHMITDNOWARA
CLARK
AÑO
1991
PAM
SNORE-GUARD
N
20
% EXITO
65% IAH<10
1993
HERBST
15
73% IAH<10
EVELOFF
1994
HERBST
19
55% IAH<10
O’SULLIVAN
1995
Fija
26
53% IAH<20
MENN
1996
Fija
23
55% IAH<20
CLARK
1996
HERBST *
21
33% IAH<15
FERGUSON
1996
SNORE-GUARD *
25
48% IAH<10
FERGUSON
1997
SILENCER *
20
55% IAH<10
MARKLUND
1998
Fija
44
63% IAH <10
MARKLUND
1998
Fija
26
PANCER
1999
progresiva
75
83% DS/14%
IAH<10
51% IAH <10
* Cruzados con CPAP
Autor
año
DAM
n
% eficacia
Lowe
2000
Klearway
38
71% < 15
Monasterio
2000
Fija
21
43% < 10
Henke
2000
EMA
28
32% < 15
Cruzados DAM /CPAP
Engleman
2002
2 fijas
48
47% < 10
Randerath
2002
ISAD
20
30% < 10
Barnes
2004
2 progesivas
85
49% < 10
Herbst/monobloc
24
88% < 10
Cruzados DAM /DAM
Block
2000
Cruzados DAM /Placebo
Mehta
2001
Progresiva
24
37% < 5
Gotsopoulos
2002
Progresiva
73
36% < 5
72
63% < 10
Randomizados DAM /UPPP
Walker-Engström
2002
Fija
DISPOSITIVOS DE AVANCE
MADIBULAR
„
¿ SON EFICACES ?
8 estudios IAH < 5: media 42%
„ 13 estudios IAH < 10: media 52%
„ 10 estudios reduccion IAH 50%: 65%
„
Estudios DAM/placebo
„
„
„
„
6 estudios randomizados
IAH y otros parametros objetivos PSG mejoran
con DAM
Mejora Somnolencia subjetiva y objetiva
Mejora cifras de HTA en un estudio
Estudios DAM/CPAP
„
„
„
„
10 estudios randomizados
IAH mejora siempre mas con CPAP
Somnolencia mejora igual
Son estudios a 3-6 meses maximo: faltan datos
a largo plazo
Estudios DAM/DAM
„
„
„
„
10 estudios randomizados
Hay diferencias en eficacia y efectos
secundarios
A igualdad de avance y grado de apertura
vertical no hay diferencias en eficacia
Puede haber diferencias en confort y efectos
secundarios y preferencia de los pacientes
Estudios DAM/UPPP
Walker-Engström. Chest 2002;121:739-46
„
„
„
Randomizado, DAM/UPPP, 4
años
n: 72, IAH 5-25
Eficacia
DAM
completa: IAH < 5:
63% DAM / 33% UPPP
„ parcial: IAH < 50%:
81% / 53% UPPP
„
„
Cumplimiento 62% a los 4
años
UPPP
Maklund. Chest 1998;113:707-13.
Henke. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:420-5
Randerath. Chest 2002;122:569-75.
„
„
„
„
„
Randomizado, cruzado con
CPAP, 6 semanas
n: 20, IAH 5-30
Eficacia global superior con
CPAP.
Eficacia PAM: 30% IAH <10.
PAM: uso mas facil, mayor
cumplimiento subjetivo
Monasterio. Arch Bronconeumol 2000;36:371-6
„
N: 21
„
EDAD: 51 + 7 años
„
IMC: 30 + 4 kg / m2
„
„
IMC 2: 30 + 4 kg / m2
IAH: 52 + 14
„
T90%: 4 + 6
„
SaO2 min: 80 + 6
„
E. EPWORTH: 10 + 4
„
P. CLINICA: 4 + 1
„
Eficacia: 43 %
90
80
70
60
50
IAH
40
30
20
10
0
BASAL
PAM
Somoza et al.
Sleep Medicine 2006; 7(s2): 91-92.
MAD RESPONSE (N=33)
Partial
18%
MAD RESPONSE IF AHI<30/h (N=16)
Complete
27%
Partial
6%
Uncomplete
34%
Uncomplete
25%
Complete
44%
Worsen
21%
worsen
25%
80
70
60
IAH
50
40
30
20
10
0
BASAL
DAM
Esteller et al.
Acta Otorrinolaringol Esp 2010;61(4):293-300
„
N: 40 , 75% SAOS (IAH < 40), 25% roncadores
„
IAH m: 15 (11)
„
Seguimiento a 6 meses, 4 perdidas, 2 intolerancia: 34 pac
„
Resultado positivo global: mejoria subjetiva + objetiva (PSG: IAH <
10):
23 (69%)
„
Complicaciones leves, frecuentes : 58%
„
Cumplimiento subjetivo: 6,5 noches/semana, 7,4 h/noche
¿Qué variables predicen la eficacia?
Menor edad
„ Menor IAH
„ Menor perimetro cuello
„ Menor IMC
„ SAOS posicional
„ Anatomia concreta ?
„
¿Qué variables predicen la eficacia?
„
Menos eficacia en graves
„
„
Leve-moderados: 57%-81%
Graves: 14-61%
Mayor grado de protusion
„ SAOS posicional?
„ BMI?
„
predictores
predictores
• Basal: No diferencias en los
volumenes entre
respondedores/no respondedores
•Con DAM: los respondedores:
•volumen total mayor
•Aumento dimension lateral
mas marcado en velofarige
predictores
„
„
„
„
„
„
N: 35
IAH m de 36 a 12
P CPAP por PSG
AUC ROC: 0.76
Mejor punto corte: P CPAP > 10.5
VPN: 0.93
Si P CPAP > 10.5 baja probabilidad
eficacia DAM
predictores
„
Estimulacion frenica
„
Medicion limitacion de flujo
(neumotacografo) y nivel
obstruccion orofaringe/velofaringe
(cateter presion)
„
Eficacia DAM se asocia con
colapso a nivel orofaringe y no
velofaringe
Cumplimiento y adherencia
„
Solo un estudio mide cumplimiento objetivo
„
Cumplimiento subjetivo poco registrado:
> 75% noches / > 75% horas noche : 96% / 80%
pacientes en 1 estudio.
„
Adherencia (continuación del tto):
„
75 % pacientes al año (estudio de 630 pac.)
„
48% pacientes a los 2 años
Lowe. Sleep 2000;23(4):172-8.
„
Eficacia IAH < 15:
„
„
„
„
todos (n 38) 75%
si IAH < 30: 80%
si IAH > 30: 61%
Cumplimiento (sensor
termico): 6,8 h/noche
„
„
„
„
N: 630, leves o graves que
no toleran CPAP
IAH medio: 16
seguimiento a un año: 24%
abandonos
predictores éxito:
„
„
„
mujer
en mujeres: saos leve
en hombres: saos leve, saos
posicional, grado avance
Efectos secundarios
Frecuentes pero menores:
„
salivación excesiva
„
dolorimiento dental, encias
„
sequedad mucosa
„
dolor a la masticació
„
dolor articulación TM
Muy raro: lesion articulación TM
Efectos secundarios a largo plazo
Fritsch. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:813-8.
„
„
„
„
n 22
control 12-30 meses
efectos leves no obligan a suspender tratamiento
reduccion resalte,sobremordida (< 1mm)
Efectos secundarios a largo plazo
cambios oclusivos
Efectos secundarios a largo plazo
40 p
5 abandonos
35 completan avance y PSG (T1)
18 (51%) continuan (T2)
17 STOP
3 STOP
-11 no eficaz
-3 efectos secundarios
- 3 otros (perdidas
peso, cancer)
-1 rotura
-1disconfort
-1 perdida peso
15 (43%) continuan (T3, 5 años)
Cambios oclusivos
Visitas extras y reparaciones
Efectos secundarios a largo plazo
Coste (?)
„
DAM: 75-700 €
Duracion: 2-5 años
Pueden romperse y necesitar reparacion
Visitas dentistas 150 – 1.800 €
Similar a CPAP ?
Coste / efectivo ?
„
No finaciado por CatSalut
„
„
„
„
„
DIAGNOSTICO
RECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
„
SIEMPRE POLISOMNOGRAFIA
„
„
PARA ORIENTAR LA INDICACION SEGÚN LA GRAVEDAD
PARA EL SEGUIMIENTO
ADAPTACION
RECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
„
DENTISTAS ESPECIALIZADOS EN
„
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
„
OCLUSION DENTAL
„
ESTRUCTURAS ORALES ASOCIADAS
„
FORMADOS EN PATOLOGIA DEL SUEÑO/SAOS
SEGUIMIENTO
RECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
„
RONCADORES SIMPLES
„
„
NO NECESIDAD POLISOMNOGRAFIA
SAOS
„
POLISOMNOGRAFIA O POLIGRAFIA RESPIRATORIA CON
PAM
„
„
PUEDEN EMPEORAR EL SAOS !!
CONTROL POR CLINICO Y DENTISTA
„
CADA 6 MESES PRIMER AÑO, CADA AÑO
Ajuste/optimización del tratamiento:
avance definitivo
„
No puede iniciarse con el avance máximo
„
Puede tardarse unos 6 meses en conseguir avance
definitivo
„
No hay evidencia de cual es el mejor protocolo
„
Estudios sugieren que avance durante PSG puede
mejorar los resultados
Conclusiones
„
La evidencia cientifica en cuanto a la mejoria objetiva y sintomática
del SAOS que consiguen los DAM es creciente
„
Se pueden considerar una indicacion de primera eleccion en SAOS
leve-moderado, no en SAOS grave
„
No estan claros los factores predictores de eficacia. Las DAM
progresivas consiguen mejores resultados y el grado de avance
influye en la eficacia.
„
Hay efectos secundarios menores , pero que pueden contribuir al
abandono del tratamiento.
Conclusiones
„
Producen cambios oclusivos a largo plazo
„
Faltan estudios de eficacia, y tolerancia a largo plazo
„
Faltan estudios de coste/efectividad del tratamiento
„
El papel de los DAM en el manejo del SAOS es y será creciente.